Prise en charge de la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie

Introduction

La neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie (CIPN) est un effet indésirable de nombreux médicaments anticancéreux, tels que les analogues du platine, les antitubulines (par exemple, les taxanes et les vinca-alcaloïdes), le bortézomib et la thalidomide.1 Il peut se présenter sous forme de symptômes sensoriels dans les mains et / ou les pieds, généralement dans un «gant de stockage» schéma; douleur, engourdissement ou picotements; ou symptômes moteurs, se manifestant par une faiblesse, des déficits des nerfs crâniens ou une neuropathie autonome.2 Dans une méta-analyse récente de 31 études CIPN portant sur 4179 patients, la prévalence globale de CIPN était de 48% .3 Au cours du premier mois suivant la fin de la chimiothérapie, la prévalence du CIPN était de 68,1%; après 6 mois ou plus de fin de chimiothérapie, la prévalence du CIPN a diminué à 30,0% .3 L’évolution du CIPN peut être imprévisible, et bien que certains symptômes puissent s’améliorer avec temps, d’autres peuvent persister ou s’aggraver à la suite de lésions nerveuses permanentes. 1 Il existe des données limitées sur l’histoire naturelle du CIPN chez les survivants du cancer à long terme, qui sont au-delà d’un an de fin de chimiothérapie. Les patientes atteintes d’un cancer du sein, qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante à base de taxane, présentaient des symptômes de neuropathie jusqu’à 2 ans après la fin du traitement4, et les patientes atteintes d’un cancer du côlon recevant une chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine présentaient des engourdissements ou des picotements des mains et des pieds jusqu’à 6 ans après le début du traitement. traitement.5

L’un des défis de la gestion et de la prévention du CIPN est que la physiopathologie exacte n’est pas bien comprise. Les mécanismes hypothétiques de la neuropathie induite par le taxane comprennent la perturbation de la structure des microtubules axonaux et un déficit de l’apport énergétique axonal dû à l’effet toxique de la chimiothérapie sur les mitochondries dans les neurones afférents primaires.2,6 CIPN dû à la thérapie par les alcaloïdes vinca serait dû aux altérations du cytosquelette neuronal qui provoquent la dégénérescence axonale.2,6 Les agents du platine sont censés causer le CIPN en exerçant des dommages dans le ganglion de la racine dorsale par dysfonctionnement mitochondrial et l’apoptose neuronale, soit par la réticulation de l’ADN ou par le stress oxydatif.2,6

Malgré des investigations conduisant à des hypothèses sur plusieurs mécanismes de CIPN, aucun n’a abouti à des interventions thérapeutiques cliniquement pertinentes.7 Plusieurs études ont tenté d’identifier les facteurs de risque pour le développement de CIPN, qui varient également selon les agents chimiothérapeutiques. Certains des facteurs cliniques impliqués dans le développement du CIPN comprennent la neuropathie de base8,9 la présence de diabète, 9 les antécédents de tabagisme10 et la diminution de la clairance de la créatinine.10 De plus, la pharmacogénomique et l’identification des gènes susceptibles de jouer un rôle sont intéressantes. dans le développement du CIPN. Bien que de nombreux gènes aient été étudiés, tels que GSTP1, CYP2C8 et AGXT, il n’y a pas eu de résultats concluants.11

L’une des implications cliniques du CIPN est que les symptômes peuvent entraîner une réduction de la dose du traitement ou l’arrêt du traitement Dans une étude rétrospective en un seul établissement portant sur 123 patientes atteintes d’un cancer du sein recevant une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante à base de taxane, 17% ont reçu des réductions de dose de chimiothérapie spécifiquement en raison de la CIPN qui s’est développée au cours du traitement.12 {Argyriou , 2012 # 2306} {Argyriou, 2012 # 2306} De plus, pour les survivants du cancer, les symptômes du CIPN peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie.1,7,13

Cet article de synthèse présentera les méthodes utilisées pour évaluer CIPN et passer en revue les essais examinant sa gestion. L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) a récemment publié une revue systématique de 48 essais contrôlés randomisés fournissant des lignes directrices sur la prévention et les approches de traitement du CIPN, qui seront résumées ici.14

Évaluation du CIPN

Il existe plusieurs méthodes disponibles pour évaluer le CIPN; cependant, il n’y a pas de consensus sur la meilleure méthode. Il existe des évaluations objectives, telles que des examens cliniques ou neurophysiologiques, et des évaluations subjectives, telles que l’échelle de notation NCI-CTCAE (National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events) et les mesures des résultats rapportés par les patients. D’autres causes de neuropathie (par exemple, la neuropathie diabétique) doivent également être envisagées chez un patient présentant des symptômes.

Les évaluations objectives peuvent être soit invasives, soit non invasives. Les méthodes non invasives pour évaluer le CIPN comprennent l’évaluation neurologique à l’examen physique pour identifier les déficits sensoriels et moteurs et la mesure de la sensation de vibration.1 Les études de conduction nerveuse sont une méthode invasive et révèlent généralement une réduction de l’amplitude des potentiels d’action nerveuse sensorielle (SNAP) .2 Cependant, cette procédure peut provoquer une gêne pour le patient sans fournir d’informations cliniques supplémentaires.1 De plus, les études de conduction nerveuse détectent des anomalies dans les fibres nerveuses de grand diamètre, et non dans les fibres de petite taille impliquées dans le CIPN douloureux.1

NCI-CTCAE Version 4.03 est une méthode subjective pour évaluer la CIPN: elle est réalisée par un professionnel de la santé, qui classe les événements indésirables tels que la neuropathie périphérique sensorielle ou motrice, la dysesthésie, la paresthésie et la névralgie sur une échelle de 1 à 5, selon la gravité. l’avantage du NCI-CTCAE est que l’évaluation est rapide et facile à réaliser pour les prestataires16. Cependant, elle est limitée par la subjectivité de l’interprétation; manque de détails sur l’emplacement, le type et la gravité de la déficience; et une fourchette de notation étroite.1

Il existe plusieurs mesures des résultats rapportés par les patients qui peuvent être utilisées pour évaluer le CIPN, et il est prouvé que ces mesures sont plus précises et plus sensibles pour signaler les symptômes des patients par rapport à ces mesures déclarées par les médecins comme le NCI-CTCAE.4,17 Postma et al18 ont développé une sous-échelle CIPN dans le cadre du questionnaire sur la qualité de vie 30 de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) (QLQ-30), le QLQ-CIPN20 module. L’instrument contient 20 questions évaluant les symptômes sensoriels, moteurs et autonomes, et a été validé comme outil d’évaluation pour le CIPN.19 Une autre enquête auprès des patients utilisée pour évaluer le CIPN est l’évaluation fonctionnelle

Application pratique

  • Le CIPN est un effet indésirable courant de plusieurs agents de chimiothérapie qui peut affecter la qualité de vie des patients et l’adhésion au traitement du cancer.
  • Bien qu’il existe de nombreuses méthodes pour évaluer et classer le CIPN, aucune méthode normalisée n’a été établie.
  • La duloxétine est la seule intervention dont l’efficacité pour le traitement du CIPN a été démontrée à partir d’un échantillon randomisé, essai en double aveugle, contrôlé par placebo.

du questionnaire sur la thérapie du cancer / groupe d’oncologie gynécologique-neurotoxicité (FACT / GOG-Ntx ).20 Cet outil validé et fiable utilise 11 questions évaluer la gravité de la neuropathie et son impact sur la qualité de vie des patients.

Échelles composites combinant i Des mesures objectives invasives et non invasives, ainsi que des mesures subjectives, sont également disponibles, l’échelle la plus fréquemment utilisée étant le score total de neuropathie (TNS) .1,21 Le TNS comprend des mesures subjectives des symptômes sensoriels, moteurs et autonomes évalués par le fournisseur; des mesures objectives non invasives de la sensibilité des broches, de la sensibilité aux vibrations, de la force, des réflexes tendineux et des tests sensoriels quantitatifs; et des mesures objectives invasives des études de conduction nerveuse surale et péronière21. Le TNS est qu’il prend du temps à administrer, nécessite environ 1 heure et nécessite une instrumentation spécialisée.16,21 Il existe une version du TNS qui n’utilise pas de test sensoriel quantitatif, connu sous le nom d’échelle TNS réduite (TNSr), et une version qui utilise uniquement l’évaluation clinique des symptômes et des signes, connue sous le nom d’échelle TNS-clinique (TNSc ).16 Une étude de Cavaletti et al22 a démontré que le TNS et le TNSc sont plus sensibles que le NCI-CTCAE et fournissent un classement plus précis du CIPN. Le défi est de savoir comment intégrer ces mesures du CIPN dans la pratique clinique et normaliser cette approche dans plusieurs centres.

Prévention du CIPN

L’ASCO récemment publié Les lignes directrices sur la prévention de la CIPN, basées sur une revue systématique de 42 essais contrôlés randomisés portant sur 18 agents, ont révélé qu’aucun agent n’avait montré des avantages cohérents et cliniquement significatifs pour la prévention de la CIPN.14 Investigations sur le calcium / magnésium par voie intraveineuse pour l’oxaliplatine induite la neuropathie23 et la vitamine E24 par voie orale n’ont montré aucun bénéfice dans la prévention du CIPN. Il a été démontré que deux agents aggravent la CIPN par rapport au placebo: l’acétyl-L-carnitine (ALC) et la nimodipine.25,26 L’ALC est un composé naturel qui améliore la neuropathie sensorielle et réduit la gravité du développement de la neuropathie chez un rat modèle.27 Dans une étude à un seul bras de Bianchi et al28 sur 25 patients atteints de CIPN établi en raison du paclitaxel ou du cisplatine, il y avait une amélioration de la neuropathie sensorielle et motrice avec une administration 3 fois par jour de 1 g d’ALC pendant 8 semaines avec peu de Cependant, lors d’une étude menée dans le cadre d’un vaste essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo portant sur 409 patientes atteintes d’un cancer du sein initiant une chimiothérapie adjuvante à base de taxane, l’ALC a augmenté de manière significative le CIPN.25 La nimodipine s’est avérée avoir un effet neuroprotecteur contre le cisplatine chez un modèle de rat29 et lorsqu’elle a été étudiée dans un petit essai randomisé contrôlé par placebo de 51 patients, elle a exacerbé la neurotoxicité chez les patientes recevant du cisplatine pour le traitement du cancer de l’ovaire.26

Le glutathion est un composé naturel composé des 3 acides aminés acide glutamique, cystéine et glycine qui a été largement étudié pour la prévention CIPN, mais avec des résultats mitigés.30 Dans les études chez la souris, lorsque le glutathion était administré avec le cisplatine, la concentration de platine dans les ganglions de la racine dorsale était plus faible et la vitesse de conduction nerveuse sensorielle diminuait moins que chez les souris qui recevaient uniquement du cisplatine.31 Et il y a eu plusieurs petits essais contrôlés par placebo qui ont ont montré que l’administration intraveineuse de glutathion avec des schémas de chimiothérapie à base de platine peut diminuer l’incidence de la neurotoxicité sans diminuer l’effet de la chimiothérapie32-35 Leal et al30 ont étudié l’utilisation du glutathion avec le carboplatine et le paclitaxel et n’ont trouvé aucune amélioration des symptômes de neurotoxicité, suggérant que le glutathion peut ne pas aider dans le CIPN induit par le taxane.

Traitement du CIPN

Huit agents ont été étudiés dans des essais contrôlés randomisés pour le traitement du CIPN , mais le succès est limité. Les caractéristiques et les résultats de ces études sont résumés dans le tableau. Les essais cliniques sur les agents antiépileptiques gabapentine36 et lamotrigine37 et les antidépresseurs nortriptyline38 et amitriptyline39 ont tous été négatifs.

Dans l’étude EFFOX 40, Durand et al ont étudié l’EFFICACITÉ de la venlafaxine pour la prévention et le soulagement de la neurotoxicité aiguë induite par l’oxaliplatine. Dans ce petit essai contrôlé par placebo portant sur 48 patients, il a été démontré que la venlafaxine soulage la neurotoxicité aiguë récurrente et diminue l’incidence de la toxicité neurosensorielle permanente cumulative après la fin du traitement par oxaliplatine. On pense que le mécanisme d’efficacité de la venlafaxine repose sur un effet protecteur contre le stress oxydatif induit par l’oxaliplatine.40

Un mélange topique de baclofène, d’amitriptyline et de kétamine (BAK) a été développé par Barton et al41 pour traiter CIPN dans un groupe de patients ayant eu des engourdissements, des picotements ou des douleurs associés à une neuropathie périphérique pendant ou après avoir reçu une chimiothérapie neurotoxique. Les chercheurs ont émis l’hypothèse que, comme il peut y avoir plusieurs voies complexes aboutissant au CIPN, une combinaison de médicaments avec des mécanismes d’action uniques mais complémentaires peut être bénéfique dans le traitement. Les patients ont appliqué le traitement topique deux fois par jour pendant 4 semaines. Comparé au placebo, le traitement topique a entraîné une amélioration de la neuropathie motrice et une tendance à l’amélioration de la neuropathie sensorielle; cependant, l’effet global était modeste.41 Gewandter42 a étudié l’utilisation de l’amitriptyline topique et de la kétamine deux fois par jour pendant 6 semaines et n’a trouvé aucune réduction significative du score de douleur, d’engourdissement ou de picotement à la fin du traitement topique.

La duloxétine est un inhibiteur neuronal de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline qui s’est avéré efficace dans le traitement de la neuropathie diabétique.43-45 Un essai croisé de phase 3, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo a évalué l’utilisation de la duloxétine dans le traitement. de CIPN douloureux.46 Quarante pour cent des patients de cette étude ont reçu du paclitaxel et 59% des patients ont reçu de l’oxaliplatine comme agent neurotoxique. L’étude a utilisé le Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF) comme principal critère de jugement chez les patients avec un CIPN établi, et a révélé que l’utilisation de la duloxétine entraînait une réduction moyenne de la douleur plus importante (échelle de 0 à 10) de 1,06 par rapport à 0,34 dans le bras placebo (taille de l’effet, 0,513; P = 0,003) .46 Sur la base des résultats de cette étude, les lignes directrices de pratique clinique de l’ASCO donnent une recommandation modérée pour l’utilisation de la duloxétine chez les patients atteints de cancer atteints de CIPN.22

Orientations futures dans le traitement du CIPN

Essais cliniques portant sur la médecine complémentaire et alternative dans le traitement du CIPN, comme l’acupuncture (NCT02129686) et la massothérapie ( NCT02221700), sont en cours. Quelques petits essais ont étudié l’utilisation de la thérapie Scrambler, un dispositif qui fournit une électrostimulation cutanée non invasive, pour traiter la CIPN et ont trouvé une efficacité sans toxicité.47-49 Un essai randomisé en double aveugle pour évaluer la thérapie Scrambler est en cours (NCT02111174) à présent. L’utilisation de menthol topique pour le CIPN est également étudiée dans un essai randomisé contrôlé par placebo (NCT01855607) après les résultats encourageants d’une étude de phase 1 montrant une amélioration de la douleur et de la fonction CIPN avec une cure de 6 semaines d’application deux fois par jour de 1% de menthol topique dans les zones touchées.50

Conclusions

Le CIPN est une complication fréquente du traitement du cancer qui peut non seulement affecter la réponse d’un patient à traitement, en raison de la nécessité d’une réduction de dose ou d’un arrêt, mais aussi de la qualité de vie. Bien que les options de traitement et de prévention du CIPN soient limitées à l’heure actuelle, l’utilisation de la duloxétine pour le CIPN douloureux peut être recommandée sur la base des résultats d’un essai de phase 3 positif. Il est également raisonnable d’essayer les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine ou le BAK topique après avoir discuté des preuves limitées, des risques et des avantages avec le patient.Cependant, les patients sous traitement avec des agents responsables doivent subir une évaluation par leur médecin traitant des symptômes CIPN, en utilisant les critères NCI-CTCAE et un examen clinique, et peut-être des mesures de résultats validées rapportées par les patients. Comprendre la physiopathologie du CIPN et la capacité d’évaluer le CIPN avec précision et cohérence sont deux défis majeurs dans le traitement du CIPN. Il y a un grand intérêt non seulement dans l’investigation des interventions pour traiter le CIPN, mais aussi dans les investigations pour mieux comprendre et caractériser cet effet indésirable lié au traitement.

Affiliations: les Drs Trivedi, Hershman et Crew sont du Département de médecine, Collège des médecins et chirurgiens, Université Columbia, New York, NY. Les Drs Hershman et Crew sont du département d’épidémiologie, de la Mailman School of Public Health et du Herbert Irving Comprehensive Cancer Center, de l’Université de Columbia.
Adresse de correspondance: Katherine D. Crew, MD, MS, professeur adjoint de médecine et d’épidémiologie, Herbert Irving Comprehensive Cancer Center, Columbia University, 161 Fort Washington Ave, 10-1072, New York, NY 10032. Téléphone: 212 -305-1732; télécopieur: 212-305-0178; e-mail: [email protected].

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