I. Problema / condizione.

Una perfusione inadeguata alle estremità si riferisce a una diminuzione del flusso sanguigno arterioso alle estremità. Ciò può essere dovuto a un evento embolico improvviso che ostruisce il flusso arterioso o a un processo ostruttivo cronico che porta a una diminuzione del flusso arterioso alle estremità.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

Un metodo utile per formulare la diagnosi differenziale per perfusione inadeguata alle estremità è classificare in base alla comparsa dei sintomi. Questa sezione è organizzata dai principali processi patologici seguiti dalle eziologie di perfusione inadeguata alle estremità che rientrano in ciascuna categoria.

Insorgenza acuta

Eventi embolici:

• Emboli settici

• Rottura della placca con embolizzazione distale

• Sindrome del dito del piede blu

• Sindrome da embolia colesterolo

• Eventi tromboembolici: iperomocisteinemia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, fibrillazione atriale

Eventi sistemici:

• Shock distributivo

• Shock cardiogeno

• Endocardite

Trauma:

• Sindrome compartimentale

Eventi iatrogeni:

• Cateterismo cardiaco

• Legatura / lacerazione chirurgica

Esordio insidioso

• Malattia arteriosa periferica

• Trombosi atrosclerotica – i meccanismi includono:

  Restringimento aterosclerotico progressivo di un’arteria,con conseguente basso flusso, stasi ed eventuale trombosi

  Emorragia intraplaque e ipercoagulabilità locale

• Vasculite

• Aneurisma dell’aorta addominale

• Dissezione dell’aorta toracica

• Malattia dell’arteria carotide

• Stasi venosa

  Sindrome da compressione iliaca comune

• Aneurisma infetto da aneurisma micotico causato da funghi

• Effetto massa locale

  Masse dei tessuti molli, ad es. Sarcoma

B. Descrivere un approccio / metodo diagnostico al paziente con questo problema.

Molte volte la diagnosi può essere fatta attraverso un’anamnesi attenta e fisica e confermata con un numero minimo di esami. In questo capitolo, ci concentreremo sull’ottenimento di una cronologia accurata e l’esecuzione di manovre di esame fisico corrette per guidare i test appropriati e raggiungere la diagnosi.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

La domanda iniziale più importante da porre al paziente è il momento in cui si manifestano i sintomi.

Tempo di insorgenza

Ischemia acuta degli arti: un’improvvisa diminuzione della perfusione degli arti che causa un potenziale minaccia alla vitalità degli arti manifestata da dolore ischemico a riposo, ulcere ischemiche e / o cancrena, in pazienti che si presentano entro 2 settimane da un evento acuto.

L’ischemia critica degli arti è la stessa condizione, tranne che questo termine è riservato ai pazienti che si presentano per più di 2 settimane dopo un evento ed è per definizione cronico.

Se il paziente ha avuto un’insorgenza improvvisa dei sintomi e si presenta in modo acuto, è probabile che abbia bisogno di un intervento urgente, poiché non c’è stato tempo sufficiente per lo sviluppo della nave collaterale.

Ascerta nella tempistica, posizione e qualità dei sintomi

• Mentre si cammina e alleviato dal riposo (claudicatio intermittente)

• Dolore alle gambe a riposo

• Posizione del dolore:

  Glutei, cosce, polpaccio, piede, braccia

  Petto o schiena

  Collo, mascella o parte superiore della schiena

  Sensazione pulsatile nell’addome

  Insorgenza improvvisa di dolore lombare o addominale

  Tosse, raucedine o difficoltà a respirare

Ottenere una storia medica passata completa

È sempre prudente ottenere una storia medica passata completa, ci sono comorbidità di significato speciale. Questi includono:

• Diabete

• Ipertensione

• Iperlipidemia

• Fumo

• Età avanzata

• Obesità

• Malattie miste del tessuto connettivo

• Vasculite

• Sifillide

• Tubercolosi

• Stato immunocompromesso

Comorbidità

Se il paziente si presenta con sintomi indicativi di perfusione inadeguata alle braccia, le comorbidità di particolare importanza includono:

Malattia di Buerger (trombangite obliterante)

Malattia di Takayasu

Malattia di Raynaud

Lupus eritematosi sistemico

Artrite reumatoide

Sclerodermia

Radioterapia per il cancro al seno

Manovre di esame obiettivo che potrebbero essere utile per diagnosticare la causa di questo problema.

L’ispezione dovrebbe includere la valutazione di:

Pallore al sollevamento della gamba

Scolorimento delle estremità distali

Pelle atrofica

Crescita ungueale compromessa

Ulcerazioni – di solito su prominenze ossee / aree di trauma

Cancrena

La palpazione dovrebbe valutare:

Tenerezza dell’estremità interessata

Mancanza di polso (indicare esattamente dove cercare i polsi):

• L’assenza del pedis dorsale OPPURE l’assenza del polso tibiale posteriore non è raro, tuttavia, il l’assenza di ENTRAMBI è estremamente indicativa di malattia arteriosa.

• Palpare il piede femorale, popliteo e dorsale e gli impulsi tibiali posteriori in entrambe le gambe

• Palpare il brachiale (nella fossa antecubitale o tra i muscoli bicipiti e tricipiti più prossimalmente nel braccio mediale), impulsi ulnari e radiali.

• Femorale espanso la pulsazione (pulsazione arteriosa dilatata in cui le pareti si espandono lateralmente ad ogni battito) è diagnostica per falsa La formazione di aneurisma dopo la puntura dell’arteria femorale durante il cateterismo cardiaco.

Massa pulsatile nell’addome

Palpare la temperatura della pelle rispetto all’estremità opposta allo stesso livello ( cioè piede contro piede, non piede contro polpaccio)

Auscultazione per i bruit:

I bruits iliaci sono udibili sopra la piega inguinale

I bruits femorali sono udibili nella coscia:

• Un tutore femorale udibile durante la sistole e la diastole è diagnostico per fistole artero-venose (dopo la puntura dell’arteria femorale nel cateterismo cardiaco), protesi poplitea (dietro il ginocchio)

Quando possibile, ascoltare i muscoli femorali e palpare i polsi in entrambe le gambe prima del cateterismo cardiaco in modo da stabilire una linea di base per il paziente.

L’occlusione completa del vaso crea il soffio scomparire

Altre manovre di esame fisico:

L’esame neurologico può valutare la forza e la sensazione bilateralmente.

Tempo di riempimento venoso:

• Trova una vena prominente sul piede. Solleva la gamba sopra il tavolo a 45 gradi per 1 minuto. Il paziente quindi si siede e fa dondolare la gamba oltre il lato del tavolo, e il medico calcola il tempo impiegato dalla vena per salire al di sopra del livello della pelle. Tempi superiori a 20 secondi sono considerati anormali.

Misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI):

• Il rapporto della pressione sanguigna alla caviglia e al braccio (< 0.9 è indicativo di arteriopatia degli arti inferiori)

• Misurazione del sangue pressione segmentale lungo le braccia

Risultati degli esami fisici che non sono così utili:

Tempo di riempimento capillare, estremità senza peli non sono altrettanto utili dal punto di vista diagnostico.

Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Studi di laboratorio:

• Pannello lipidico

• Omocisteina

• Lupus anticoagulant

• Emocolture comprese colture fungine

Studi di imaging delle estremità colpite:

• Ecografia duplex arteriosa

• Angiografia a risonanza magnetica (MRA)

• Tomografia computerizzata (TC)

• Angiografia

• Arteriografia

• Ecografia addominale

• TC addome

• Risonanza magnetica per immagini (MRI) nell’addome

• Ecocardiografia

Elettrocardiogramma (ECG)

Se sono coinvolte le estremità superiori:

• Radiografie del torace e del collo

C. Criteri per la diagnosi di ciascuna diagnosi nel metodo sopra.

Quando i sintomi si manifestano improvvisamente, i criteri per la diagnosi di eventi embolici coinvolgono la mancanza di polso e il pallore dell’estremità interessata, si verifica l’ischemia dell’organo terminale, gli eventi embolici sono molto probabili. Se il vaso occluso è abbastanza grande, l’occlusione può essere vista su MRA o angiografia TC, entrambi più comunemente eseguiti rispetto all’arteriografia.

• Emboli settici (+ emocolture / + / – vegetazione sulle valvole cardiache del lato sinistro)

• Rottura della placca con embolizzazione distale (colesterolo elevato, storia di fumo, strumentazione recente dell’arteria femorale per cateterismo cardiaco)

• Sindrome del dito del piede blu (il dito del piede diventa improvvisamente blu e ischemico a causa dell’improvvisa occlusione di un’arteria terminale)

• Sindrome da emboli del colesterolo

• Eventi tromboembolici (queste sono le due eziologie più comuni degli eventi tromboembolici arteriosi)

• Iperomocisteinemia (livelli elevati di omocisteina)

• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (+ Lupus anticoagulante trovato due volte in un periodo di tempo)

• Fibrillazione atriale con ritmo irregolare all’auscultazione del cuore e afib osservata all’ECG

Sindrome compartimentale wil Ho gonfiore alle estremità e traumi antecedenti nella storia.

L’embolizzazione della placca o del dispositivo di chiusura dopo cateterismo cardiaco comporterà gli stessi criteri di cui sopra per la diagnosi di eventi embolici, con il cateterismo cardiaco che precede l’insorgenza dei sintomi.

Legatura o lacerazione di un l’arteria avrà ischemia (se legatura) o gonfiore (se sanguinamento derivante da lacerazione) e intervento chirurgico antecedente.

I criteri utilizzati per diagnosticare una perfusione inadeguata alle estremità con un esordio insidioso differiscono in qualche modo dai criteri utilizzati per per eziologie ad esordio acuto a causa degli effetti cronici alle estremità. I criteri per ciascuna diagnosi variano leggermente e quindi verranno esplorati individualmente per ciascuna diagnosi.

Arteriopatia periferica

Storia:

I sintomi del paziente progrediranno durante un decorso cronico

Il dolore si manifesta durante la deambulazione ed è alleviato dalla claudicazione intermittente a riposo

Riposo Il dolore alle gambe si verifica con la progressione della malattia e i pazienti possono anche dover far penzolare il piede il lato del letto per dormire

La posizione del dolore può aiutare a guidare il livello della lesione:

◦Nutile, cosce, polpaccio (significa malattia aortoiliaca)

◦Calf (indica una malattia femoropoplitea)

◦ Nessun dolore o dolore ai piedi (malattia peroneotibiale)

◦ Possono essere coinvolte anche le braccia: la claudicatio può essere innescata pettinando i capelli, lavando capelli o sollevamento delle braccia (da non confondere con ipotiroidismo e PMR); La claudicazione del braccio può essere associata a pesantezza, debolezza o crampi alle braccia

Esame:

Pelle atrofica, crescita delle unghie ridotta, pulsazioni ridotte, pallore quando si solleva la gamba, rossore scuro per dipendenza , ulcerazioni su prominenze ossee / aree di trauma.

I casi gravi possono progredire fino alla cancrena dell’estremità distale che può diffondersi prossimalmente.

Estremità tenera e fredda

I pazienti avranno un tempo di riempimento venoso prolungato e un ABI ridotto.

Nelle braccia, la pressione sanguigna diminuirà man mano che si procede distalmente prendendo la pressione sanguigna segmentale.

Studi di laboratorio / imaging:

• Potrebbe essere presente colesterolo elevato

• Un duplex arterioso mostrerà un flusso sanguigno ridotto nell’area interessata e mostrerà i vasi sanguigni collaterali, se presente, ed è un esame preferibile a CTA o MRA dal punto di vista del tempo e dell’efficacia dei costi.

Comorbidità rilevanti:

Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia

Fumo

Età avanzata

Obesità

Trombosi arteriosa

Ha gli stessi criteri diagnostici di cui sopra, tranne che gli studi di imaging mostreranno una vaso occluso una volta che si verifica la trombosi. Ciò si verifica spesso senza che il paziente si renda conto della tempistica della trombosi effettiva perché nel tempo si sono formati vasi collaterali.

Aneurisma dell’aorta addominale

Storia:

• La presenza di una sensazione pulsatile nell’addome può portare il medico alla presenza di un aneurisma dell’aorta addominale (AAA).

• La comparsa improvvisa di dolore lombare o addominale può indica un’imminente rottura di un AAA.

Esame:

• Massa pulsatile nell’addome

Imaging:

• L’ecografia addominale è preferibile per risparmiare tempo ed efficacia dei costi, anche la RM e la TC dell’addome sono test diagnostici.

Comorbidità rilevanti (più rilevanti):

• Fumo

• Età avanzata

Aneurisma dell’aorta toracica

Storia:

• Dolore toracico, parte superiore della schiena, collo e / o mascella

• Tosse, raucedine o difficoltà a respirare

Esame:

Non ci sono esami specifici f indings per aiutare a diagnosticare l’aneurisma dell’aorta toracica

Imaging:

• Eco, MRI cardiaca

Comorbidità rilevanti

• Ipertensione

• Vasculite

• Malattie miste del tessuto connettivo

• Sifillide

• Tubercolosi

Aneurisma micotico

A seconda della posizione, avranno presentazioni simili agli aneurismi descritti sopra con una massa dolorosa e pulsatile nel contesto di un’infezione sistemica. Si verifica a causa dell’impatto di un embolo settico e di solito complica l’endocardite batterica. Nonostante il nome, sono generalmente causati da infezioni batteriche.

Effetto di massa locale da massa dei tessuti molli (cioè sarcoma)

La storia e l’aspetto fisico saranno simili ad altre diagnosi con insorgenza insidiosa, ma l’imaging rivelerà la massa e la compressione arteriosa esterna con vasi altrimenti pervi.

D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

Troppo spesso è sufficiente un semplice studio ecografico o duplex arterioso e si ottiene l’imaging con TC e RM con i rischi del contrasto amministrazione.

A. Gestione del problema clinico Perfusione inadeguata alle estremità.

L’insorgenza acuta dei sintomi e l’assenza di polso richiedono una consultazione urgente da parte di un chirurgo vascolare.

Se è presente ischemia acuta o critica degli arti, somministrazione di eparina (bolo basato sul peso seguito da una frequenza oraria basata sul peso) è indicato con un PTT obiettivo compreso tra 60 e 80.

Per AAA o TAA di grandi dimensioni è necessaria anche la consulenza chirurgica: questi argomenti vengono discussi in modo più completo.

In caso contrario, la gestione dei fattori di rischio come colesterolo, ipertensione, diabete, obesità è indicato.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.

La trappola più comune è la mancanza di riconoscimento tempestivo della vera assenza di polso. Se un polso non può essere palpato, dovrebbe essere ascoltato con una macchina doppler accanto al letto. Spesso l’esaminatore scambia il proprio polso per quello del paziente. Per evitare questo errore comune, conta il polso che senti e confrontalo con il tuo polso (il polso carotideo è conveniente per questo) poiché dovrebbero quasi sempre essere diversi.

A parte la somministrazione di eparina come misura temporanea , l’intervento chirurgico è il cardine del trattamento. I farmaci sono raramente efficaci a lungo termine. La modifica dei fattori di rischio può prevenire la progressione della malattia.