L’ipertensione è una malattia altamente prevalente con una grave associata rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare (CV). La maggior parte dei pazienti con ipertensione richiede più di un agente antipertensivo per raggiungere e mantenere gli obiettivi di pressione sanguigna (BP) raccomandati dalle linee guida. Identificare la terapia di combinazione più appropriata per ciascun paziente in base ai fattori di rischio individuali e alle comorbidità è importante per la gestione del rischio. Sono sempre più disponibili combinazioni di pillole singole (SPC) contenenti due o più agenti antipertensivi con meccanismi d’azione complementari. Questi offrono potenziali vantaggi, tra cui la semplificazione dei regimi di trattamento, una somministrazione più conveniente dei farmaci e costi sanitari ridotti. L’evidenza delle meta-analisi ha dimostrato che l’uso di SPC antipertensivi rispetto alle corrispondenti combinazioni di farmaci liberi è associato a tassi significativamente maggiori di aderenza al trattamento ai farmaci e potenziali vantaggi in termini di miglioramenti della PA ed effetti avversi. Un ampio studio di database retrospettivo su un bloccante del recettore dell’angiotensina II (ARB) più un bloccante dei canali del calcio (CCB) in SPC a due farmaci ha anche mostrato livelli più elevati di aderenza rispetto ai corrispondenti regimi ARB / CCB a pillola libera. L’aderenza al trattamento è una questione importante per una malattia cronica come l’ipertensione, con miglioramenti nell’aderenza che dovrebbero portare a migliori risultati clinici a lungo termine, inclusa una riduzione del CV e della morbilità / mortalità renale. Questa revisione prenderà in considerazione la scelta degli agenti per la terapia di combinazione utilizzando SPC a due farmaci e il razionale per l’utilizzo di particolari combinazioni in pazienti con ipertensione e insufficienza renale.

Perché dovrebbe essere presa in considerazione la terapia di combinazione precoce?

Le linee guida mondiali raccomandano la terapia di combinazione come opzione di trattamento di prima linea per l’ipertensione che probabilmente non può essere controllata in monoterapia (ad es. 20/10 mmHg al di sopra della pressione arteriosa target) a causa delle prove che dimostrano che solo una minoranza di pazienti raggiungerà e manterrà gli obiettivi della PA in monoterapia. La recente rivalutazione delle linee guida europee ha anche raccomandato l’uso preferenziale degli SPC per migliorare l’aderenza.

Ci sono una serie di ragioni convincenti per cui la terapia di combinazione precoce dovrebbe essere utilizzata nei pazienti con ipertensione (Tabella 1), inclusa la mancanza di efficacia con la monoterapia, un maggiore controllo della pressione arteriosa e l’attenuazione degli effetti collaterali associati al trattamento monoterapico. Inoltre, i pazienti ipertesi con comorbidità, come la malattia renale, potrebbero trarre beneficio dagli effetti aggiuntivi di più agenti antipertensivi, oltre a quelli correlati all’abbassamento della PA.

Quali sono le classi di farmaci preferite per i regimi di combinazione?

È disponibile una gamma di SPC principalmente a due farmaci antipertensivi. Le classi di farmaci preferite per i regimi di combinazione prendono di mira il sistema renina-angiotensina (RAS), come gli ARB e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), i CCB e i diuretici, con selezione dipendente dai fattori individuali del paziente, inclusi fattori di rischio CV aggiuntivi e comorbidità. Ad esempio, nei pazienti con diabete e pressione arteriosa normale elevata o ipertensione conclamata, che insieme conferiscono un maggior rischio di danno renale, è preferibile la terapia di combinazione con un bloccante RAS perché questi agenti offrono un effetto protettivo superiore contro l’inizio e la progressione della nefropatia. Nei pazienti con malattia renale, la terapia antipertensiva dovrebbe mirare a mirare a una serie di marker di rischio renale (e CV), come creatinina sierica, albumina urinaria: rapporto creatinina, microalbuminuria e proteinuria, solitamente mediante blocco RAS, al fine di ridurre e rallentando la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e gli eventi CV. La microalbuminuria in particolare è un marker del rischio cardiovascolare globale ed è molto comune nei pazienti con ipertensione. Diverse dichiarazioni di posizione raccomandano anche una terapia combinata che includa i bloccanti RAS. L’American Society of Hypertension ha indicato una preferenza per i bloccanti RAS in combinazione con un diuretico o un CCB, con SPC piuttosto che agenti separati preferiti quando la convenienza supera tutte le altre considerazioni. Inoltre, la International Society on Hypertension in Blacks (IHSB) raccomanda una combinazione di diuretico-bloccante RAS o CCB in pazienti con BP > 15/10 mmHg al di sopra dell’obiettivo target.La guida IHSB si estende alla raccomandazione della combinazione con CCB rispetto ai diuretici ove appropriato (in assenza di edema e / o stati di sovraccarico di volume) a causa della superiorità per esiti clinici difficili.

A causa del CV e degli effetti protettivi renali della RAS inibitori, il doppio blocco RAS è attualmente in fase di studio, ovvero ACE inibitori, combinazioni di ARB e combinazioni di inibitori diretti della renina (DRI). Tuttavia gli studi sul doppio blocco RAS in pazienti ad alto rischio hanno fornito risultati contrastanti e le prove attuali, pertanto, non supportano questo approccio terapeutico.

Gli SPC contenenti un ARB possono essere preferiti a quelli contenenti ACE inibitori. Gli ARB hanno una tollerabilità superiore rispetto agli ACE-inibitori, che inibiscono la degradazione della bradichinina, portando a effetti avversi, come tosse secca e angioedema. Diversi studi hanno dimostrato che il trattamento con ARB è associato a tassi significativamente più bassi di tosse e angioedema rispetto agli ACE inibitori. Inoltre, gli ARB (in particolare telmisartan) sono ben tollerati nei pazienti che sono intolleranti agli ACE inibitori. A causa della loro tollerabilità superiore, gli ARB possono essere associati a un tasso di aderenza più elevato rispetto agli ACE inibitori. In un’ampia coorte di pazienti in Italia, il tasso di interruzione del trattamento iniziale con un singolo farmaco antipertensivo era inferiore per gli ARB rispetto agli ACE inibitori (hazard ratio, 0,92; intervallo di confidenza al 95%, 0,90-0,94).

Oltre ad aumentare gli effetti di riduzione della pressione arteriosa dei tiazidici e dei CCB, l’aggiunta di un inibitore della RAS può aiutare ad attenuare gli effetti collaterali metabolici sfavorevoli della monoterapia con tiazidi e dell’edema periferico indotto dal CCB. L’edema periferico indotto da CCB, che è più probabile che si verifichi con i calcio-antagonisti diidropiridinici, è causato da un aumento della pressione e del flusso capillare che portano a una maggiore permeabilità e iperfiltrazione del fluido, sembra essere abrogato dalla dilatazione post-capillare e dalla normalizzazione della pressione idrostatica indotta dalla RAS bloccanti. Sebbene l’attenuazione dell’edema indotto da CCB possa non essere così grande come quella osservata con gli ACE inibitori, gli ARB possono comunque essere la scelta preferita di inibitori RAS a causa della loro tollerabilità superiore.

Oltre a fornire una tollerabilità superiore rispetto agli ACE inibitori , studi clinici hanno anche dimostrato che gli ARB, in particolare il telmisartan, forniscono una riduzione della pressione arteriosa superiore agli ACE-inibitori al mattino presto e nei periodi di 24 ore, mattina, giorno e notte.

L’iperlipidemia è un’altra condizione prevalente nei pazienti ipertesi. I dati clinici indicano che gli ARB non hanno alcun effetto sul metabolismo dei lipidi e sono quindi sicuri da usare nei pazienti con iperlipidemia, supportando la loro selezione nella terapia combinata per un’ampia popolazione di pazienti. In relazione alla sicurezza, un’analisi ha suggerito che gli ARB possono essere associati a un modesto rischio di cancro ai polmoni; tuttavia, analisi più complete dei dati attuali hanno confutato questa affermazione.

Infine, vi è una grande quantità di dati che supportano l’uso degli ARB nei pazienti diabetici, aggiungendo alla motivazione per la selezione di questa classe di farmaci per il trattamento combinato in pazienti diabetici con insufficienza renale. Gli ARB e gli ACE inibitori sono considerati equivalenti nei pazienti con diabete mellito di tipo II (T2DM) con microalbuminuria. Tuttavia, nei pazienti con T2DM con proteinuria e / o insufficienza renale, gli ARB sono raccomandati perché studi randomizzati controllati hanno dimostrato che gli ARB ritardano la progressione della nefropatia in questi pazienti. Inoltre, i dati clinici suggeriscono che gli ARB possono ritardare lo sviluppo del diabete nei pazienti a rischio e quindi prevenire eventi CV nei pazienti ad alto rischio.

L’altro bloccante RAS da prendere in considerazione è aliskiren, un inibitore diretto della renina. Sono disponibili anche RCP comprendenti aliskiren con un CCB o un diuretico. I dati suggeriscono che i DRI e gli inibitori RAS convenzionali esercitano livelli simili di controllo della PA. Tuttavia, a differenza degli ACE inibitori e degli ARB, attualmente sono disponibili dati molto limitati sull’effetto di aliskiren sulla CV e sugli esiti renali. Lo studio ALiskiren Trial in Type 2 Diabete Using carDio-renal Endpoints (ALTITUDE) mirava a valutare l’efficacia di alikiren nel ridurre CVr ed eventi renali in pazienti con T2DM, ma è stato interrotto precocemente a causa della mancanza di efficacia e dell’aumento degli effetti collaterali, come come ictus non fatale, complicanze renali, iperkaliemia e ipotensione. Si spera che gli studi in corso forniscano questi dati tanto necessari. Poiché attualmente ci sono poche prove a supporto dell’uso di DRI in questa popolazione di pazienti, non lo prenderemo in considerazione ulteriormente in questa revisione.

Quali sono i partner preferiti per le combinazioni basate su ARB e perché telmisartan potrebbe essere il preferito Scelta ARB?

La maggior parte degli SPC basati su ARB attualmente disponibili in Europa combina un ARB con il diuretico tiazidico, idroclorotiazide (HCTZ) o con il CCB, amlodipina (Tabella 2).Numerosi studi clinici hanno dimostrato la superiore efficacia antipertensiva delle combinazioni ARB / HCTZ e delle combinazioni ARB / CCB rispetto alla monoterapia.

Attualmente, ci sono otto ARB commercializzati per l’ipertensione: azilsartan, candesartan , eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan e valsartan. A causa delle loro differenze molecolari, questi agenti mostrano una notevole variazione nelle loro proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche, che possono influenzare l’efficacia clinica. Queste differenze riguardano lipofilia, volume di distribuzione, biodisponibilità, biotrasformazione, emivita plasmatica, affinità recettoriale e tempo di residenza, nonché eliminazione. Gli effetti antiipertensivi di lunga durata di telmisartan rispetto ad altri ARB sono probabilmente dovuti al fatto che questo agente ha l’emivita di eliminazione plasmatica più lunga di circa 24 ore (Tabella 3), nonché la più alta affinità per il recettore AT1. Essendo il più lipofilo degli ARB, il telmisartan ha anche il volume di distribuzione più elevato, il che facilita la penetrazione nei tessuti / organi (Tabella 3). Inoltre, come agonista parziale del recettore gamma attivato dal proliferatore del perossisoma, il telmisartan può offrire vantaggi nei pazienti con insulino-resistenza e intolleranza al glucosio, nonché ipertensione. Queste caratteristiche uniche di telmisartan si manifestano in una serie di vantaggi clinici, come il controllo della PA a lungo termine e la protezione CV – di conseguenza il telmisartan è stato identificato come un trattamento gold-standard ed è stato raccomandato come opzione di trattamento ARB preferita. Inoltre, il telmisartan è stato riconosciuto come un’importante opzione terapeutica per i pazienti con diabete di tipo 2 nell’ottimizzazione della CV e nella prevenzione renale. Queste conferme nominano telmisartan come la scelta ARB preferita nella terapia di combinazione.

Diversi studi hanno dimostrato la superiorità di telmisartan rispetto ad altri ARB per quanto riguarda l’efficacia nell’abbassamento della pressione arteriosa nelle 24 ore, in particolare nelle prime ore del mattino. Quando è stato utilizzato un indice di levigatezza per valutare l’efficacia antipertensiva nelle 24 ore di diversi agenti, il telmisartan 80 mg ha mostrato un indice di levigatezza significativamente più alto rispetto agli ARB losartan e valsartan e all’ACE inibitore, ramipril, ed era paragonabile all’amlodipina. Il telmisartan riduce efficacemente la pressione arteriosa se usato da solo o in combinazione con idroclorotiazide o amlodipina. Telmisartan / Idroclorotiazide ha dimostrato una superiorità rispetto a losartan / Idroclorotiazide in pazienti con ipertensione essenziale in termini di pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore, incluso un effetto di riduzione della pressione arteriosa durante le ultime 6 ore dell’intervallo di somministrazione. Nello studio di Micardis® su diabetici di tipo II obesi / sovrappeso con ipertensione (SMOOTH®), telmisartan / HCTZ ha dimostrato riduzioni significativamente maggiori della PA media ambulatoriale nell’intero intervallo di dosaggio di 24 ore e durante le ultime 6 ore rispetto a valsartan / HCTZ. In due ampi studi controllati con placebo, telmisartan / idroclorotiazide ha anche dimostrato una superiorità antipertensiva rispetto a valsartan / idroclorotiazide in pazienti con ipertensione di stadio 1 e 2.

Nei pazienti con insufficienza renale, ci sono dati limitati sull’efficacia di telmisartan / idroclorotiazide rispetto a placebo, telmisartan in monoterapia o altre combinazioni a base di ARB. Lo studio Diabetics Exposed to Telmisartan And enalaprIL (DETAIL®), in cui più dell’80% dei pazienti arruolati presentava microalbuminuria, ha confermato l’efficacia di telmisartan in combinazione con un diuretico. Il passaggio di pazienti con ipertensione scarsamente controllata e malattia renale cronica da lieve a moderata da ARB ad alte dosi a telmisartan 40 mg / idroclorotiazide 12,5 mg ha fornito ulteriori riduzioni della pressione arteriosa e ridotta escrezione urinaria di proteine, suggerendo che la combinazione è efficace in questa popolazione di pazienti. Telmisartan / HCTZ ha anche dimostrato un’eccellente tollerabilità. Un’analisi retrospettiva sulla sicurezza di 50 studi che hanno valutato il telmisartan in monoterapia o in combinazione con HCTZ ha confermato che l’aggiunta di HCTZ non ha avuto un impatto negativo sull’eccellente profilo di tollerabilità del telmisartan, che è paragonabile al placebo. Sono stati riportati profili di tollerabilità simili per altre combinazioni ARB / HCTZ.

Gli studi hanno anche confermato i vantaggi terapeutici della terapia combinata con telmisartan e amlodipina rispetto alle monoterapie sul raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi di pressione arteriosa nei pazienti ipertesi. L’analisi dei sottogruppi di uno studio condotto in pazienti con ipertensione da moderata a grave ha dimostrato che la combinazione telmisartan / amlodipina ha prodotto riduzioni della pressione arteriosa sistolica minima da seduti (SBP) / pressione diastolica fino a -25,7 / -19,5 mmHg in pazienti con insufficienza renale lieve compromissione (velocità di filtrazione glomerulare stimata ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) e -26,5 / -20,8 mmHg in pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (GFR stimato < 60 ml / min / 1,73 m2). L’obiettivo della PA di < 140/90 mmHg è stato raggiunto fino al 76,6% dei pazienti con insufficienza renale lieve e fino al 75,0% di quelli con insufficienza renale da moderata a grave. In uno studio separato, randomizzato, in doppio cieco di 8 settimane in pazienti con T2DM e ipertensione di stadio 1 o 2 (SBP > 150 mmHg), la combinazione telmisartan / amlodipina era superiore rispetto a quella iniziale terapia rispetto all’amlodipina 10 mg. L’obiettivo della pressione arteriosa di 140/90 mmHg è stato raggiunto dal 71,4% dei pazienti trattati con telmisartan / amlodipina SPC rispetto al 53,8% di quelli trattati con amlodipina 10 mg da sola. Per l’obiettivo più rigoroso della PA di ≤ 130/80 mmHg, queste percentuali erano del 36,4% e del 17,9% per i gruppi telmisartan / amlodipina e amlodipina 10 mg, rispettivamente.

Oltre ai risultati positivi sulla pressione arteriosa, il è stato dimostrato che l’aggiunta di telmisartan riduce l’incidenza dell’edema periferico indotto dall’amlodipina. Si ritiene che questo effetto sia mediato dalla riduzione dell’iperfiltrazione renale e della proteinuria indotte dal CCB – in un recente studio clinico, in cui è stata osservata una diminuzione del 70% del rapporto albumina-creatinina (UACR) nelle urine in quei pazienti trattati con un combinazione di telmisartan e amlodipina rispetto alla monoterapia con amlodipina (Figura 1).

Qual è la terapia di combinazione preferita per i pazienti con insufficienza renale?

RAS i bloccanti sono la scelta di trattamento raccomandata per i pazienti con insufficienza renale. Di fronte a pazienti ipertesi con evidenza di danno renale, il medico dovrebbe considerare l’uso di un SPC basato su ARB, per motivi di tollerabilità. Le scelte sono numerose ma spesso si traducono in una scelta tra ARB / CCB e ARB / HCTZ, ed è quindi prudente considerare l’evidenza di questi due tipi di combinazione in pazienti con insufficienza renale.

In uno studio randomizzato, in aperto che ha confrontato l’escrezione urinaria di albumina in 207 pazienti ipertesi durante il trattamento con l’ARB, olmesartan, in pettine L’azione con HCTZ o CCB, azelnidipina, ARB / HCTZ ha ridotto l’UACR significativamente di più. Ciò era chiaramente associato a maggiori riduzioni della SBP notturna, suggerendo che gli effetti renali differenziali erano dovuti a differenze nell’abbassamento della PA. Nello studio ACCOMPLISH (Evitare gli eventi cardiovascolari attraverso la terapia combinata in pazienti che vivono con ipertensione sistolica) che ha coinvolto 11.506 pazienti, il trattamento con l’ACE inibitore, benazepril, combinato con amlodipina è stato associato a una significativa riduzione del rischio di progressione della malattia renale, nonché malattia cardiovascolare eventi, rispetto a benazepril / idroclorotiazide in pazienti ipertesi ad alto rischio di eventi CV. Infatti, il 2,0% dei pazienti ha avuto una progressione della malattia renale cronica nel gruppo benazepril / amlodipina rispetto al 3,7% nel gruppo benazepril / HCTZ (HR, 0,52; IC 95%, 0,41-0,65; p < 0.0001). Circa il 18% dei pazienti arruolati nello studio ACCOMPLISH aveva un GFR stimato di < 60 ml / min / 1,73 m2, indicativo di malattia renale e il 6,1% era definito affetto da malattia renale in base a livelli di creatinina sierica o presenza di macroalbuminuria. È improbabile che le differenze negli effetti renoprotettivi delle due combinazioni siano dovute a differenze nel livello di controllo della PA perché il controllo ambulatoriale della PA nelle 24 ore era comparabile nei due bracci di trattamento. Gli effetti renoprotettivi significativamente maggiori forniti dal bloccante RAS combinato con amlodipina piuttosto che HCTZ sono più probabili a causa delle proprietà metaboliche o emodinamiche della combinazione specifica.

L’opinione che i diuretici tiazidici riducono la GFR e hanno una minore efficacia nel la compromissione renale può anche influire sull’efficacia e sull’esito renoprotettivo della terapia combinata. Di conseguenza, i diuretici dell’ansa piuttosto che i diuretici tiazidici sono specificamente raccomandati nei pazienti con ESRD / proteinuria perché aumentano più prontamente la diuresi a GFR inferiori.

Questi risultati suggeriscono che un bloccante RAS, combinato con un CCB piuttosto che con HCTZ, può essere la combinazione di scelta per i pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare, come quelli con malattia coronarica con o senza angina stabile, i pazienti con un profilo di rischio metabolico (es. diabete, obesità o sindrome metabolica) e, in particolare, quelli con malattia renale .Inoltre, va notato che alcuni dati suggeriscono che i diuretici tiazidici possono alterare l’omeostasi del glucosio e che il trattamento è associato a una maggiore incidenza di diabete rispetto ad altri antipertensivi. Inoltre, rispetto a olmesartan / idroclorotiazide, il trattamento con olmesartan / amlodipina è stato associato a effetti metabolici e infiammatori benefici e a un minor rischio di diabete di nuova insorgenza in pazienti non diabetici con sindrome metabolica. Questi dati rafforzano il suggerimento che le combinazioni ARB / CCB possano essere una combinazione di trattamento preferita, specialmente nei pazienti con disturbi metabolici concomitanti, come il diabete.

Gli effetti renoprotettivi degli ARB e degli ACE inibitori sono mediati dalla loro capacità di bloccare l’attività RAS. Ciò rende i bloccanti RAS il trattamento di scelta nei pazienti con malattia renale diabetica e malattia renale non diabetica con proteinuria. Per gli ARB, l’evidenza per le raccomandazioni delle linee guida proveniva da una serie di studi clinici (prevalentemente in pazienti con malattia renale cronica) che hanno mostrato che gli ARB sono renoprotettivi, indipendentemente dai loro effetti di riduzione della pressione arteriosa (Tabella 4). Ad esempio, lo studio IRbesartan in pazienti con diabete di tipo II e MicroAlbuminuria (IRMA2) ha dimostrato che l’irbesartan, aggiunto ad altri agenti antipertensivi, potrebbe prevenire lo sviluppo di nefropatia diabetica in pazienti ipertesi con T2DM e microalbuminuria persistente. Anche nei pazienti con T2DM, l’Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) ha dimostrato che l’irbesartan ha ridotto significativamente il rischio dell’endpoint primario composito di raddoppio della creatinina sierica, ESRD o morte rispetto al placebo e all’amlodipina. Losartan ha anche dimostrato effetti renoprotettivi nello studio Losartan antagonista dell’angiotensina II (RENAAL). Inoltre, lo studio MicroAlbunuria Reduction with VALsartan (MARVAL) ha mostrato una maggiore riduzione del tasso di escrezione urinaria di albumina con valsartan rispetto all’amlodipina per la stessa riduzione della PA.

Nei pazienti ipertesi, telmisartan ha dimostrato effetti renoprotettivi. Nello studio DETAIL®, telmisartan non è risultato inferiore all’ACE inibitore, enalapril, nel fornire protezione renale a lungo termine misurata dalla variazione della GFR nei pazienti con T2DM. Lo studio inVestigate l’efficacia di telmIsartan rispetto a VALsartan in pazienti ipertesi di tipo II DIabetici con nefropatia conclamata (VIVALDI®) ha dimostrato che telmisartan e valsartan fornivano livelli simili di protezione renale nei pazienti con T2DM con nefropatia conclamata, come misurato dai cambiamenti nell’escrezione di proteine nelle 24 ore tasso di escrezione urinaria di albumina nelle 24 ore e GFR stimato. Al contrario, telmisartan ha dimostrato un’efficacia superiore nel ridurre la proteinuria rispetto al losartan, nonostante simili riduzioni della pressione arteriosa in pazienti ipertesi con T2DM con nefropatia conclamata.

Telmisartan ha dimostrato efficacia anche in pazienti non ipertesi. Sulla base dei risultati dello studio ONgoing Telmisartan Alone e in combinazione con Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), che ha randomizzato 25.620 pazienti con malattia vascolare o diabete con danno d’organo, a ricevere telmisartan o l’ACE inibitore standard di riferimento, ramipril, o una combinazione dei due agenti, telmisartan è l’unico ARB con un’indicazione per la prevenzione CV indipendente dalla pressione arteriosa, compresi i pazienti diabetici con danno d’organo accertato come la malattia renale. ONTARGET® ha dimostrato che i due agenti erano ugualmente efficaci nel ridurre l’esito composito primario di morte CV, infarto miocardico, ictus o ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca (rischio relativo, 1,01; IC 95%, 0,94-1,09), ma che telmisartan era migliore tollerato rispetto al ramipril. In precedenza, ramipril aveva dimostrato proprietà di prevenzione CV nello studio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE). Le prove degli studi ONTARGET® e Telmisartan Randomized AssessmeNt in soggetti ACE-I iNtolleranti con malattie cardiovascolari (TRANSCEND®) forniscono supporto anche per gli effetti renoprotettivi del telmisartan.

Le linee guida raccomandano i bloccanti RAS, come ACE inibitori e ARB, come trattamento di scelta per i pazienti con insufficienza renale. Altri antipertensivi possono essere aggiunti se la pressione arteriosa non è controllata. Inoltre, la questione della tollerabilità e degli eventi avversi, in particolare la comparsa della tosse indotta da ACE inibitori, supporta l’uso di ARB piuttosto che di ACE inibitori nella terapia di combinazione in pazienti con insufficienza renale.