Trial design
A vizsgálat kettős vak (kiegyensúlyozott randomizált, egy: egy) placebo-kontrollos vizsgálat volt az HSV-2 pozitív terhes anyák között, akik 2014 januárja és 2015 februárja között jártak az ugandai Mulago Kórházban antenatális klinikára.
Tanulmányi beállítás
A vizsgálatot a magas kockázatú nők antenatális klinikáján, az antenatális osztályon és az ugandai Mulago Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán végezték. A Mulago Kórház a Makerere Egyetemi Orvostudományi Kar tanító kórházaként, valamint egy ugandai nemzeti beutaló kórházként működik. A kórház körülbelül 4000 nőt lát antenatálisan, és havonta körülbelül 2000 nőt lát el. Az ugandai terhes nők több mint 90% -a antenatalistát könyvel el, mégis csak 50% -uk vesz részt mind a négy szükséges látogatáson. Az antenatális ellátás lefoglalásának medián terhességi kora 20 terhességi hét.
A PROM kezelése bármely terhességi korban a Mulago Kórházban a diagnózis felállításával kezdődik. A nők általában panaszkodnak a hüvelyből történő folyadékelvezetésről vagy folyadékáramlásról, még a munka megkezdése előtt. A PROM diagnózisát a speculum vizsgálatakor állapítják meg, ha megfigyelhető a hátsó hüvelyi fornix folyadékgyűjtése vagy a folyadék szabad áramlása a méhnyakból. Minden PROM-os nőt felvesznek. Antibiotikumokat adnak (500 mg eritromicin 6 óránként orálisan, vagy 1 g ampicillin 12 óránként intravénásán vagy cefalosporin intravénásan ± ha rossz folyás – metronidazol 500 mg 8 óránként intravénásan). Megvizsgálják az anya és a magzat fertőzését: hőmérséklet, pulzus, érzékenység a méh felett, a szesz megváltozott színe, teljes vérkép, és ha szükséges, mintákat vesznek a tenyészetekhez (láz, leukocitózis, rossz szag vagy megváltozott színváladék). A digitális hüvelyi vizsgálatokat az indukció jelzéséig vagy a monitorozás részeként kerülni kell a vajúdás aktív szakaszában. Ha a magzat bármilyen terhességi korban elhunyt, és nincs ellenjavallata a hüvelyi szállításnak, akkor azonnal megindítják a vajúdást. Ha van ellenjavallat a hüvelyi szállításra (két vagy több P / S vagy hangya méh műtét, rossz bemutatás, rossz helyzet, placenta praevia), akkor császármetszést végeznek. Ha a csecsemő életben van egy PROM-ban szenvedő anya számára, a hüvelyi szállítás ellenjavallata nincs, akkor vajúdás indukciót végeznek. Ha a nőnek ellenjavallata van a hüvelyi szüléssel szemben, akkor császármetszést végeznek. izom-dexametazon 12 mg, óránként, 24 órán át). Ezután a 34 és 36 hét feletti terhességű nőknél a PROM-et szülés jelzi.
Azoknál a nőknél, akiknél a PROM 28 és 34 hét között van, a várandós menedzsment, az osztályon lévő anyai és magzati jólét figyelemmel kísérése szükséges. ezután 34 hétig végezzük, feltéve, hogy nincs méhen belüli fertőzés gyanúja. Ultrahangvizsgálatot végeznek a magzati helyzet, a nyaki állapot és a folyadék térfogatának értékelésére hetente egyszer. Az antibiotikumokat 5 napig folytatjuk. A fertőzés felügyelete folytatódik, és ha fertőzés lép fel, intravénás antibiotikumokat adnak be, és a szállítás szükséges. Az indukciót vagy a császármetszést az ügyeletes szülészorvos értékelése szerint végzik.
A szülés után 24 órán keresztül antibiotikumokat adnak azoknál a betegeknél, akiknek nincs fertőzésre utaló bizonyítéka. A fertőzésre utaló bizonyítékokkal rendelkező nőknél az antibiotikumokat 5 napig folytatják. A csecsemőket figyelemmel kísérjük a fertőzés szempontjából, és az újszülöttek gondozási osztályába viszik, ha fertőzésre utaló jelek vannak.
A vizsgálat résztvevői
A HSV-2 szerostatus szűrése
A HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA) által meghatározott, a terhesség 20 és 26 hete közötti terhességi vizsgálatokat végeztük a HSV-2 serostatus 20 és 26 hét között. Minden kísérleti résztvevőből két milliliter (ml) vért vettünk sima vakutainerekbe (BD, Biosciences) és szállítottunk a Makerere Egyetem Egészségtudományi Főiskolájának vizsgálati laboratóriumába, azaz Immunológiai Laboratóriumába. A laboratóriumban egy ml szérumot nyertek ki ugyanazon a napon, és 2–8 ° C-on tárolták, amikor az ELISA-teszteket 48 órán belül el kellett végezni, vagy –80 ° C-on azon minták esetében, amelyeket később tesztelni kellett. A teszt elvégzése után a tárolt szérummintákat körülbelül 1 órára a munkaasztalra helyeztük, hogy szobahőmérsékletre melegedjenek. A szérumok tizedét összekevertük 100 mikroliter minta hígítóval, mielőtt a gyártó utasításait követve teszteltük volna a HSV-2 IgG-re.A HerpeSelect HSV-2 ELISA érzékenysége 96–97%, specifikussága 98% a gyártó szerint. Úgy ítéltük meg, hogy a 3,5-nél nagyobb és nagyobb optikai sűrűség pozitív, az alacsonyabb pedig negatív, amint az a legutóbbi tanulmányok gyakorlatában az érzékenységi és specifitási vizsgálatok nyomán történt. / h4>
Hozzáfogadó, 18–43 éves HSV-2 szero-pozitív terhes nőket vettünk fel a terhesség 28. hetében, bármilyen paritáson és a Mulago Kórház szülés előtti klinikáján. Az ugandai Egészségügyi Minisztérium irányelvei szerint (Essential Anyai és Újszülöttgondozási klinikai gondozási irányelvek Ugandához, 2009. július) huszonnyolc hét a magzati életképesség legalacsonyabb kora. Legalább minden második, 28. héten vagy azt követően született csecsemő túlél hosszú időn át tartó komplikációk nélkül Ugandában. Kizártunk egy nőt, akinek aktív genitális herpesz elváltozásai voltak (nagyobb ACV dózisra volt szükség), és egy olyan nőt, akinek magas volt a gyógyszeres terhe (HIV-vel és cukorbetegséggel is rendelkezett). Nem számítottunk olyanokat sem, akik 28 hét után tértek vissza.
Beavatkozások
A beiratkozott résztvevőket véletlenszerűen egy-egy arányban osztották be, hogy 400 mg orális acyclovirt vegyenek be naponta kétszer, vagy ennek megfelelő placebót 28 héttől 36 teljes hétig véletlenszerű számítógéppel generált számok alkalmazásával. A résztvevőknek azt mondták, hogy szájon át vegyék be a tablettákat naponta, és a következő látogatáskor vigyék vissza a fennmaradó tablettákat.
Az intervenció hasonlósága
Az aciklovirot a Laborex gyógyszertárból vásárolták, amely engedéllyel rendelkezik. Ugandában és a Makerere Egyetem beszerzési listáján szerepelt. Az acyclovirt már jóváhagyta a Nemzeti Gyógyszerügyi Hatóság (NDA), és akkor alkalmazható, ha az első trimeszter után terhes nők körében javallott. A placebo sima tabletta volt, amely nátrium-keményítő-glikolátot, magnézium-sztearátot és kukoricakeményítőt tartalmaz, fehér bevonattal, és amelynek külső megjelenése hasonló az acyclovir tablettákéhoz. Mindkét gyógyszert a Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited hasonló tartályokba csomagolta, amelyek véletlenszerű számok kivételével nem különböztethetők meg.
Véletlenszerűség
A KPI gyógyszerésze az acyclovirt vagy a placebót osztotta ki a véletlenszerű számítógéppel generált lista. A randomizálási sorrendet egy online kutatási randomizer segítségével 1: 1 arányban állították elő egy statisztikus, aki nem vett részt a vizsgálatban. A kiosztás olyan volt, hogy minden résztvevőt beirattak, és tanulmányi számot kaptak kutatási asszisztensektől. Ezután a résztvevőket a kijelölt vizsgálati gyógyszertári részlegre kísérték, ahol megfelelő borítékot nyitottak. Ennek a borítéknak volt egy véletlenszerű kódja, amely megfelelt a megfelelő kábítószertartály kódjával, amelyet aztán az ügyfél naponta kapott.
Mintaméret kiszámítása
A vizsgálat mintamérete meghatároztuk a membrán korai idő előtti repedésének elsődleges eredményére (Pre-PROM) az Open Epi online mintaméret-kalkulátor segítségével. A képletet a Fleiss-formula támasztotta alá a mintaméret meghatározásához összehasonlító vizsgálatokban, amelyekben az eredmény arányos (Fleiss et al. 1980), (Statisztikai módszerek az arányokhoz és arányokhoz, 3.18. Képlet & 3,19. A beavatkozás nélküli PROM aránya 12% volt, amely a napi osztályozott PROM-es betegek aránya volt a munkaügyi osztályon a 2012. évi osztályi nyilvántartás szerint. Az eredmény várható arányát az intervenciós csoportban 1,2% -nak tekintettük (acyclovir használat csökkentette a nemi szervek leválását 34-37% -ról 2-4% -ra, ami meghaladta a 90% -os csökkenést.) A vizsgálat 95% -os konfidencia intervallumot és 80% -os teljesítményt alkalmazott. A kiszámított minta mérete mindkét karban 83 volt. Hozzáadtunk egy várható 20% (17 résztvevő mindkét karon) veszteségként követendő, így 100 nő részesülhetünk az acyclovir és 100 a placebo karokban.
Mintavételi eljárás
A szükséges minta megszerzéséhez , egymást követő mintavételi módszer a terhes anyák számára, akik megfeleltek a felvételi kritériumoknak addig végeztek, amíg a szükséges minta meg nem valósult.
Vakítás
A kutatót, a kutatási asszisztenseket és a résztvevőket megvakították, hogy mit kapott a résztvevő (acyclovir vagy placebo). Csak a gyógyszerész (aki a csomagolást végezte) és a statisztikus (a randomizációs ívvel együtt) tudta, hogy mi van csomagolva.
Eredmények
Az elsődleges eredmény a korai repedés kialakulása volt. hártya előtt, vagy harminchat teljes hét után. A másodlagos eredmények a koraszülés, az anyai, a gyermekkori szepszis, a HSV-2 nemi szervek elvesztése a határidőn belül, a magzat elpusztulása, az alacsony születési súly, az alacsony Apgar-pontszám (5 percnél 7 alatt), az újszülöttek speciális gondozási egységébe való felvétel és a gyógyszer mellékhatásai voltak. A PROM-ot a hüvelyenként tiszta folyadék átjutásának kórtörténetében diagnosztizálták, és steril speculum-vizsgálattal megerősítették.
A koraszülés egy csecsemő születése 37 teljes terhességi hét előtt.Az anyai puerperális szepszis a nemi szervek és a születési csatorna fertőzése a membránok felszakadásától vagy a vajúdás kezdetétől a szülés után 6 héttel a végéig. A gyermekágyi szepszis klinikai jellemzői közé tartozik a hüvelyi váladékonként jelentkező szennyeződés, hasi fájdalom és láz 38,5 ° C hőmérséklet mellett. Vizsgálatunkban a puerperalis szepszist vettük figyelembe a hüvelyi váladék kóros elváltozásának és a láznak, amelyet 24 és 72 órás szülés után észleltünk. Az alacsony születési súlyt 2500 gramm alatti csecsemők súlyának vették. koraszülés esetén sem, vagy korábban. A PCR eljárás hasonló volt, mint a korábbi vizsgálatokban. Pontosabban, a vattapálcikákból DNS-t extraháltunk fenol-kloroform / izo-amil-alkohol alkalmazásával. A HSV-2-t ezután primerekkel és szondákkal azonosítottuk, amelyek FluoroType HSV-2 szoftvert használtak, 1.0 verzió (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Németország). Ebben a módszerben 6 mikroliter kivont DNS-t adtunk 10 mikroliter amplifikációs keverékhez (A és B) és egy egyszálú próbához, amely színt bocsátott ki, amikor a HSV DNS a közelében volt (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Németország). A színes szondát ezután Fluorocycler®-mel melegítettük, majd a hőmérséklet emelkedése közben mértük a kibocsátott szín intenzitását. A herpeszes nukleotidszekvenciák különböző olvadáspontokkal rendelkeznek, amelyeket görbékként ábrázolunk. A szekvencia detektor szoftver értelmezte a HSV-2 DNS-nek megfelelő olvadáspontok csúcsainak jelenlétét vagy hiányát pozitív vagy negatív eredményt adva (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Németország).
: vizuális elmosódás, szédülés, álmosság, hányinger, hányás, napfény érzékenység, túlérzékenységi kiütés, láz, hallucinációk és vér a vizeletben. A többi értékelt hatás a hemoglobin, a máj alanin transzferáz és a kreatinin kóros szintje volt a membrán idő előtti szakadásáig vagy 38 hétig.
A független változók társadalmi-demográfiai jellemzőket (életkor, családi állapot, legmagasabb szint) tartalmaztak. végzettség, foglalkozás és paritás); szülészeti kórtörténet, például a membrán idő előtti repedésének múltja, az antenatális kórházi nyilvántartásokból nyert HIV-státusz, valamint az egyidejű kandidózis és a Trichomonas vaginalis.
Tanulmányi eljárások és nyomon követés
Alapvető társadalmi-demográfiai és szülészeti az adatokat gyűjtötték és rögzítették a kérdezőbiztos által beadott esetjelentési űrlapokon a beiratkozott résztvevők számára a kutatói eljárásban képzett szülésznők által. A HIV-szerosztatust az antenatális nyilvántartásokból nyertük. Szülészeti vizsgálatot végeztek, majd kismedencei vizsgálatot, majd két hüvelyi tampont levettek a candidiasis és a Trichomonas vaginalis miatt. Négy milliliter vért vettünk a veseműködés, a májfunkciók és a teljes hemogram alapján.
Tanulmányi látogatásokat 32., 36., 38. héten és szülés után végeztek. A 32 hetes látogatás négy héttel a beiratkozás után történt, és az Egészségügyi Minisztérium iránymutatásainak megfelelően, valamint a hasonló véletlenszerű kóddal ellátott tanulmányi gyógyszer újratöltésére rutinellenes terhesgondozás volt. A 36 hetes látogatáson a következőket hajtották végre: antenatális ellátás, a randomizált intervenciós vizsgálati időszak befejezésének áttekintése és rutinszerű szuppresszív acyclovir adása. A 32. és 36. héten tett látogatások során értékelték a gyógyszereknek való megfelelést és a panaszokat. A megfelelést a vizsgálati gyógyszer szedésének időtartamáról szóló önjelentés alapján mérték. Ezenkívül feljegyezték és dokumentálták az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereket. Ezenkívül a vonatkozó vizsgálatokat elvégezték. Minden beteg vasat és folsavat kapott orális bevitel céljából. Ezenkívül a malpharia megelőzésére szulfadoxint / pirimetamint (FansidarTM) adtak az ugandai Egészségügyi Minisztérium iránymutatásainak megfelelően (Essential Mother and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, 2009. július). Minden résztvevő számára minden látogatáskor elkészítették a megfelelő dokumentációt.
A PROM-ot kifejlesztő nők antibiotikumokat kaptak, és a kórház protokollja szerint kezelték őket, a Kanadai szülész- és nőgyógyászok társaságának adaptálva. A lázzal és a rendellenes hüvelyváladékkal kapcsolatos panaszokat a szülés után 24 és 72 órával értékelték. Ezenkívül a magzati pusztulást, az alacsony születési súlyt, az Apgar-pontszámot és az újszülöttek speciális gondozási egységébe való felvételt is rögzítették a vonatkozó nyomtatványokon. Méhnyak-tampont vettünk HSV-2 DNS PCR-hez 38 héttel / vagy azt megelőzően, ha a résztvevő koraszülött vagy membránrepedést kapott. Azoknál a nőknél, akik kimaradtak a 38 hetes látogatásról, a nyaki tampont bármikor megcsináltuk, amikor vajúdtak. A záró látogatás alkalmával megismételték a teljes hemogram-, vese- és májfunkciós tesztet. A panaszokat egy nemkívánatos esemény űrlapon rögzítették. A súlyos nemkívánatos eseményeket (SAE) előre meghatározták: csecsemő befogadása újszülött egységbe több mint 24 órán át, magzati halál, plusz az anya visszafogadása puerperium vagy anya halálakor.Az SAE-ket súlyos nem megfelelő formában kellett rögzíteni, de egyiket sem kaptuk meg. Minden felírt és a résztvevőknek kiadott gyógyszert feljegyeztek az egyidejűleg használt gyógyszernaplóba.
Adatkezelés, minőségellenőrzés és statisztikai elemzés
Az összes kutatási asszisztens képzésben részesült az etikai magatartásról. kutatás, a beleegyezési folyamat és az adatgyűjtés a tanulmányt megelőző egy héten belül. Heti tanulmányi értekezleteket is tartottak a beiratkozás előrehaladásának és a megválaszolt kihívások áttekintésére. Megfelelő frissítő képzést végeztek, amikor az igény felmerült. A kérdőíveket kipróbálták. A vizsgálati vizsgálatokhoz akkreditált laboratóriumokat használtak. Az adatokat naponta ellenőrizték a kimerültség szempontjából a kutatóorvos és a vezető nyomozó. A kérdéseket naponta felvetették és megoldották. A kettős adatbevitel az EPI-INFO programmal történt. Az adatokat azután a STATA 12. verziójába (Stata Corp., College Station, TX, USA) exportálták elemzés céljából.
Független Adat- és Biztonsági Monitorozó Testületet (DSMB) hoztak létre, hogy felügyelje az adatok biztonságát és fejlődését. próba. Ha súlyos nemkívánatos esemény (anyai vagy magzati visszafogadás vagy halál) következett be, azt 24 órán belül jelenteni kellett a DSMB-nek, majd a HDREC-nek és az UNCST-nek. Egyik résztvevő sem számolt be súlyos nemkívánatos eseményről, így nem készültek SAE jelentések.
Időközi elemzés és felülvizsgálat a DSMB részéről
Időközi elemzést akkor végeztek, amikor 30% -ra gyűjtöttünk adatokat a minta nagysága (60 résztvevő). Egyik karban sem jelentettek súlyos nemkívánatos eseményeket. A nemkívánatos eredmények tekintetében nem volt különbség az acyclovir karban a kontroll karhoz képest, így a tanulmány folytatása a befejezésig folytatódott.
Az elemzés kezelésének szándékát használták. Az összes randomizált résztvevőt bevonták az elemzésbe, és megtartották abban a csoportban, amelyhez hozzárendelték őket. Az elsődleges végpont a membránrepedés kialakulása volt a 36. héten át.
Leíró statisztikák
Az intervenciós és a placebo csoportok kategóriájú adatait számként és arányként, míg a folyamatos változókat, például az életkorot, összefoglaltuk. átlag és szórás felhasználásával.
Kétváltozós elemzés
Összehasonlítás történt az intervenciós csoportok és a placebo csoport között az alapjellemzők alapján. A PROM incidenciájának 36 teljes héttel történő kiszámítását és összehasonlítását az acyclovir, a placebo csoportban a kockázati arányok alkalmazásával végeztük, és a kockázati arányok jelentőségét a p-értékek és a 95% -os konfidencia intervallumok alapján értékeltük.
Az intervenciós csoportban és a placebo csoportban másodlagos kimenetelű betegek százalékos arányának kiszámítását és összehasonlítását a kockázati arányok alkalmazásával végeztük, és a kockázati arányok jelentőségét a p-értékek és a 95% -os konfidencia intervallumok alapján értékeltük.
Etikai szempontok
A vizsgálati protokoll, az esetjelentési űrlapok és a beleegyezési űrlapok etikai jóváhagyását a Makerere Egyetem Egészségtudományi Főiskolája Orvostudományi Kar Kutatási és Etikai Bizottsága és az Ugandai Nemzeti Tudományos Tanács kapta meg és technológia (jóváhagyási szám: HS 1413). Az összes átvilágított és beiratkozott résztvevőtől írásos tájékozott beleegyezést szereztünk. Minden résztvevő egészségügyi oktatásban részesült a HSV-2 megelőzéséről. Minden résztvevő, aki eljutott a terhesség 36. hetére, aciklovirot kapott, hogy megakadályozza csecsemőit a perinatálisan a HSV-2 megszerzésében. Az összegyűjtött adatok érzékeny információkat tartalmaztak a szexuális gyakorlatokról, így az összes tanulmánydokumentáció titkos volt. Az iratokat kettős zár és kulcs alatt helyezték el. Az adatok a résztvevők kezdőbetűit és nem neveit tartalmazzák.
