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par William N. Levine, MD
Bien que l’option de traitement principale pour l’épaisseur partielle La réparation de la coiffe des rotateurs est un traitement non opérationnel, en particulier pour l’athlète qui lance, il y a des occasions où le traitement chirurgical est le traitement préféré.
Nous avons beaucoup appris sur les déchirures de la coiffe des rotateurs au cours des dernières décennies. D’après les études cadavériques, nous savons qu’ils sont très courants, environ un tiers des cadavres étudiés présentaient une déchirure d’épaisseur partielle. Nous savons d’après les travaux de Payne qu’ils sont généralement du côté articulaire par rapport au côté bourse. Nous savons également que les athlètes aériens en tant que sous-ensemble doivent être considérés de manière complètement différente – 40% de ces athlètes asymptomatiques avaient des déchirures partielles de pleine épaisseur par rapport à aucune dans leurs épaules non dominantes, selon Connor et ses collègues. Donc, si vous passez une IRM sur un athlète en hauteur, vous pouvez vous attendre à ce qu’il y ait de bonnes chances d’avoir un problème de brassard.
La question est: que faites-vous de ces informations?
William N. Levine
Tear grades
Harvey Elman a d’abord introduit la classification que beaucoup utilisent encore aujourd’hui: Grade 1 pour les déchirures de moins de 3 mm; grade 2 pour les déchirures de 3 mm à 6 mm; etclassez 3 pour ceux de plus de 6 mm. L’autre façon de penser à ces blessures est de les considérer comme «de haut grade» (plus de 50% d’épaisseur) ou «de bas grade» (moins de 50% d’épaisseur).
Les déchirures partielles peuvent être classées comme des déchirures du côté articulaire orbitaire, où l’empreinte médiale est intacte et vous ne pouvez la voir que du côté de la bourse.
En 2001, Snyder a introduit la lésion par avulsion partielle du tendon de la surface articulaire (PASTA), et Conway a ajouté des déchirures de surface articulaire intra-tendineuse (PAINT) d’épaisseur partielle, un motif de déchirure spécifique observé chez les athlètes aériens dans lesquels l’empreinte est généralement intact mais il s’agit d’une extension de l’arc intra-laminaire, partant de la partie postérieure du supra-épineux et allant souvent dans l’infraspinatus.
Vous devez comprendre le type de patient que vous traitez et cela dictera quel type de réparation est approprié.
Connaissez votre patient
Les déchirures partielles chez les lanceurs sont différentes et ne peuvent pas être gérées de la même manière que dans la population non lanceuse. Si vous effectuez une réparation de PÂTES tendon à os chez un jeune de 23 ans, cela entraînera probablement une perte de rotation externe terminale et il ne reviendra probablement pas à son niveau de performance souhaité.
Le physique l’examen des déchirures partielles est difficile car il n’y a pas un seul test diagnostique. La relocalisation de Jobe pour conflit interne peut être utile. Cela causera de la douleur, pas de l’appréhension, lorsque le bras est en position de rotation externe hyper-étendue et en abduction. Cette douleur disparaîtra lorsque le bras sera amené devant le corps. Des tests d’instabilité doivent être effectués chez tous ces patients – bien qu’ils puissent ne pas en avoir – et bien sûr, un examen aSLAP doit toujours être effectué car ces lésions sont souvent associées à une déchirure partielle du brassard chez l’athlète au plafond.
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Pour la procédure, Levine identifie la déchirure partielle (à gauche), évalue l’empreinte jusqu’à l’os pour évaluer la possibilité de compléter la déchirure (au centre), puis place une suture de marquage qui aidera à évaluer le côté de la bourse la déchirure (à droite). Images: Levine WN |
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Ces patients, qui ont tendance à être plus jeunes et à participer à des sports aériens, peuvent ou non présenter des signes de conflit externes. Des injections sélectives dans l’espace sous-acromial (conflit externe) ou dans l’articulation gléno-humérale (conflit interne) peuvent être utiles pour différencier l’origine de la douleur dans des situations peu claires.
Indications chirurgicales
La chirurgie est généralement indiquée si la douleur du patient n’est pas soulagée par 3 à 6 mois de traitement non opératoire, y compris la modification de l’activité – évitement des actions au-dessus de la tête ou provoquant de la douleur – utilisation d’AINS , thérapie physique, renforcement et injections de stéroïdes sous-acromiales ou gléno-humérales.
Il existe plusieurs options chirurgicales dont: 1) le débridement en isolation; 2) débridement avec une acromioplastie; ou 3) la réparation de la coiffe des rotateurs.
Il existe trois options pour gérer la coiffe. La déchirure partielle peut être convertie en déchirure complète et réparée; une réparation trans-tendineuse in-situ peut être effectuée (ce qui serait envisagé pour une lésion PASTA chez un athlète qui ne lance pas); ou une réparation intra-laminaire pour l’athlète qui a une empreinte de pied intacte – la soi-disant lésion PAINT.
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La technique
Devez-vous démonter le tendon intact puis réparer tout le tendon, faire une réparation trans-tendineuse in-situ ou effectuer une réparation intra-laminaire pour les lanceurs?
Compléter la déchirure implique l’excision de tissus potentiellement normaux. La question à se poser est donc de savoir dans quelle mesure la déchirure est « de haut grade ». La connaissance de l’anatomie normale de l’empreinte permet de déterminer le « degré » de l’atteinte depuis le supra-épineux L’empreinte médio-latérale est de 12 à 16 mm. Par conséquent, s’il y a 6 à 7 mm de tendon intact, nous considérons-le comme une déchirure de haute qualité?
Premièrement, j’identifie la déchirure articulaire en sondant le défaut pour avoir une idée de la profondeur de la déchirure. Évaluer l’empreinte de l’os exposé et s’il y a trop d’exposition, il est plus sûr et plus fiable de simplement convertir en une déchirure de pleine épaisseur. Puisque la plupart des pointes de sonde mesurent 3 mm, il est assez simple de déterminer la profondeur de la déchirure.
Une étape importante à ce stade est de placer par voie percutanée une suture de marquage qui permettra l’évaluation latérale de la bourse de la déchirure.
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Bursectomie
Une perle technique à ce stade est de faire une bursectomie approfondie, donc quand vous reviendrez pour réparer la déchirure, il sera plus facile de trouvez vos sutures. C’est également un bon moment pour évaluer le tendon et voir s’il y a une communication vers le côté de la bourse.
Ensuite, une abrasion de l’empreinte doit être effectuée pour améliorer la cicatrisation.Les ancrages ultérieurs peuvent ensuite être placés à travers le tendon latéral de la bourse intact (trans-tendon) et le type d’ancrage dépend du chirurgien (bioabsorbable, PEEK ou métal).
Lors de l’évaluation finale de l’articulation glénohumérale, Levine vérifie que toute la déchirure a été réparée et pour toute synovite qui pourrait ont été manqués plus tôt.
Gestion des sutures
En termes de gestion des sutures, il est toujours préférable d’avoir deux sutures de couleurs différentes. Par routine, j’utilise la suture bleue en avant et une suture rayée en avant pour aider à la gestion de la suture.
J’utilise un dispositif de navette de suture placé par voie percutanée, bien qu’un certain nombre de dispositifs différents, y compris une aiguille rachidienne, puissent être utilisés. La stratégie de réparation typique consiste à utiliser une ancre et une suture de chaque paire est placée à travers la déchirure articulaire rétractée médialement. Ensuite, je teste la réparation en tirant sur les quatre sutures – si les sutures ont été correctement placées – la rangée thématique doit être réduite anatomiquement. Si la rangée médiale ne se réduit pas, cependant, les deux autres membres doivent également être placés à travers le tissu articulaire et cette étape de nouage avant la suture doit être revérifiée.
Ensuite, l’attention est redirigée vers l’espace sous-acromial et du fait qu’une bursectomie profonde a été précédemment réalisée, une visualisation claire des sutures est améliorée et les sutures sont récupérées et liées. Il est important de retourner dans l’articulation pour s’assurer que la réparation est anatomique. C’est également le bon moment pour rechercher une synovite qui a été tirée latéralement maintenant qu’une réparation anatomique a été effectuée.
La réparation PAINT utilise tous les mêmes aspects techniques, mais les ancrages de suture ne sont pas utilisés, il s’agit donc essentiellement d’une réparation des tissus mous.
- Conway JE. Réparation arthroscopique des déchirures de la coiffe des rotateurs d’épaisseur partielle et des lésions SLAP chez les joueurs de baseball professionnels. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
- Ellman H. Diagnostic et traitement des déchirures incomplètes de la coiffe des rotateurs Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
- Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Traitement arthroscopique des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs chez les jeunes athlètes. Un rapport préliminaire. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
- William N. Levine, MD, professeur de chirurgie orthopédique et chef de la médecine du sport, peut être joint à Columbia au New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; courriel: [email protected].
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