Date de création: 20 novembre 2014
Date d’expiration: 20 novembre 2015

Cette activité offre des crédits CE pour:

1. Médecins (CME)
2. Autre

OBJECTIF D’ACTIVITÉ

Cet article passe en revue les raisons de mesurer les niveaux sériques de psychotropes et fournit des niveaux sériques optimaux pour divers agents psychotropes afin d’optimiser leur efficacité et leur sécurité.

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

À la fin de cette activité de formation continue, les participants devraient être capables de:

1. Comprendre comment les niveaux sériques de psychotropes guident les décisions de traitement.

2. Expliquez les divers facteurs pharmacodynamiques et pharmacocinétiques qui influent sur les taux sériques.

3. Mesurez les niveaux sériques corrects pour divers agents psychotropes

4. Décrivez les problèmes d’absorption des médicaments qui affectent les taux sériques.

PUBLIC CIBLE

Cette activité de formation médicale continue est destinée aux psychiatres, psychologues, médecins de soins primaires, assistants médicaux, infirmières praticiennes et autres professionnels de la santé professionnels de la santé qui cherchent à améliorer leurs soins aux patients souffrant de troubles de santé mentale.

INFORMATIONS SUR LE CRÉDIT

Crédit CME (médecins): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux domaines essentiels et les politiques du Conseil d’accréditation pour la formation médicale continue par le biais du parrainage conjoint de CME Outfitters, LLC et Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, est accrédité par l’ACCME pour fournir une formation médicale continue aux médecins.

CME Outfitters désigne ce matériau durable pour un maximum de 1,5 AMA PRA Catégorie 1 Credit ™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

Remarque aux infirmières praticiennes et aux assistants médicaux: l’AANPCP et l’AAPA acceptent les certificats de participation pour les activités éducatives certifiées AMA PRA Catégorie 1 Credit ™ .

DÉCLARATION DE DIVULGATION

C’est la politique de CME Outfitters, LLC, d’assurer l’indépendance, l’équilibre, l’objectivité, la rigueur scientifique et l’intégrité dans toutes ses activités CME / CE. La faculté doit divulguer aux participants toute relation avec des sociétés commerciales dont les produits ou appareils peuvent être mentionnés dans les présentations des professeurs, ou avec le supporteur commercial de cette activité CME / CE. CME Outfitters, LLC a évalué, identifié et tenté de résoudre tout conflit d’intérêt potentiel grâce à une procédure de validation de contenu rigoureuse, à l’utilisation de données / recherches fondées sur des preuves et à un processus d’examen multidisciplinaire par les pairs.

Les informations suivantes sont uniquement destinées aux participants. Il n’est pas supposé que ces relations auront un impact négatif sur les présentations.

John J. Miller, MD, est membre du Bureau des conférenciers pour AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion et Takeda; il est consultant pour AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva et Sunovion.

David Osser, MD (peer / content reviewer), n’a aucune divulgation à signaler.

Personnel du Psychiatric Times applicable n’ont aucune divulgation à signaler.

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Dans les années 1980, il était courant d’obtenir les taux sériques de plusieurs de notre arsenal limité de médicaments psychotropes. La norme était soit un niveau post-dose 12 ou 24 heures, soit dans certains cas, un niveau minimal avant la dose du matin. Des gammes thérapeutiques ont été établies pour le lithium, de nombreux TCA, l’acide valproïque et la carbamazépine. Après l’approbation de la clozapine par la FDA en 1989, sa gamme de sérums thérapeutiques a été établie. Cependant, à l’exception du lithium, de l’acide valproïque et de la carbamazépine, au cours des 20 dernières années, la consommation de médicaments psychiatriques sériques a diminué. Alors que nous continuons à démêler les nombreux facteurs qui peuvent se synergiser pour créer une variabilité 10 fois dans le niveau sérique d’un médicament tout en utilisant le même dosage chez différents individus, le moment est venu de revoir l’utilité clinique des niveaux de médicaments psychiatriques sériques.

Problèmes d’absorption des médicaments

Les variables pharmacocinétiques et pharmacodynamiques affectent le niveau sérique ultime à l’état d’équilibre des médicaments psychiatriques.La même posologie du même médicament chez 2 patients de même âge et de morbidité peut entraîner des taux sériques radicalement différents de ce médicament à l’état d’équilibre. La façon dont le médicament est absorbé par le corps peut différer considérablement. Les raisons en sont variées et incluent la nécessité d’une alimentation pour optimiser l’absorption (ziprasidone, vilazodone, lurasidone), une période de temps sans nourriture (lévothyroxine) et la nécessité d’une absorption sublinguale (asénapine). En outre, il existe une variabilité dans le contact de la paroi luminale GI, qui est affectée par le temps de transit à travers les intestins et donc le temps disponible pour l’absorption du médicament à travers la paroi intestinale (par exemple, syndrome du côlon irritable, résection intestinale, pontage gastrique, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, ralentissement intestinal anticholinergique) ainsi qu’une altération de l’absorption due à un autre médicament ou complément alimentaire. Le tableau 1 résume les facteurs qui peuvent affecter la fiabilité et l’interprétation du taux sérique d’un médicament.

Niveaux sériques actuels du médicament

Lithium

Le lithium est un simple sel et l’un des 3 éléments qui existaient immédiatement après le «Big Bang». Étant donné sa similitude structurelle avec le sodium et le potassium et l’utilisation omniprésente de ces deux éléments dans de nombreuses facettes de la physiologie neuronale, il n’est pas surprenant que le lithium ait trouvé son chemin dans la médecine bien avant les années 1800. En tant que l’un de nos médicaments les plus étudiés en psychiatrie, un Une compréhension claire et prévisible des risques et des avantages de la variation des taux sériques de lithium est bien établie.

Pour la manie, la manie mixte et le maintien du trouble bipolaire, la plage thérapeutique est de 0,6 à 1,2 mEq / L. Niveaux inférieurs à 0,6 protection contre une rechute maniaque. En cas de manie aiguë, il est parfois nécessaire d’augmenter le taux à 1,5 mEq / L, mais au prix d’une augmentation des effets indésirables. Pour le traitement d’entretien chez une personne raisonnablement stable atteinte de trouble bipolaire I, un la concentration sérique généralement acceptable est de 0,6 à 0,75 mEq / L. La toxicité du lithium peut survenir dans la plage thérapeutique mais devient plus significative à des niveaux de 2 mEq / L et plus. À des concentrations sériques plus élevées, le risque de maladie rénale ase et le besoin de dialyse augmente.1-3

Le lithium n’est pas efficace en monothérapie dans la dépression bipolaire I. Il est couramment utilisé hors AMM comme stratégie d’augmentation dans le MDD réfractaire. Une bonne validation de cette stratégie est l’utilisation de la thérapie d’augmentation du lithium dans l’étude des alternatives de traitement séquencées pour soulager la dépression (STAR * D) parrainée par NIMH, dans laquelle le lithium a été utilisé comme augmentation d’un antidépresseur. Dans cette étude, la dose d’augmentation du lithium était de 450 ou 900 mg / j. La dose quotidienne moyenne de lithium à la fin du niveau 3 était de 859,8 mg (ET = 373,1), et les taux sériques de lithium ont été obtenus chez 56,5% des participants du groupe avec une augmentation du lithium, avec un taux médian de lithium sérique de 0,6 mEq / L .4

Le temps de prélèvement standard pour un niveau de lithium est de 12 heures après la dose, après qu’une personne a reçu la même dose pendant au moins une semaine. Plusieurs considérations existent lors de l’interprétation d’un niveau de lithium post-dose 12 heures, sans directives claires. Selon la préférence du clinicien, le lithium peut être administré de 4 fois par jour à une fois au coucher. Ces schémas posologiques variables peuvent entraîner une gamme de taux sériques de lithium avec le même dosage chez le même individu, et cela doit être pris en considération. Un autre facteur de complication, sans indication claire, est la formulation d’administration du lithium au niveau de 12 heures après l’administration. Les formulations de carbonate de lithium et de libération prolongée auront un temps différent pour atteindre la concentration maximale (Tmax), la concentration maximale et le niveau de 12 heures après l’administration.

Carbamazépine

La carbamazépine a un niveau thérapeutique généralement accepté. Pour les troubles épileptiques et la manie bipolaire, le niveau d’équilibre cible couramment utilisé est de 4 à 12 μg / mL.5 La posologie recommandée pour la carbamazépine à libération immédiate est de 3 ou 4 fois par jour; pour les formulations à libération prolongée, la posologie est deux fois par jour, bien que dans le trouble bipolaire, la carbamazépine à libération prolongée puisse être administrée au coucher.

Le schéma posologique doit être pris en compte lors de l’obtention d’un taux sérique, car un Le taux résiduel du matin chez un patient recevant 400 mg de carbamazépine par voie orale 4 fois par jour peut différer significativement de celui d’un patient recevant 1600 mg de carbamazépine par voie orale à libération prolongée au coucher. Comme pour le lithium, il n’y a pas de directives claires dans la littérature sur la façon d’interpréter le niveau résiduel de ces différents schémas posologiques.

Les niveaux de carbamazépine nécessitent la prise en compte de plusieurs facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques supplémentaires. La carbamazépine est un inducteur puissant de plusieurs enzymes métaboliques hépatiques du cytochrome P-450 (CYP), y compris le CYP3A3 / 4, qui est la façon dont la carbamazépine est métabolisée.6

Une titration lente de la carbamazépine est recommandée en raison de l’autoinduction de son métabolisme – 12 heures après l’administration de la dose 2 semaines après chaque augmentation de la dose sont nécessaires.Une fois la posologie stable, les taux sériques doivent être surveillés tous les 2 à 3 mois pendant la première année, puis annuellement ou selon les indications cliniques. Des niveaux doivent également être obtenus chaque fois qu’un nouveau médicament qui est un inhibiteur ou un inducteur du CYP3A3 / 4 est ajouté. Les inducteurs du CYP3A3 / 4 comprennent la phénytoïne, le phénobarbital, la rifampicine et le millepertuis; les inhibiteurs comprennent les antibiotiques macrolides, les antifongiques, les inhibiteurs calciques et certains antidépresseurs.

La carbamazépine est métabolisée par le CYP3A3 / 4 en son métabolite actif carbamazépine-10,11-époxyde, qui est ensuite métabolisé par l’époxyde hydrolase en un métabolite inactif. Le valproate inhibe l’époxyde hydrolase, ce qui peut entraîner une augmentation significative du métabolite actif carbamazépine-10,11-époxyde. Le niveau du métabolite époxyde ne fait pas partie du taux sérique de carbamazépine. Par conséquent, un niveau élevé de carbamazépine / carbamazépine-10,11-époxyde peut indiquer une toxicité sévère, mais le taux de carbamazépine peut être bas dans la normale. Chaque fois que le tableau clinique suggère cette toxicité comme une possibilité, un taux sérique de carbamazépine-10,11-époxyde doit être établi.

Valproate

Le valproate est disponible dans une gamme de formulations, y compris acide valproïque, valproate de sodium, divalproex sodique et divalproex sodique à libération prolongée. Bien que la demi-vie réelle de l’acide valproïque soit comprise entre 9 et 16 heures, le (Tmax) peut varier de 2 à 17 heures selon le patient et la formulation utilisée. Une propriété unique du valproate est que sa liaison aux protéines plasmatiques varie avec sa concentration sérique. Lorsque la concentration sérique augmente de 40 à 130 g / mL, la fraction libre associée augmente de 10% à 18,5%. C’est la fraction libre qui est physiologiquement active et cliniquement pertinente. Par conséquent, les comorbidités qui ont un impact sur les taux de protéines plasmatiques peuvent affecter de manière significative les taux sériques de valproate libre.7

En général, la plage thérapeutique acceptée pour les taux de valproate chez les patients atteints de trouble bipolaire se situe entre 50 et 125 g / mL. Lorsque les taux de protéines plasmatiques sont incertains, il est prudent d’obtenir un taux de valproate libre, dans lequel l’intervalle correspondant est de 6 à 22 g / mL. On considère que le niveau optimal pour le traitement d’entretien se situe entre 75 et 100 / ml, ce qui offre un équilibre raisonnable entre efficacité et tolérabilité.8 Cependant, l’interprétation du niveau de valproate doit être considérée dans le contexte du moment où il a été prélevé après la dernière dose, la variabilité de la demi-vie entre les individus (en raison de facteurs d’interaction médicamenteux et spécifiques au patient), la variabilité des protéines plasmatiques et la formulation utilisée. Ces incertitudes et variables complexes mettent en évidence les limites des taux sériques des psychotropes.

Lamotrigine

La lamotrigine est utilisée en psychiatrie pour diminuer la probabilité d’une rechute dépressive chez les patients atteints de trouble bipolaire; il a également diverses utilisations hors AMM. En neurologie, c’est un anticonvulsivant couramment utilisé pour le traitement des troubles épileptiques. Bien qu’aucune plage thérapeutique absolue n’ait été corrélée avec l’efficacité dans le trouble bipolaire ou les troubles épileptiques, la plage de référence généralement acceptée est de 2,5 à 15 g / mL chez les patients recevant des doses thérapeutiques. Dans une étude portant sur 811 patients épileptiques, 3731 taux de lamotrigine ont été obtenus et corrélés avec des effets indésirables importants.9 Des effets indésirables graves ont été observés chez 7% des patients dont les taux sériques étaient inférieurs à 5 μg / mL, 14% des patients dont les taux sériques se situaient entre 5 et 10 μg / mL, 24% des patients dont le taux sérique est compris entre 10 et 15 μg / mL, 34% des patients dont le taux sérique est compris entre 15 et 20 μg / mL et 59% des patients dont le taux sérique est supérieur à 20 μg / mL.

Il existe une hétérogénéité individuelle significative dans le métabolisme de la lamotrigine en raison des polymorphismes génétiques de l’enzyme de glucuronidation UDP-glucuronosyltransférase (UGT) responsable de son métabolisme. De plus, il existe plusieurs interactions médicamenteuses importantes qui peuvent avoir un effet majeur sur le métabolisme de la lamotrigine. La lamotrigine n’est métabolisée par aucune des enzymes CYP, mais elle est plutôt métabolisée principalement par l’UGT1A4. Le valproate inhibe l’UGT1A4, ce qui peut augmenter considérablement les taux de lamotrigine. La carbamazépine et l’estradiol induisent l’UGT1A4, qui abaisse les taux de lamotrigine. Ces interactions médicamenteuses peuvent changer la demi-vie de la lamotrigine de 13 à 70 heures.10,11 Une fois à l’état d’équilibre, un prélèvement du taux sérique de lamotrigine est recommandé 12 heures après la dose, ou comme creux de prédose.

En pratique clinique, les taux de lamotrigine sont rarement obtenus. Compte tenu de l’hétérogénéité du métabolisme de la lamotrigine, ainsi que des interactions médicamenteuses établies, il peut être prudent d’utiliser plus couramment les taux de lamotrigine.

Clozapine

La clozapine a été le premier antipsychotique atypique du États-Unis; il a été approuvé par la FDA en 1989. Il existe une importante littérature sur l’utilité et des recommandations sur l’obtention et l’interprétation des taux sériques de clozapine.Bien qu’au départ, le rôle possible du principal métabolite de la clozapine, la N-desméthylclozapine (norclozapine), dans la supériorité unique de la clozapine dans le traitement de la schizophrénie, ait suscité beaucoup d’intérêt, la conclusion constante actuelle dans la littérature psychiatrique est que ce métabolite joue peu ou pas du tout, rôle dans l’efficacité de la clozapine. Malgré cela, le rapport de laboratoire commun pour un taux sérique de clozapine comprend les niveaux de clozapine, de N-desméthylclozapine et le niveau total combiné de ces deux molécules. La recommandation actuelle est de prendre des décisions cliniques basées uniquement sur le taux sérique de clozapine.12

Les taux de clozapine doivent être prélevés 12 heures après l’administration, car sa demi-vie est de 12 heures. Aucune formulation à libération prolongée n’existe, ce qui simplifie l’interprétation des résultats. Cependant, il existe des interactions médicamenteuses importantes qui peuvent avoir un impact majeur sur le métabolisme de la clozapine, et donc sur son niveau d’équilibre. La fluvoxamine et, dans une moindre mesure, la caféine sont des inhibiteurs importants du CYP1A2 et peuvent augmenter les taux sériques de clozapine. La fumée de cigarette est un puissant inducteur du CYP1A2, qui est la principale voie métabolique de la clozapine; ainsi, le tabagisme peut entraîner une réduction de 50% du taux sérique de clozapine.13-16

Ces interactions médicamenteuses peuvent avoir une importance clinique lorsqu’un patient schizophrène qui fume des produits du tabac et boit des boissons contenant de la caféine est hospitalisé pour plus de 2 semaines et le sevrage de la nicotine est géré avec un patch à la nicotine. Au cours de cette période de 2 semaines, l’induction précédente de la fumée de cigarette se normalisera car la nicotine n’a aucun effet inducteur sur le CYP1A2. À moins que l’apport en caféine ne soit égal à celui en dehors de l’hôpital, l’inhibition de la clozapine par la caféine peut également varier. Une fois que le patient est stabilisé sous clozapine et qu’il est sorti, il est fort probable qu’il recommence à fumer du tabac et que la consommation de caféine avant l’admission reprendra. La réinduction de l’enzyme CYP1A2 se produira au cours des 2 prochaines semaines et peut entraîner une diminution de 50% du taux sérique de clozapine, exposant le patient à un risque de rechute. Les modifications de la consommation de caféine après la sortie peuvent compliquer davantage le tableau en inhibant cette même enzyme CYP. L’obtention d’un niveau sérique avant la décharge 12 heures après l’administration peut fournir un niveau de référence pour référence.

Bien qu’il n’y ait pas de relation claire entre les taux sériques de clozapine et l’efficacité ou la toxicité dans la schizophrénie, la littérature est cohérente en ce qui concerne les interprétations générales.17 -21 Tout d’abord, les niveaux de N-desméthylclozapine et de clozapine totale doivent être ignorés. Deuxièmement, la posologie de la clozapine doit être augmentée en utilisant l’efficacité clinique ou une faible tolérance comme guide principal. Des taux de clozapine compris entre 100 et 250 ng / mL ont tendance à être moins efficaces que des taux plus élevés, mais ils peuvent être adéquats chez certains patients. Des taux de clozapine de l’ordre de 250 à 350 ng / mL sont généralement associés à une bonne réponse clinique.

Si un patient n’a pas répondu après une période adéquate avec un niveau documenté entre 250 et 350 ng / mL, il Il est raisonnable d’augmenter la dose de clozapine pour atteindre un taux sérique de clozapine 12 heures après l’administration entre 350 et 500 ng / mL. Les niveaux de clozapine supérieurs à 1000 ng / mL doivent être évités car il y a une augmentation significative des effets indésirables, y compris des convulsions.

Antidépresseurs tricycliques

Lorsque les TCA ont été initialement approuvés par la FDA dans les années 1960 pour traiter le TDM, ils étaient perçus comme beaucoup plus sûrs que les IMAO, qui étaient la seule autre classe d’antidépresseurs à l’époque. Cependant, il est vite apparu que le rapport bénéfice / risque était faible pour cette classe de médicaments. Un surdosage de 1 à 2 semaines d’un TCA peut entraîner la mort par cardiotoxicité. En outre, il existe une variabilité considérable dans les polymorphismes enzymatiques du CYP qui peuvent entraîner des taux sériques radicalement différents dans une population similaire de patients.

La nortriptyline et la désipramine en particulier dépendent principalement du CYP2D6 pour la clairance.13 Un patient peut avoir un taux sérique thérapeutique de nortriptyline de 10 mg / j, tandis qu’un autre patient similaire peut avoir besoin de 100 mg / j pour atteindre le même taux sérique. Comme le montre le tableau 2, les TCA ont des plages thérapeutiques optimales différentes.22 Les médicaments couramment co-prescrits peuvent contribuer à des changements significatifs des taux sériques qui peuvent être mortels.

Les taux sériques de TCA doivent être prélevés au moins 1 semaine après une un dosage stable a été atteint, pour assurer un niveau d’équilibre. Une exception serait lorsqu’un deuxième médicament est ajouté qui est un inhibiteur puissant de la voie métabolique primaire du CYP du TCA – un principe général après l’ajout d’un inhibiteur puissant à un substrat enzymatique associé.6 L’inhibition se produira immédiatement, donc un niveau sérique le lendemain peuvent être obtenus. Vérifiez auprès du laboratoire qui effectue le dosage de la concentration sérique le temps post-dose sur lequel se base leur plage de référence (généralement 12 ou 24 heures après la dose).Si le TCA est tertiaire (amitriptyline, imipramine, clomipramine, doxépine), le rapport doit également inclure le niveau de métabolite secondaire actif de ce médicament, et les deux niveaux doivent être additionnés pour le niveau total cliniquement pertinent.

CASE VIGNETTE

BJ est un homme de 28 ans sans problème médical qui présente un TDM avec une réponse partielle à 100 mg / j de désipramine; le taux sérique de 12 heures après l’administration est de 194 ng / mL. La désipramine est augmentée avec 20 mg / j de fluoxétine. Au cours des 72 heures suivantes, BJ devient de plus en plus confus et agité et fait une crise; le taux sérique de désipramine est de 832 ng / mL.

La fluoxétine et son métabolite actif, la norfluoxétine, sont de puissants inhibiteurs du CYP2D6, la principale voie métabolique de la désipramine. Les 20 mg / j de fluoxétine transforment la BJ en un métaboliseur lent au CYP2D6, et son taux de désipramine est élevé de plus de 400%, dans la gamme toxique.23 En raison de la demi-vie prolongée de la fluoxétine (72 heures) et de son métabolite actif norfluoxétine (14 jours), une fois arrêté, le niveau de fluoxétine peut prendre un mois ou plus pour chuter là où il n’augmentera pas de manière significative le niveau de désipramine. Dans le cas de BJ, la désipramine doit être interrompue et les niveaux de désipramine en série doivent être obtenus jusqu’à ce que le niveau retombe dans la plage thérapeutique. La désipramine doit ensuite être redémarrée à une dose beaucoup plus faible, et les niveaux doivent être surveillés régulièrement.

Le manque de preuves solides

La plupart des médicaments psychotropes manquent de preuves solides d’une gamme thérapeutique, bien que il existe de nombreuses circonstances dans lesquelles un taux sérique peut encore être très informatif sur le plan clinique. Le tableau 3 énumère les situations cliniques dans lesquelles une dose sérique de 12 heures après la dose ou un taux sérique minimal peut éclairer considérablement les raisons pour lesquelles un patient ne répond pas ou est intolérant à un médicament. Les niveaux sériques peuvent être commandés pour pratiquement tous les médicaments psychotropes. Il est judicieux de rechercher les critères de collecte du laboratoire que le sérum sera envoyé pour un bénéfice maximal et des informations peuvent être obtenues.

Polymorphisme génétique des enzymes hépatiques CYP

Depuis l’achèvement du séquençage du génome humain en 2001, il y a eu un progrès rapide dans notre compréhension des polymorphismes génétiques des nombreuses enzymes responsables du métabolisme des médicaments. Toutes les enzymes CYP n’ont pas de polymorphismes significatifs, mais plusieurs ont une large gamme d’activités qui peuvent être cliniquement significatives. Spécifiquement pour les médicaments psychiatriques, le CYP2D6, le CYP2C9, le CYP2C19 et le CYP1A2 peuvent avoir des effets de métabolisation des médicaments de grande envergure en fonction des allèles des gènes qui codent pour ces enzymes. Les phénotypes qui en résultent peuvent être des métaboliseurs ultra-rapides (1 ou 2 gènes hautement actifs), des métaboliseurs extensifs (2 gènes actifs), des métaboliseurs intermédiaires (1 gène actif et 1 gène lent) et des métaboliseurs lents (2 gènes lents) .13

CASE VIGNETTE

TS est un homme de 41 ans souffrant de dépression qui présente des symptômes résiduels importants en prenant 450 mg / j de bupropion XL. Le traitement est complété par 10 mg / j de paroxétine. Au cours de la semaine suivante, TS connaît une agitation, une irritabilité, une insomnie et une akathisie croissantes. Les tests pharmacogénétiques révèlent qu’il est un métaboliseur intermédiaire du gène CYP2D6; un taux de paroxétine post-dose 12 heures est anormalement élevé. La paroxétine est arrêtée et au cours de la semaine suivante, les effets indésirables s’améliorent.

Le bupropion et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs du CYP2D6. Le bupropion a converti le TS d’un métaboliseur intermédiaire en un métaboliseur phénotypique pauvre en inhibant l’enzyme CYP2D6 avant le début de la paroxétine. Le bupropion est métabolisé par le CYP2B6, de sorte que son taux sérique n’a pas été modifié. La paroxétine inhibe et est métabolisée par le CYP2D6, donc ses taux sériques sont rapidement devenus toxiques avec pratiquement aucune activité du CYP2D6.

CASE VIGNETTE

AC est une femme de 32 ans qui est sortie de l’hôpital d’une hospitalisation psychiatrique d’un mois après avoir été stabilisé sur 20 mg / j d’olanzapine pour une exacerbation aiguë de la schizophrénie. Elle fume 2 paquets par jour, mais pendant son hospitalisation, elle reçoit un timbre à la nicotine pour minimiser le sevrage. À sa sortie, elle recommence à fumer, et 2 semaines plus tard, elle se présente au service des urgences psychiatriques en état de psychose aiguë. Malgré un taux d’olanzapine sous-thérapeutique comparé à son taux d’olanzapine sérique 12 heures après l’administration avant la sortie, elle insiste sur le fait qu’elle avait suivi le traitement. Ceci est corroboré par sa famille. Les tests pharmacogénétiques révèlent qu’elle a l’allèle «f» sur l’un de ses gènes CYP1A2.

CYP1A2 a un polymorphisme génétique important, et l’allèle «f» est associé à une induction significative de cette enzyme par la fumée de cigarette (pas la nicotine) .13 Lors de son hospitalisation initiale, elle était restée sans fumée pendant 1 mois et l’induction du CYP1A2 en raison de sa forte habitude de fumer s’est normalisée.Après son congé, elle a immédiatement recommencé à fumer la cigarette et au cours des 2 semaines suivantes, son enzyme CYP1A2 a de nouveau été induite, ce qui a réduit l’olanzapine à une dose sous-thérapeutique – d’où la rechute.

Conclusion

Les taux sériques de médicaments psychotropes constituent un outil utile, lorsqu’ils sont interprétés correctement, pour surveiller la réponse de nos patients aux médicaments et ajuster la posologie de manière appropriée. Pour certains médicaments, la surveillance des taux sériques est la norme de soins établie. Pour d’autres, les concentrations sériques de médicaments peuvent éclairer les raisons pour lesquelles un patient ne répond pas ou est trop sensible à un médicament particulier.

VEUILLEZ NOTER QUE LE POST-TEST EST DISPONIBLE EN LIGNE UNIQUEMENT LE 20 DU MOIS D’ACTIVITÉ ET PENDANT UN AN APRÈS.

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