3A: Percorso per la prevenzione delle ulcere da pressione per la cura acuta

Background: questo strumento è un esempio di percorso clinico, che descrive in dettaglio la relazione tra i diversi componenti della prevenzione delle ulcere da pressione.

Riferimento: sviluppato da Zulkowski e Ayello (2009) in collaborazione con la collaborazione sulle ulcere da pressione della New Jersey Hospital Association.

Usa: questo strumento può essere utilizzato dal team dell’unità ospedaliera nella progettazione di un nuovo sistema, come strumento di formazione per il personale in prima linea e come strumento di riferimento clinico continuo sulle unità. Questo strumento può essere modificato o creato uno nuovo per soddisfare le esigenze della tua particolare impostazione. Se hai preparato una mappa del processo che descrive le tue pratiche attuali, puoi confrontarla con le pratiche desiderate delineate nel percorso clinico.

Percorso per la prevenzione delle ulcere da pressione

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3B: Elementi di una valutazione completa della pelle

Background: questa scheda riassume gli elementi di una corretta valutazione completa della pelle. Potresti, ad esempio, integrarli nel tuo sistema di documentazione o utilizzare questo foglio per la formazione del personale.

Riferimento: sviluppato dal team di ricerca della Boston University.

Temperatura della pelle

• La maggior parte dei medici utilizza il dorso anziché il palmo della mano per valutare la temperatura della pelle del paziente.
• Ricorda che l’aumento della temperatura cutanea può essere un segno di febbre o problemi cutanei imminenti come un’ulcera da pressione di stadio I o un piede diabetico in procinto di ulcerarsi.
• Tocca la pelle per valutare se è calda o fredda.
• Confronta le parti del corpo simmetriche per le differenze di temperatura della pelle .

Colore della pelle

• Assicurati che la luce sia adeguata.
• Utilizza una fonte di luce aggiuntiva come una torcia per illuminare intensamente per vedere aree della pelle come i talloni o l’osso sacro.
• Conoscere il normale tono della pelle della persona in modo da poter valutare i cambiamenti.
• Cerca le differenze di colore tra parti del corpo comparabili, come sinistra e destra le g.
• Abbassa le aree scolorite per vedere se sono sbiancabili o non sbiancabili.
• Cerca arrossamenti o tonalità della pelle più scure, che indicano infezione o aumento della pressione.
• Cerca pallore, arrossamento o cianosi.
• Ricorda che i cambiamenti di colore possono essere particolarmente difficili da vedere nella pelle scura.

Umidità della pelle

• Tocca la pelle per vedere se è bagnata o secca o ha il giusto equilibrio di umidità.
• Ricorda che la pelle secca, o xerosi, può anche apparire squamosa o di colore più chiaro .
• Controlla se la pelle è grassa.
• Tieni presente che la pelle macerata a causa di un’eccessiva umidità può anche apparire più chiara o al tatto morbida o paludosa.
• Cerca anche goccioline d’acqua sulla pelle. La pelle è umida?
• Determina se questi cambiamenti sono localizzati o generalizzati.

Turgore della pelle

• Per valutare il turgore della pelle, prendi il tuo dita e “pizzicare” la pelle vicino alla clavicola o all’avambraccio in modo che la pelle si sollevi dalla struttura sottostante. Quindi lascia andare la pelle.
• Se la pelle ritorna rapidamente al suo posto, si tratta di un normale riscontro di turgore della pelle.
• Se la pelle non torna al suo posto, ma rimane si chiama “tenting” ed è un reperto anormale del turgore cutaneo.
• A volte si riscontra un cattivo turgore cutaneo in persone anziane, disidratate o edematose o con malattie del tessuto connettivo.

Integrità della pelle

• Controlla se la pelle è intatta senza crepe o aperture.
• Determina se la pelle è spessa o sottile.
• Identifica i segni di prurito, come escoriazioni da graffi.
• Determina se le lesioni sono sollevate o piatte.
• Identifica se la pelle è contusa.
• Annotare eventuali interruzioni della pelle.
• Se viene rilevata una lesione cutanea, sarà necessario identificare il tipo di lesione cutanea. Poiché esistono molte eziologie diverse di ferite e ulcere cutanee, sarà necessario determinare la diagnosi differenziale del problema della pelle. Ad esempio, è una lacerazione della pelle, un’ulcera da pressione o un danno o una lesione cutanea associata all’umidità?

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3C: Blocco note per l’identificazione delle ulcere da pressione

Background: la segnalazione di reperti cutanei anomali tra il personale infermieristico è fondamentale per la prevenzione delle ulcere da pressione . Questo blocco note può essere utilizzato dagli assistenti infermieristici per segnalare qualsiasi area di preoccupazione per la pelle agli infermieri.

Riferimento: questo materiale proviene da Status Health ed è stato adattato per l’uso da Mountain-Pacific Quality Health, l’organizzazione per il miglioramento della qualità di Medicare per Montana, Wyoming, Hawaii e Alaska, sotto contratto con i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), un’agenzia del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. I contenuti presentati non riflettono necessariamente la politica CMS.Il lavoro è stato eseguito in base alla nona dichiarazione di lavoro, MPQHF-AS-PS-09-16.

Istruzioni: posizionare una X su qualsiasi lesione sospetta e consegnare la nota a un’infermiera per il follow-up sulla questione.

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3D: la scala di Braden per la previsione del rischio di piaghe da decubito

Background: questo strumento può essere utilizzato per identificare i pazienti a rischio di ulcere da pressione. La scala Braden è stata sviluppata da Barbara Braden e Nancy Bergstrom nel 1988 e da allora è stata ampiamente utilizzata nella popolazione generale di pazienti adulti. La scala è composta da sei sottoscale e il punteggio totale varia da 6 a 23. Un punteggio Braden inferiore indica livelli più elevati di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione. In genere, un punteggio pari o inferiore a 18 indica lo stato a rischio.

Riferimento: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Ristampato con autorizzazione.

Istruzioni: completa il modulo assegnando un punteggio a ciascun elemento da 1 a 4 (1 per il livello di funzionamento basso e 4 per il livello di funzionamento massimo) per i primi cinque fattori di rischio e 1-3 per l’ultimo fattore di rischio.

Utilizzare: utilizzare questo strumento insieme alla valutazione clinica per determinare se un paziente è a rischio di sviluppare ulcere da pressione e pianificare la cura di conseguenza. Oltre al punteggio complessivo, nel piano di assistenza devono essere indicati i punteggi anomali su qualsiasi sottoscala.

Valutazione del rischio dell’ulcera da pressione di Braden

Nome del paziente ______________________ Nome del valutatore _____________________ Data della valutazione

Percezione sensoriale capacità di rispondere in modo significativo alla pressione- disagio correlato	1. Completamente limitato: Non risponde (non geme, non sussulta o afferra) a stimoli dolorosi, a causa del ridotto livello di coscienza o sedazione. O capacità limitata di provare dolore sulla maggior parte della superficie corporea.	2. Molto limitato: risponde solo a stimoli dolorosi. Non è in grado di comunicare disagio se non gemendo o irrequietezza. OPPURE ha una menomazione sensoriale che limita la capacità di provare dolore o disagio su metà del corpo.	3. Leggermente limitato: Risponde a comandi verbali, ma non sempre possono comunicare disagio o bisogno di essere girati. OPPURE ha qualche danno sensoriale che limita la capacità di provare dolore o disagio a 1 o 2 estremità.	4. Nessun danno: Risponde ai comandi verbali, non ha deficit sensoriali che limiterebbero la capacità di sentire o esprimere dolore o disagio.
Umidità grado in cui la pelle è esposta all’umidità	1. Costantemente umida: La pelle è mantenuta umida quasi costantemente da sudore, urina, ecc. L’umidità viene rilevata ogni volta che il paziente viene spostato o girato .	2. Molto umida: La pelle è spesso, ma non sempre, umida. La biancheria deve essere cambiata almeno una volta per turno.	3. Occasionalmente umida: La pelle è occasionalmente umida e richiede un cambio extra della biancheria circa una volta al giorno.	4. Raramente Umido: la pelle è solitamente secca, la biancheria deve essere cambiata solo a intervalli regolari.
Attività grado di attività fisica	1. Bedfast: costretto a letto.	2. Chairfast: Capacità di camminare gravemente limitata o inesistente. Non sopporta peso e / o deve essere assistito in sedia o sedia a rotelle.	3. Passeggiate occasionalmente: Camminate occasionalmente durante il giorno, ma per distanze molto brevi, con o senza assistenza. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o in sedia.	4. Cammina frequentemente: cammina fuori dalla stanza almeno due volte al giorno e all’interno della stanza almeno una volta ogni 2 ore durante le ore di veglia.
Mobilità capacità di cambiare e controllare la posizione del corpo	1. Completamente immobile: Non apporta nemmeno lievi cambiamenti nella posizione del corpo o delle estremità senza assistenza.	2. Molto limitato: Apporta occasionalmente piccoli cambiamenti nella posizione del corpo o delle estremità ma non è in grado di apportare cambiamenti frequenti o significativi in modo indipendente.	3. Leggermente limitato: apporta cambiamenti frequenti, anche se lievi, nella posizione del corpo o delle estremità indipendentemente.	4. Nessuna limitazione: apporta cambiamenti di posizione importanti e frequenti senza assistenza .
Nutrizione modello di assunzione di cibo abituale	1. Molto scarso: Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 del cibo offerto. Mangia 2 porzioni o meno di proteine (carne o latticini) al giorno. Prende male i liquidi. Non assume integratori alimentari liquidi. OPPURE è NPO e / o mantenuto con liquidi chiari o flebo per più di 5 giorni.	2. Probabilmente inadeguato: Raramente mangia un pasto completo e generalmente mangia solo circa 1 / 2 di qualsiasi alimento offerto. L’assunzione di proteine include solo 3 porzioni di carne o latticini al giorno. Di tanto in tanto prenderà un integratore alimentare. OPPURE riceve una quantità inferiore a quella ottimale di dieta liquida o alimentazione mediante sonda. 3. Adeguato: Mangia più della metà della maggior parte dei pasti. Mangia un totale di 4 porzioni di proteine (carne, latticini) ogni giorno. Di tanto in tanto rifiuta un pasto, ma di solito prende un supplemento se offerto. OPPURE segue un regime di alimentazione mediante sonda o TPN che probabilmente soddisfa la maggior parte dei bisogni nutrizionali.	4. Eccellente: Mangia la maggior parte di ogni pasto. Non rifiuta mai un pasto. Di solito mangia un totale di 4 o più porzioni di carne e latticini. Di tanto in tanto mangia lontano dai pasti. Non necessita di integrazione.
Attrito e taglio	1. Problema: Richiede da moderato a massima assistenza negli spostamenti. Il sollevamento completo senza scivolare contro le lamiere è impossibile. Scivola frequentemente sul letto o sulla sedia, richiedendo frequenti riposizionamenti con la massima assistenza. Spasticità, contratture o agitazione portano a un attrito quasi costante.	2. Problema potenziale: si muove debolmente o richiede assistenza minima. Durante un movimento la pelle probabilmente scivola in una certa misura contro lenzuola, sedie, cinture o altri dispositivi. Mantiene una posizione relativamente buona sulla sedia o sul letto per la maggior parte del tempo, ma occasionalmente scivola verso il basso.	3. Nessun problema apparente: si muove a letto e sulla sedia in modo indipendente e ha una forza muscolare sufficiente per sollevarsi completamente durante mossa. Mantiene sempre una buona posizione a letto o sulla sedia.

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3E: Norton Scale

Sfondo: questo strumento può essere utilizzato per identificare i pazienti a rischio di ulcere da pressione. La scala Norton è stata sviluppata negli anni ’60 ed è ampiamente utilizzata per valutare il rischio di ulcere da pressione nei pazienti adulti. I cinque punteggi di sottoscala della scala Norton vengono sommati per un punteggio totale compreso tra 5 e 20. Un punteggio Norton inferiore indica livelli più elevati di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione. In genere, un punteggio pari o inferiore a 14 indica lo stato a rischio.

Riferimento: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Un’indagine sui problemi infermieristici geriatrici in ospedale. Londra, Regno Unito: National Corporation for the Care of Old People (ora Center for Policy on Aging); 1962. Ristampato con autorizzazione.

Istruzioni: completa il modulo assegnando un punteggio a ogni elemento da 1 a 4. Mettere 1 per un livello di funzionamento basso e 4 per un funzionamento di livello massimo.

Usa: usa questo strumento insieme alla valutazione clinica per determinare se un paziente è a rischio di sviluppare ulcere da pressione.

Condizione fisica		Condizione mentale		Attività		Mobilità		Incontinente		Punteggio totale
Buono	4	Avviso	4	Ambulante	4	Completo	4	Non	4
Giusto	3	Apatico	3	Walk-help	3	Leggermente limitato	3	Occasionale	3
Scarso	2	Confuso	2	Legato alla sedia	2	Molto limitato	2	Solitamente urina	2
Molto male	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Doppiamente	1

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3F: Piano assistenziale

Background: lo sviluppo di un piano assistenziale specifico per le esigenze di ogni singolo paziente è fondamentale. Questo strumento è un esempio di piano di cura che fornisce esempi specifici di azioni che dovrebbero essere eseguite per soddisfare le esigenze di un paziente. Questo esempio si basa sulla valutazione del rischio di ulcere da pressione acquisita con la scala Braden.

Riferimento: Sviluppato da Zulkowski, Ayello e Berlowitz (2010). Usato con autorizzazione.

Istruzioni: questo strumento include esempi di interventi che possono essere presi in considerazione per punteggi specifici su ciascuna sottoscala Braden, insieme all’infermiere e al Certified Nursing Responsabilità dell’assistente (CNA) per la fornitura di cure. Devono essere adattate alle esigenze del paziente e utilizzate come esempi di come tutti i livelli del personale dell’unità abbiano responsabilità per la prevenzione delle ulcere da pressione.