I. Problème / état.

Une perfusion inadéquate aux extrémités se réfère à une diminution du flux sanguin artériel vers les extrémités. Cela peut être dû à un événement embolique soudain obstruant le flux artériel ou à un processus obstructif chronique entraînant une diminution du flux artériel vers les extrémités.

A. Quel est le diagnostic différentiel de ce problème?

Une méthode utile pour formuler le diagnostic différentiel d’une perfusion inadéquate aux extrémités consiste à classer par apparition des symptômes. Cette section est organisée par processus pathologiques majeurs suivis des étiologies de perfusion inadéquate aux extrémités qui entrent dans chaque catégorie.

Apparition aiguë

Événements emboliques:

• Emboles septiques

• Rupture de plaque avec embolisation distale

• Syndrome de l’orteil bleu

• Syndrome des emboles de cholestérol

• Événements thromboemboliques: hyperhomocystéinémie, syndrome des anticorps antiphospholipides, fibrillation auriculaire

Evénements systémiques:

• Choc de distribution

• Choc cardiogénique

• Endocardite

Traumatisme:

• Syndrome des loges

Événements iatrogènes:

• Cathétérisme cardiaque

• Ligature / lacération chirurgicale

Début insidieux

• Maladie artérielle périphérique

• Thrombose athroscléreuse – les mécanismes comprennent:

  Rétrécissement athérosclérotique progressif d’une artère,avec un faible débit, une stase et une thrombose éventuelle

  Hémorragie intraplaque et hypercoagulabilité locale

• Vasculite

• Anévrisme de l’aorte abdominale

• Dissection de l’aorte thoracique

• Maladie de l’artère carotide

• Stase veineuse

  Syndrome de compression iliaque commun

• Anévrisme mycotique infecté par un anévrisme causé par des champignons

• Effet de masse locale

  Masses des tissus mous – par exemple, sarcome

B. Décrivez une approche / méthode de diagnostic pour le patient avec ce problème.

Plusieurs fois, le diagnostic peut être fait grâce à une anamnèse minutieuse et physique et confirmé avec un nombre minimum de tests. Dans ce chapitre, nous nous concentrerons sur l’obtention d’un historique précis et l’exécution de manœuvres d’examen physique correctes pour guider les tests appropriés et parvenir au diagnostic.

Informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.

La question initiale la plus importante à poser au patient est le moment de l’apparition des symptômes.

Heure d’apparition

Ischémie aiguë des membres – une diminution soudaine de la perfusion des membres qui provoque une menace potentielle pour la viabilité des membres se manifestant par une douleur au repos ischémique, des ulcères ischémiques et / ou une gangrène, chez les patients qui se présentent dans les 2 semaines suivant un événement aigu.

L’ischémie critique des membres est la même condition, sauf que ce terme est réservé aux patients qui se présentent plus de 2 semaines après un événement, et qui est par définition chronique.

Si le patient a présenté des symptômes soudains et se présente de manière aiguë, il ou elle aura probablement besoin d’une intervention urgente, car il n’y a pas eu suffisamment de temps pour le développement du navire collatéral.

Ascerta dans le moment, l’emplacement et la qualité des symptômes

• En marchant et soulagés par le repos (claudication intermittente)

• Douleur au repos dans les jambes

• Localisation de la douleur:

  Fesses, cuisses, mollets, pieds, bras

  Poitrine ou dos

  Cou, mâchoire ou haut du dos

  Sensation de pulsation dans l’abdomen

  Apparition soudaine de douleurs lombaires ou abdominales

  Toux, enrouement ou difficulté à respirer

Obtenir des antécédents médicaux complets

Obtenir des antécédents médicaux complets est toujours prudent, il existe des comorbidités d’une importance particulière. Ceux-ci incluent:

• Diabète

• Hypertension

• Hyperlipidémie

• Fumer

• Âge avancé

• Obésité

• Maladies mixtes du tissu conjonctif

• Vasculite

• Syphillis

• Tuberculose

• État immunodéprimé

Comorbidités

Si le patient présente avec des symptômes évocateurs d’une perfusion inadéquate des bras, les comorbidités d’importance particulière comprennent:

Maladie de Buerger (thrombangéite oblitérante)

Maladie de Takayasu

Raynaud

Lupus érythémateux systémique

Polyarthrite rhumatoïde

Sclérodermie

Radiothérapie pour le cancer du sein

Manœuvres d’examen physique qui sont susceptibles d’être utile pour diagnostiquer la cause de ce problème.

L’inspection doit inclure l’évaluation de:

La pâleur lors de la levée de la jambe

Décoloration des extrémités distales

Peau atrophique

Déficience de la croissance des ongles

Ulcérations – généralement sur les proéminences osseuses / zones de traumatisme

Gangrène

La palpation doit évaluer:

Tendresse de l’extrémité touchée

Impulsion (Indiquez exactement où chercher les impulsions):

• Absence de dorsalis pedis OU absence d’impulsions du tibial postérieur n’est pas rare, cependant, le l’absence des DEUX est extrêmement évocatrice d’une maladie artérielle.

• Palper les impulsions fémorale, poplitée et dorsale du pied et du tibial postérieur dans les deux jambes

• Palper le brachial (soit dans la fosse antécubitale, soit entre les muscles biceps et triceps plus proximalement dans le bras médial), les impulsions ulnaire et radiale.

• Fémorale expansible pulsation (pulsation artérielle dilatée où les parois se dilatent latéralement à chaque battement) est un diagnostic pour les faux Formation d’un anévrisme après une ponction de l’artère fémorale lors d’un cathétérisme cardiaque.

Masse pulsatile dans l’abdomen

Palper la température cutanée par rapport à l’extrémité opposée au même niveau ( c’est à dire pied à pied, pas pied à mollet)

Auscultation des bruits:

Les bruits iliaques sont audibles au-dessus du pli inguinal

Les bruits fémoraux sont audibles dans la cuisse:

• Un bruit fémoral audible pendant la systole et la diastole est diagnostique pour la fistule artérioveineuse (après ponction de l’artère fémorale lors d’un cathétérisme cardiaque), les bruits poplités (derrière le genou)

Dans la mesure du possible, écouter les bruits fémoraux et palper les impulsions dans les deux jambes avant le cathétérisme cardiaque afin d’établir une ligne de base pour le patient.

L’occlusion complète du vaisseau fait du bruit disparaissent

Autres manœuvres d’examen physique:

L’examen neurologique peut évaluer la force et la sensation bilatéralement.

Temps de remplissage veineux:

• Trouvez une veine proéminente sur le pied. Soulevez la jambe au-dessus de la table à 45 degrés pendant 1 minute. Le patient s’assoit alors et fait pendre sa jambe sur le côté de la table, et le médecin chronomètre le temps qu’il faut à la veine pour s’élever au-dessus du niveau de la peau. Les durées supérieures à 20 secondes sont considérées comme anormales.

Mesure de l’indice brachial de la cheville (ABI):

• Le ratio de la pression artérielle au niveau de la cheville et du bras (< 0.9 indique une maladie artérielle des membres inférieurs)

• Mesure du sang pression segmentaire le long des bras

Résultats de l’examen physique qui ne sont pas aussi utiles:

Temps de remplissage capillaire, les extrémités sans poils ne sont pas aussi utiles pour le diagnostic.

Tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Études de laboratoire:

• Panel lipidique

• Homocystéine

• Anticoagulant du lupus

• Hémocultures, y compris les cultures fongiques

Etudes d’imagerie des membres affectés:

• Échographie artérielle duplex

• Angiographie par résonance magnétique (ARM)

• Tomodensitométrie (TDM)

• Angiographie

• Arteriographie

• Échographie abdominale

• TDM de l’abdomen

• Imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l’abdomen

• Échocardiographie

Électrocardiogramme (ECG)

Si les membres supérieurs sont touchés:

• Radiographies de la poitrine et du cou

C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic dans la méthode ci-dessus.

Lorsque les symptômes apparaissent soudainement, les critères de diagnostic des événements emboliques impliquent une absence de pouls et une pâleur du membre affecté, une ischémie des organes terminaux se produit, des événements emboliques sont plus probables. Si le vaisseau occlus est suffisamment grand, l’occlusion peut être vue sur une angiographie ARM ou CT, qui sont toutes deux plus courantes que l’artériographie.

• Emboles septiques (+ hémocultures / + / – végétation sur les valves cardiaques du côté gauche)

• Rupture de plaque avec embolisation distale (taux de cholestérol élevé, antécédents de tabagisme, instrumentation récente de l’artère fémorale pour le cathétérisme cardiaque)

• Syndrome de l’orteil bleu (l’orteil devient soudainement bleu et ischémique à la suite d’une occlusion soudaine d’une artère terminale)

• Syndrome d’embolie cholestérol

• Événements thromboemboliques (ce sont les deux étiologies les plus courantes des événements thromboemboliques artériels)

• Hyperhomocystéinémie (taux d’homocystéine élevés)

• Syndrome des anticorps antiphospholipides (+ anticoagulant lupique trouvé deux fois sur une période de temps)

• Fibrillation auriculaire avec rythme irrégulier à l’auscultation du cœur et afib vu sur ECG

Le syndrome des loges J’ai un gonflement des extrémités et un traumatisme antérieur sur l’histoire.

L’embolisation de la plaque ou du dispositif de fermeture après un cathétérisme cardiaque impliquera les mêmes critères que ci-dessus pour le diagnostic des événements emboliques, le cathétérisme cardiaque précédant l’apparition des symptômes.

Ligature ou lacération d’un l’artère présentera une ischémie (en cas de ligature) ou un gonflement (en cas de saignement consécutif à une lacération) et une intervention chirurgicale antérieure.

Les critères utilisés pour diagnostiquer une perfusion inadéquate aux extrémités avec un début insidieux diffèrent quelque peu des critères utilisés pour pour les étiologies d’apparition aiguë en raison des effets chroniques aux extrémités. Les critères pour chacun des diagnostics varient quelque peu, et seront donc explorés individuellement pour chaque diagnostic.

Maladie artérielle périphérique

Histoire:

Les symptômes du patient évolueront au cours d’une évolution chronique

La douleur survient en marchant et est soulagée par une claudication intermittente au repos.

Repos La douleur dans les jambes se produit avec la progression de la maladie, et les patients peuvent même avoir besoin de pendre le pied le côté du lit pour dormir

La localisation de la douleur peut aider à orienter le niveau de la lésion:

◦Fesses, cuisses, mollets (signifie maladie aorto-iliaque)

◦Calf (indique une maladie fémoro-poplitée)

◦Aucune douleur ni douleur au pied (maladie péronéotibiale)

◦Les bras peuvent également être impliqués: la claudication des bras peut être déclenchée en peignant les cheveux, en les lavant cheveux ou bras de levage (à ne pas confondre avec l’hypothyroïdie et la RMP); La claudication du bras peut être associée à une lourdeur, une faiblesse ou des crampes du bras

Examen:

Peau atrophique, croissance des ongles altérée, pouls diminués, pâleur lors de la levée de la jambe, rougeur sombre de la dépendance , ulcérations sur les proéminences osseuses / zones de traumatisme.

Les cas graves peuvent évoluer vers la gangrène de l’extrémité distale qui peut se propager de manière proximale.

Extrémité tendre et froide

Les patients auront un temps de remplissage veineux prolongé et un ABI diminué.

Dans les bras, la pression artérielle diminuera au fur et à mesure que vous progressez en prenant des tensions artérielles segmentaires.

Études de laboratoire / imagerie:

• Un taux de cholestérol élevé peut être présent

• Un duplex artériel montrera une diminution du flux sanguin vers la zone touchée et montrera des vaisseaux sanguins collatéraux, s’il est présent, et constitue un examen préférable au CTA ou à l’ARM du point de vue du temps et de la rentabilité.

Comorbidités pertinentes:

Hypertension

Diabète

Hyperlipidémie

Tabagisme

Âge avancé

Obésité

Thrombose artérielle

A les mêmes critères de diagnostic que ci-dessus, sauf que les études d’imagerie montreront une vaisseau occlus une fois la thrombose se produit. Cela se produit souvent sans que le patient se rende compte du moment de la thrombose réelle car des vaisseaux collatéraux se sont formés au fil du temps.

Anévrisme de l’aorte abdominale

Histoire:

• La présence d’une sensation pulsatile dans l’abdomen peut indiquer au médecin la présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA).

• L’apparition soudaine de douleurs lombaires ou abdominales peut signifient une rupture imminente d’un AAA.

Examen:

• Masse pulsatile dans l’abdomen

Imagerie:

• L’échographie abdominale est préférée pour gagner du temps et la rentabilité, l’IRM et la tomodensitométrie de l’abdomen sont également des tests diagnostiques.

Comorbidités pertinentes (les plus pertinentes):

• Fumer

• Âge avancé

Anévrisme de l’aorte thoracique

Histoire:

• Douleur à la poitrine, au haut du dos, au cou et / ou à la mâchoire

• Toux, enrouement ou difficulté à respirer

Examen:

Il n’y a pas d’examen spécifique f indings pour aider à diagnostiquer l’anévrisme de l’aorte thoracique

Imagerie:

• Écho, IRM cardiaque

Comorbidités pertinentes

• Hypertension

• Vasculite

• Maladies mixtes du tissu conjonctif

• Syphillis

• Tuberculose

Anévrisme mycotique

En fonction de l’emplacement, aura des présentations similaires à celles des anévrismes décrits ci-dessus avec une masse douloureuse et pulsatile dans le cadre d’une infection systémique. Elle survient en raison de l’impaction d’une embolie septique et complique généralement l’endocardite bactérienne. Malgré leur nom, ils sont généralement causés par des infections bactériennes.

Effet de masse locale de la masse des tissus mous (c.-à-d. Sarcome)

L’histoire et le physique seront similaires à d’autres diagnostics d’apparition insidieuse, mais l’imagerie révélera la masse et la compression artérielle externe avec des vaisseaux autrement perméables.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.

Trop souvent, une simple échographie ou une étude de duplex artériel suffira, et l’imagerie est obtenue par TDM et IRM avec les risques de contraste administration.

A. Prise en charge d’un problème clinique Perfusion inadéquate aux extrémités.

L’apparition aiguë des symptômes et l’absence de pouls nécessitent une consultation urgente par un chirurgien vasculaire.

En cas d’ischémie aiguë ou critique des membres, administration d’héparine (bolus basé sur le poids suivi d’un taux horaire basé sur le poids) est indiqué avec un objectif PTT compris entre 60 et 80.

Pour les grands AAA ou TAA, une consultation chirurgicale est également nécessaire – ces sujets sont discutés plus en détail.

Sinon, la gestion des facteurs de risque comme le cholestérol, l’hypertension, le diabète, l’obésité est indiqué.

B. Pièges et effets secondaires courants de la prise en charge de ce problème clinique.

Le piège le plus courant est le manque de reconnaissance de la véritable absence de pouls en temps opportun. Si un pouls ne peut pas être palpé, il doit être entendu avec un appareil doppler de chevet. Souvent, l’examinateur confond son pouls avec celui du patient. Pour éviter cette erreur courante, comptez le pouls que vous ressentez et comparez-le à votre propre pouls (le pouls carotidien est pratique pour cela) car ils devraient presque toujours être différents.

À part l’administration d’héparine comme mesure de temporisation , l’intervention chirurgicale est le pilier du traitement. Les médicaments sont rarement efficaces à long terme. La modification des facteurs de risque peut empêcher la progression de la maladie.