試験デザイン

この研究は、2014年1月から2015年2月までウガンダのムラゴ病院の出産前クリニックに通うHSV-2陽性妊婦を対象としたダブルブラインド（バランスランダム化、1対1）プラセボ対照試験でした。

研究環境

この試験は、ウガンダのムラゴ産婦人科病院のハイリスク女性を対象とした出産前クリニック、出産前病棟、および労働病棟で実施されました。ムラゴ病院は、マケレレ大学医学部教育病院およびウガンダ国立紹介病院として機能しています。病院は出生前に約4000人の女性を診察し、月に約2000人の女性を出産しています。ウガンダの妊婦の90％以上が出産前に予約していますが、必要な4回の訪問すべてに参加するのは50％にすぎません。出産前ケアの予約の在胎週数の中央値は、妊娠20週です。

ムラゴ病院の在胎週数でのPROMの管理は、診断を行うことから始まります。女性は通常、陣痛が始まる前に膣からの水分の排出または噴出を訴えます。 PROMの診断は、膣円蓋後部に体液が溜まっている、または子宮頸部から体液が自由に流れているのが観察された場合、検鏡検査で行われます。 PROMを持つすべての女性が入院します。抗生物質が投与されます（エリスロマイシン500 mg 6時間経口またはアンピシリン1g 12時間静脈内、またはセファロスポリン静脈内±分泌物が悪い場合はメトロニダゾール500 mg 8時間静脈内）。母親と胎児の感染を評価します：温度、脈拍、子宮の圧痛、酒の色の変化、全血球数、必要に応じて培養用のサンプルを入手します（発熱、白血球増加症、悪臭、または色の分泌物の変化）。誘導が示されるまで、または陣痛の活発な段階でのモニタリングの一部として、デジタル膣検査は避けられます。胎児が在胎週数で死亡しており、経膣分娩に対する禁忌がない場合、分娩誘発は直ちに行われます。経膣分娩に禁忌がある場合（2回以上のP / Sまたはアリの子宮手術、胎位異常、位置異常、前置胎盤）、帝王切開が行われます。出産に禁忌のない満期のPROMの母親のために赤ちゃんが生きている場合、陣痛誘発が行われます。女性が経膣分娩に禁忌である場合は、帝王切開が行われます。

妊娠28週から36週までのPROMの女性には、胎児の肺の成熟を促進するためにステロイドが投与されます（イントラ筋肉のデキサメタゾン12mgを12時間ごとに24時間）。その後、妊娠34週から36週までのPROMの女性に出産が指示されます。

28〜34週のPROMの女性の場合、病棟での母体と胎児の健康状態のモニタリングと組み合わせた待機療法はその後、子宮内感染の疑いがなければ、34週間まで行われます。超音波検査は、胎児の位置、子宮頸部の状態、および体液量を週に1回評価するために行われます。抗生物質は5日間継続されます。感染の監視は継続され、感染が発生した場合は、抗生物質の静脈内投与が行われ、投与が指示されます。導入または帝王切開は、当直の産科医による評価に従って行われます。

出産後、感染の証拠がない患者には抗生物質が24時間投与されます。感染の証拠がある女性では、抗生物質は5日間継続されます。乳児は感染がないか監視され、感染の証拠がある場合は新生児ケアユニットに運ばれます。

研究参加者

HSV-2の血清状態のスクリーニング

HerpeSelect HSV-2 ELISA（Focus Diagnostics、CA、USA）によって決定されたHSV-2血清状態について、妊娠20週から26週の間に同意された女性をスクリーニングしました。 2ミリリットル（ml）の血液が、各研究参加者から普通のバキュテナー（BD、Biosciences）に引き込まれ、マケレレ大学健康科学部の免疫学研究所である試験研究所に運ばれました。実験室では、1 mlの血清が同じ日に回収され、ELISAテストが48時間以内に行われる場合は2〜8°Cで、その後テストされるサンプルの場合は-80°Cで保存されました。試験を実施するために、保存された血清サンプルを約1時間作業台に置き、それらを室温に戻した。製造元の指示に従ってHSV-2IgGをテストする前に、血清の10分の1を100マイクロリットルのサンプル希釈液と混合しました。HerpeSelect HSV-2 ELISAの感度は96〜97％、特異度はメーカーによると98％です。 3.5以上のカットオフ光学密度は正であり、それ以下は負であると見なしました。これは、感度と特異性の研究に続く設定での最近の研究で行われていることです。

試験への包含および除外基準

妊娠28週で18〜43歳の同意されたHSV-2血清陽性妊婦を、任意の出産歴で、ムラゴ病院の出産前ケアクリニックに通院しました。ウガンダ保健省のガイドライン（ウガンダの必須の母体および新生児ケア臨床ケアガイドライン、2009年7月）によると、28週は胎児の生存能力の最低年齢です。 28週以降に生まれた赤ちゃんの少なくとも2人に1人は、ウガンダで長期間の合併症なしに生き残ります。活動性の生殖器ヘルペス病変を有する（より高い用量のACVを必要とする）1人の女性と、高い投薬負担を有する（HIVおよび糖尿病治療の両方を有する）他の1人の女性を除外した。また、28週間後に戻ってきた人も含まれていません。

介入

登録された参加者は、1日2回またはマッチングで400mgの経口アシクロビルを服用するために1対1の比率でランダムに割り当てられましたコンピューターで生成されたランダムな数値を使用して、28週から36週までのプラセボ。参加者は、毎日経口で錠剤を服用し、次の訪問時に残りの錠剤を持ち帰るように言われました。

介入の類似性

アシクロビルは、販売が許可されているLaborex薬局から購入しました。ウガンダの薬とマケレレ大学の調達リストにありました。アシクロビルはすでに国家薬剤局（NDA）によって承認されており、妊娠初期以降に妊婦に適応があれば使用できます。プラセボは、デンプングリコール酸ナトリウム、ステアリン酸マグネシウム、およびトウモロコシデンプンを含み、アシクロビル錠剤と同様の外観を有するように処方された白色コーティングを有するプレーン錠剤であった。両方の薬は、Kampala Pharmaceuticals Industry（KPI）Limitedによって、乱数のラベルを除いて区別できない同様の容器にパッケージ化されました。

ランダム化

KPIの薬剤師は、アシクロビルまたはプラセボを使用して割り当てました。ランダムなコンピューター生成リスト。ランダム化シーケンスは、調査に参加しなかった統計学者によって1：1の比率でオンライン調査ランダマイザーを使用して作成されました。各参加者が登録され、リサーチアシスタントから研究番号を受け取るように割り当てられました。その後、参加者は指定された研究薬局のセクションに案内され、そこで対応する封筒が開かれました。その封筒には、対応する薬剤容器のコードに対応するランダムなコードがあり、それがクライアントに毎日服用するように渡されました。

サンプルサイズの計算

この研究のサンプルサイズOpen Epiオンラインサンプルサイズ計算機を使用して、前期破水（Pre-PROM）の主要な結果について決定されました。この式は、結果が比例である比較研究でサンプルサイズを決定するためのFleiss式（Fleiss etal。1980）、（率と比率の統計的方法、式3.18 & 3。19。2012年の部門記録によると、介入なしのPROMの割合は12％であり、これは労働病棟で毎日PROMを患っている患者の割合でした。介入群の結果の予想割合は1.2％と見なされました（アシクロビル使用生殖器の脱落が34-37％から2-4％に減少し、90％以上減少しました）。この研究では、95％の信頼区間と80％の検出力を使用しました。計算されたサンプルサイズは、各アームで83でした。予想値を追加しました。 20％（各アームに17人の参加者）がフォローアップの損失として、アシクロビルで100人、プラセボアームで100人になりました。

サンプリング手順

必要なサンプルを取得するには、選択基準を満たした妊娠中の母親のための連続サンプリングアプローチ必要なサンプルが実現するまで行われました。

盲検

研究者、研究助手、および参加者は、参加者が受け取っているもの（アシクロビルまたはプラセボ）を知らされていませんでした。何が梱包されているかを知っていたのは、薬剤師（包装を行った）と統計学者（ランダム化シートを使用）だけでした。

結果

主な結果は、前期破水の発生でした。完了した36週間前または36週間後の膜。二次転帰は、早産、母体、産褥性敗血症、満期時のHSV-2生殖器脱落、胎児死亡、低出生体重、低アプガースコア（5分で7未満）、新生児特別ケアユニットへの入院、および薬物の副作用でした。 PROMは、膣ごとの透明な液体の通過の履歴から診断され、無菌の検鏡検査によって確認されました。

早産は、妊娠37週前の赤ちゃんの誕生です。母体の産褥性敗血症は、膜の破裂または分娩の開始から出産後6週間の終わりまでの生殖器および産道の感染症です。産褥性敗血症の臨床的特徴には、膣分泌物あたりのファウル、腹痛、および38.5°Cの温度での発熱が含まれます。私たちの研究では、出産の24時間後と72時間後に認められた、異常な膣分泌物と発熱の病歴として産褥性敗血症を取り上げました。低出生体重は、2500グラム未満の乳児の体重と見なされました。

出産時のHSV-2生殖器の脱落は、分娩中かどうかにかかわらず、38週目に行われたPCRを使用した子宮頸部スワブからのHSV-2DNAの証拠と見なされました。早産の場合はそうではないか、それより早く。 PCRの手順は、以前の研究で行われたのと同様でした。具体的には、フェノールクロロホルム/イソアミルアルコールを使用して綿棒からDNAを抽出しました。次に、HSV-2は、FluoroType HSV-2ソフトウェアバージョン1.0（Hain LifeScience GmbH、ドイツ、ネーレン）を使用するプライマーとプローブを使用して同定されました。この方法では、6マイクロリットルの抽出DNAを10マイクロリットルのアンプミックス（AおよびB）と、HSV DNAが近くにあるときに色を発する一本鎖プローブ（Hain LifeScience GmbH、ドイツ、ネーレン）に追加しました。次に、着色されたプローブをFluorocycler®で加熱し、温度が上昇する間、放出された色の強度を測定しました。ヘルペスヌクレオチド配列は、曲線としてプロットされた異なる融点を持っています。シーケンス検出器ソフトウェアは、HSV-2 DNAに対応する融点のピークの有無を解釈し、それぞれ陽性または陰性の結果を示しました（Hain LifeScience GmbH、Nehren、Germany）。

評価された薬物の副作用には以下が含まれます。 ：視覚的なぼやけ、めまい、眠気、吐き気、嘔吐、日光への過敏症、過敏性発疹、発熱、幻覚および血尿。評価された他の影響は、前期破水時または38週間までのヘモグロビン、肝臓アラニントランスフェラーゼおよびクレアチニンの異常なレベルでした。

独立変数には、社会人口統計学的特性（年齢、婚姻状況、最高レベル）が含まれていました。達成された教育、職業および平等の）;前期破水の過去の病歴、出生前の病院の記録から得られたHIVステータス、カンジダ症と膣トリコモナスの同時発生などの産科の病歴。

研究手順とフォローアップ

ベースラインの社会人口統計学的および産科データは、研究手順の訓練を受けた助産師によって収集され、登録された参加者の面接官が管理する症例報告書に記録されました。 HIVの血清状態は出生前の記録から得られた。産科検査とそれに続く骨盤検査が行われ、カンジダ症と膣トリコモナスのために2つの膣スワブが取り外されました。腎機能、肝機能、および全血球計算のために4ミリリットルの血液が採取されました。

研究訪問は32、36、38週と出産時に行われました。 32週間の訪問は、登録後4週間であり、保健省のガイドラインに従って、および同様のランダムコードを使用した治験薬の補充のための定期的な出産前ケアとして機能しました。 36週間の訪問で、次のことが行われました：出産前ケア、ランダム化介入研究期間の完了に関するレビュー、およびルーチンの抑制性アシクロビルの投与。 32週と36週の訪問中に、薬物のコンプライアンスと苦情が評価されました。コンプライアンスは、治験薬が服用された期間の自己報告によって測定されました。さらに、併用薬はすべて記録され、文書化されました。さらに、関連する調査が行われました。すべての患者は経口摂取のために鉄と葉酸を与えられました。さらに、マラリア予防のためのスルファドキシン/ピリメタミン（FansidarTM）は、ウガンダ保健省のガイドライン（ウガンダの必須母体および新生児ケア臨床ケアガイドライン、2009年7月）に従って投与されました。すべての参加者に対して、関連する文書がすべての訪問で行われました。

PROMを開発した女性には抗生物質が投与され、カナダの産婦人科医協会のプロトコルに適合した病院のプロトコルに従って管理されました。発熱と異常な膣分泌物の愁訴は、分娩後24時間と72時間で評価されました。さらに、胎児の死亡、低出生体重、アプガースコア、および新生児特別治療室への入院も関連するフォームに記録されました。参加者が早産または前期破水を起こした場合は、38週間またはその前にHSV-2 DNAPCRのために子宮頸部スワブを採取しました。 38週間の訪問を逃した女性のために、私たちは彼らが陣痛に来たときはいつでも子宮頸部スワブをしました。完全なヘモグラム、腎機能および肝機能検査は、閉会時に繰り返されました。苦情は有害事象フォームに記録されました。重篤な有害事象（SAE）は、新生児ユニットへの24時間以上の赤ちゃんの入院、胎児の死亡、および産褥または妊産婦死亡中の母親の再入院として事前に決定されました。SAEは深刻な不利な形式で記録されることになっていたが、何も得られなかった。処方され、参加者に調剤されたすべての薬は、付随する薬のログに記録されました。

データ管理、品質管理、統計分析

すべての研究助手は、調査、同意プロセス、および調査の1週間前のデータ収集。また、登録の進捗状況と直面した課題を確認するための勉強会も毎週開催されました。必要に応じて、関連する再教育トレーニングが行われました。アンケートは試験的に実施されました。認定された研究所が研究調査に使用されました。データは、研究義務のある医師と主任研究者によって徹底的にチェックされました。クエリは毎日発生し、解決されました。二重データ入力は、EPI-INFOプログラムを使用して行われました。次に、データは分析のためにSTATAバージョン12（Stata Corp.、College Station、TX、USA）にエクスポートされました。

独立したデータおよび安全性監視委員会（DSMB）が設立され、安全性と進捗状況を監視しています。トライアル。重篤な有害事象（母体または胎児の再入院または死亡）が発生した場合、24時間以内にDSMBに報告され、次にHDRECおよびUNCSTに報告されました。重篤な有害事象を報告した参加者はいなかったため、SAEの報告はありませんでした。

DSMBによる中間分析とレビュー

30％のデータを蓄積したときに中間分析を行いました。サンプルサイズの（60人の参加者）。どちらの群でも重篤な有害事象の報告はありませんでした。有害転帰に関して、対照群と比較してアシクロビル群に差はなかったため、研究は完了まで継続することができました。

分析を治療する意図が使用されました。ランダム化されたすべての参加者が分析に含まれ、割り当てられたグループに保持されました。主要評価項目は、36週間までの前期破水の発生でした。

記述統計

介入群とプラセボ群のカテゴリデータをカウントと比率として要約し、年齢などの連続変数を要約しました。平均および標準偏差を使用します。

二変量解析

ベースライン特性に基づいた介入群とプラセボ群の比較を行いました。アシクロビル、プラセボ群における36週間の完了までのPROMの発生率の計算と比較は、リスク比を使用して行われ、リスク比の有意性は、p値と95％信頼区間によって評価されました。

介入群とプラセボ群で二次転帰を発症した患者の割合の計算と比較は、リスク比を使用して行われ、リスク比の有意性は、p値と95％信頼区間によって評価されました。

倫理的考慮事項

研究プロトコル、症例報告書、同意書の倫理的承認は、マケレレ大学健康科学部医学部研究倫理委員会とウガンダ国立科学評議会から得られました。および技術（承認番号HS 1413）。スクリーニングおよび登録されたすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。すべての参加者は、HSV-2予防についての健康教育を受けました。妊娠36週に達したすべての参加者は、赤ちゃんが周産期にHSV-2に感染するのを防ぐためにアシクロビルを投与されました。収集されたデータには性行為に関する機密情報が含まれていたため、すべての研究文書で機密性が観察されました。レコードは二重のロックとキーの下に置かれました。データには、名前ではなく参加者のイニシャルが含まれていました。