Sous les projecteurs

Le risque élevé de maladie coronarienne (CHD) chez les patients atteints de diabète de type 2 peut être attribué à une dyslipidémie combinée caractérisée par triglycérides élevés, cholestérol HDL réduit, petites particules LDL denses (indépendantes du taux de cholestérol LDL), lipoprotéines rémanentes riches en triglycérides (TGRL) et / ou niveaux élevés d’apolipoprotéine B (apoB) (1). Toutes ces fonctionnalités ont été individuellement impliquées en tant que contributeurs au CHD. Certains rapports suggèrent que la dyslipidémie combinée peut conférer un risque plus élevé que le cholestérol LDL élevé seul (2).

Le rôle des triglycérides en tant que facteur de risque a été controversé. Une grande partie de son risque peut être attribuée au faible taux de cholestérol HDL associé, ainsi qu’aux contributions de toutes les autres variables connexes. Bien que les triglycérides semblent être un facteur de risque indépendant (3), ils n’agissent probablement que comme un marqueur de ces caractéristiques associées. La mesure de l’apoB a été préconisée comme indice alternatif (4). Étant donné que chaque particule de LDL contient une seule molécule d’apoB, le niveau d’apoB reflète le nombre de particules, ce qui représente non seulement les particules résiduelles et LDL, mais également la densité des particules lorsqu’elle est exprimée par rapport à la teneur en cholestérol des particules. Malgré ces avantages, même la standardisation mondiale des dosages apoB (5) ne l’a pas rendu systématiquement disponible pour le clinicien. Cela peut être en partie dû à une méconnaissance générale de son interprétation en dehors du cadre de recherche et au fait que les lignes directrices existantes ne tirent pas parti des informations qu’elles transmettent. Son coût par rapport à ses avantages potentiels pour la prise de décision clinique n’a pas non plus été suffisamment exploré.

Les directives existantes, cependant, exploitent le cholestérol non-HDL comme indice de risque associé à cette dyslipidémie combinée. La reconnaissance de cet indice n’est pas nouvelle; cette fraction de cholestérol des lipoprotéines «bêta» a été associée à une mortalité accrue par coronaropathie dans les études en population qui ont débuté dans les années 1950 (6). sur toutes les particules potentiellement proathérogènes contenant de l’apoB. De nombreux rapports confirment une forte corrélation entre le cholestérol non-HDL et l’apoB (7). En évaluant la valeur du cholestérol non-HDL, il faut se rappeler que notre détermination de routine du cholestérol LDL est pas une mesure, mais plutôt un calcul basé sur une mesure des triglycérides, du cholestérol total et du cholestérol HDL, en utilisant la formule de Friedewald (8). Le taux de cholestérol LDL calculé s’est avéré significativement différent d’une mesure directe du cholestérol LDL par ultracentrifugation chez les patients diabétiques de type 2 (9). En fait, sa nature même est d’exclure le cholestérol des TGRL, qui sont proathérogènes. ou les patients diabétiques atteints de dyslipidémie combinée, le cholestérol LDL calculé ne constitue pas un indice adéquat du risque global associé aux lipides.

Le troisième groupe de traitement pour adultes (ATP III) du Programme national d’éducation sur le cholestérol (NCEP) a ont recommandé l’utilisation de cholestérol non-HDL comme cible secondaire de la diminution des lipides, après avoir obtenu un contrôle adéquat du cholestérol LDL et si les triglycérides sont élevés (≥ 200 mg / dl) (10). En raison de son calcul simple, le taux de cholestérol non-HDL est facilement accessible au clinicien avec chaque profil lipidique commandé, éliminant ainsi tout coût supplémentaire. Parce qu’il contourne la mesure des triglycérides, il évite la limitation potentielle des triglycérides en tant que simple marqueur du risque de CHD et reflète plutôt directement la teneur en cholestérol de toutes les particules qui peuvent être proathérogènes. De plus, sa dérivation ne nécessite pas la réalisation d’un profil lipidique à jeun et évite l’inexactitude potentielle causée par la variabilité intra-individuelle inhérente aux mesures des triglycérides. Un taux de cholestérol LDL calculé en routine ne peut pas contourner la plupart de ces limitations. L’équation de Friedewald nécessite un taux de triglycérides à jeun < 400 mg / dl afin de calculer avec précision le cholestérol LDL. Ainsi, dans de nombreux cas d’hypertriglycéridémie à jeun fréquente dans le diabète, le clinicien ne dispose d’aucune estimation fiable du cholestérol LDL, et donc d’aucun indice objectif de risque de CHD associé aux lipides, à moins qu’une ultracentrifugation ne soit réalisée. Récemment, une technique d’immunoséparation pour une détermination directe du cholestérol LDL a été proposée comme alternative à la méthode de référence d’ultracentrifugation à forte intensité de main-d’œuvre. Cependant, des études comparatives démontrent que dans certains échantillons hypertriglycéridémiques, un biais significatif (généralement une surestimation) existe toujours avec cette méthode (11,12). Whiting et coll.(13) ont rapporté que l’erreur de cette méthode en fonction de l’hypertriglycéridémie chez les patients diabétiques est supérieure à celle du calcul de Friedewald. En revanche, le taux de cholestérol non-HDL d’un patient hypertriglycéridémique serait toujours disponible pour le clinicien, et pourrait potentiellement être plus précis que le taux de cholestérol LDL mesuré directement ou calculé (14). Le cholestérol non-HDL représente donc une mesure facilement accessible, peu coûteuse et commode du risque de maladie coronarienne qui peut être supérieure au cholestérol LDL à bien des égards. Il ne reste plus qu’à établir sa fiabilité en tant que prédicteur du risque de CHD. L’article de Lu et al. (15) dans ce numéro de Diabetes Care met en évidence la valeur prédictive du cholestérol non-HDL pour la maladie coronarienne et le rôle qu’il peut jouer dans la gestion de la dyslipidémie diabétique.

De nombreuses études transversales et prospectives ont démontré la valeur du cholestérol non-HDL en tant qu’indice du risque de maladie coronarienne dans différentes populations, y compris les Européens (6,16,17), les Hawaïens (18) et les cohortes aux États-Unis (19–21). Le cholestérol non-HDL semble suivre de multiples facteurs de risque de maladie coronarienne dans les minorités ethniques américaines qui sont touchées de manière disproportionnée par le diabète (22–24). Des études antérieures chez des sujets diabétiques utilisaient également des indices de substitution tels que l’épaisseur intima-média (25,26). A ces égards, l’article de Lu et al. (15) s’ajoute à la littérature en établissant, dans une étude prospective, la valeur prédictive du cholestérol non-HDL pour les paramètres cliniques dans une population diabétique ethnique à haut risque. Peu d’autres rapports ont examiné simultanément la valeur prédictive du cholestérol non-HDL et du cholestérol LDL pour la maladie coronarienne. Le Honolulu Heart Program a constaté que le risque relatif multivarié de cholestérol non-HDL n’était pas différent de celui du cholestérol total ou LDL chez les hommes âgés d’ascendance japonaise (18). Dans la cohorte de l’étude SHEP, le cholestérol LDL était un prédicteur indépendant de la maladie coronarienne si les triglycérides étaient < 400 mg / dl, tandis que le cholestérol non-HDL était un prédicteur indépendant quel que soit le taux de triglycérides (20 ). L’étude de suivi du programme des cliniques de recherche sur les lipides (LRC) a révélé que le quartile le plus élevé de cholestérol non-HDL prédisait les événements CHD, tandis que celui du cholestérol LDL ne le faisait pas chez les femmes. De plus, le quartile le plus élevé de cholestérol non-HDL prédisait la mortalité toutes causes alors que celui du cholestérol LDL ne le faisait pas dans les deux sexes (21). Le rapport de Lu et al. (15) ont démontré des rapports de risque plus élevés pour le tertile le plus élevé du cholestérol non-HDL que celui du cholestérol LDL, bien que les intervalles de confiance respectifs se chevauchent de manière significative. La différence entre les résultats de ces deux dernières études peut être due au plus grand nombre de participants, au suivi plus long et aux taux de cholestérol LDL et non-HDL de base plus élevés dans l’étude LRC. Même si le cholestérol non-HDL et le cholestérol LDL ont un pouvoir prédictif équivalent, la commodité relative et la plus grande fiabilité du cholestérol non-HDL devraient en faire l’index préféré pour une utilisation dans la pratique clinique.

L’incidence du type Le diabète est en croissance dans le monde (27) et la maladie coronarienne représente la majorité de la morbidité et de la mortalité liées au diabète de type 2. Étant donné que le cholestérol non-HDL est un indice simple, fiable et reproductible du risque global de CHD qui peut être équivalent, sinon supérieur, au cholestérol LDL, devrait-il être notre principal objectif de traitement lipidique pour les patients atteints de diabète de type 2?

Une telle utilisation du cholestérol non-HDL a été proposée pour les patients diabétiques (1) ainsi que pour la population générale (14,21,28). Cependant, Grundy (29) souligne que pour que le cholestérol non-HDL remplace le cholestérol LDL en tant que cible lipidique primaire pour la population générale, des preuves solides de sa supériorité seront nécessaires. À l’heure actuelle, ces preuves ne sont pas encore disponibles. Néanmoins, le NCEP a clairement reconnu l’importance du cholestérol non-HDL pour les patients atteints d’hypertriglycéridémie, qui peuvent inclure ceux atteints de diabète de type 2. Les conclusions de Lu et al. (15) déplacent maintenant davantage le poids des preuves en faveur de la primauté du cholestérol non-HDL spécifiquement pour les patients atteints de diabète de type 2.

Pour que le cholestérol non-HDL soit plus applicable à la pratique clinique, des études supplémentaires sont nécessaires dans d’autres populations pour vérifier sa cohérence en tant que prédicteur indépendant de la maladie coronarienne. En outre, une prévision efficace du risque est souvent moins significative si des traitements efficaces ne sont pas disponibles, et à cet égard, les études d’intervention qui signalent une diminution du cholestérol non-HDL (30–36) doivent être étayées par des études supplémentaires examinant les paramètres cliniques. L’étude Helsinki Heart Study (37), par exemple, a rapporté une baisse significative du cholestérol non-HDL ainsi qu’une réduction des événements CHD, bien que les avantages du gemfibrozil dans cet essai historique s’étendent clairement au-delà du cholestérol non-HDL seul.Il a également été suggéré que l’utilisation de cholestérol non-HDL n’éliminera pas complètement la nécessité d’un taux de triglycérides à jeun. Lorsqu’un taux élevé de cholestérol non-HDL justifie un traitement médicamenteux, le clinicien doit déterminer s’il faut utiliser comme traitement de première intention un agent ciblant le cholestérol LDL (inhibiteur de la HMG-CoA réductase ou séquestrant de l’acide biliaire) ou un agent ciblant le cholestérol VLDL (acide fibrique dérivé ou niacine). Dans de tels cas, une mesure des triglycérides à jeun et le calcul du cholestérol LDL seront toujours nécessaires.

Lu et al. (15) rapportent également que le rapport entre le cholestérol total et le cholestérol HDL (TC / HDL) était un prédicteur puissant de la maladie coronarienne, bien que les intervalles de confiance se chevauchent à nouveau de manière significative. Une nouvelle analyse des données des cohortes LRC (38) a également rapporté des résultats similaires pour TC / HDL. Ainsi, dans la recherche de l’indice de risque optimal, TC / HDL doit également être comparé.

Malgré ces obstacles, des études complémentaires sur le cholestérol non-HDL doivent être entreprises. Si de futures études chez des patients diabétiques peuvent confirmer sa supériorité sur le cholestérol LDL, peut-être que le NCEP ou ses homologues internationaux recommanderont dans les futures déclarations de consensus l’utilisation du cholestérol non-HDL comme cible lipidique primaire pour les patients atteints de diabète de type 2. Pour l’instant, cependant, il existe des preuves suffisantes pour que le cholestérol non-HDL passe au moins carrément sous les projecteurs et soit examiné pour son utilité potentielle dans la gestion de la dyslipidémie diabétique.