En el centro de atención

El riesgo elevado de enfermedad coronaria (CHD) que afecta a pacientes con diabetes tipo 2 puede atribuirse a una dislipidemia combinada caracterizada por triglicéridos elevados, colesterol HDL reducido, partículas LDL pequeñas y densas (independientes del nivel de colesterol LDL), lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos (TGRL) elevados y / o niveles elevados de apolipoproteína B (apoB) (1). Todas estas características se han implicado individualmente como contribuyentes a la enfermedad coronaria. Algunos informes sugieren que la dislipidemia combinada puede conferir una mayor magnitud de riesgo que el colesterol LDL elevado solo (2).

El papel de los triglicéridos como factor de riesgo ha sido controvertido. Gran parte de su riesgo puede atribuirse al bajo nivel de colesterol HDL asociado, junto con las contribuciones de todas las demás variables relacionadas. Aunque los triglicéridos parecen ser un factor de riesgo independiente (3), es probable que actúen solo como un marcador de estas características asociadas. Se ha abogado por la medición de apoB como índice alternativo (4). Dado que cada partícula de LDL contiene una sola molécula de apoB, el nivel de apoB refleja el número de partículas, por lo que no solo representa tanto las partículas remanentes como las LDL, sino también la densidad de las partículas cuando se expresa en relación con el contenido de colesterol de las partículas. A pesar de estas ventajas, incluso la estandarización global de los ensayos de apoB (5) no los ha puesto a disposición del médico de forma rutinaria. Esto puede deberse en parte a una falta de familiaridad general con su interpretación fuera del entorno de la investigación y a que las directrices existentes no aprovechan la información que imparte. Su costo en relación con sus ventajas potenciales para la toma de decisiones clínicas tampoco se ha explorado adecuadamente.

Sin embargo, las guías existentes aprovechan el colesterol no HDL como índice de riesgo asociado con esta dislipidemia combinada. El reconocimiento de este índice no es nuevo; esta fracción de colesterol «beta» lipoproteína se ha asociado con un aumento de la mortalidad por cardiopatía coronaria en estudios poblacionales que comenzaron en la década de 1950 (6). El colesterol no HDL se define simplemente como la diferencia entre el colesterol total y el HDL y, por lo tanto, representa el colesterol transportado sobre todas las partículas potencialmente proaterogénicas que contienen apoB. Muchos informes confirman una fuerte correlación entre el colesterol no HDL y el apoB (7). Al evaluar el valor del colesterol no HDL, debe recordarse que nuestra determinación de rutina del colesterol LDL es no es una medición, sino un cálculo basado en una medición de triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL, utilizando la fórmula de Friedewald (8). Se ha demostrado que el nivel de colesterol LDL calculado es significativamente diferente de una medición directa del colesterol LDL mediante ultracentrifugación en pacientes diabéticos tipo 2 (9). De hecho, su propia naturaleza es excluir el colesterol de los TGRL, que son proaterogénicos. o pacientes diabéticos con dislipidemia combinada, el colesterol LDL calculado no es un índice adecuado del riesgo general asociado a los lípidos.

El tercer panel de tratamiento de adultos (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) ha recomendó el uso de colesterol no HDL como objetivo secundario de la reducción de lípidos, luego de lograr un control adecuado del colesterol LDL y si los triglicéridos están elevados (≥200 mg / dl) (10). Debido a su simple cálculo, el médico puede acceder fácilmente al nivel de colesterol no HDL con cada perfil de lípidos solicitado, lo que elimina cualquier costo adicional. Debido a que elude la medición de triglicéridos, evita la limitación potencial de los triglicéridos como un mero marcador de riesgo de cardiopatía coronaria y, en cambio, refleja directamente el contenido de colesterol de todas las partículas que pueden ser proaterogénicas. Además, su derivación no requiere que se realice un perfil de lípidos en ayunas y evita la inexactitud potencial causada por la variabilidad intraindividual inherente de las mediciones de triglicéridos. Un nivel de colesterol LDL calculado de forma rutinaria no puede eludir la mayoría de estas limitaciones. La ecuación de Friedewald requiere un nivel de triglicéridos en ayunas < 400 mg / dl para calcular con precisión el colesterol LDL. Por lo tanto, en muchos casos de hipertrigliceridemia en ayunas común en la diabetes, el médico no tiene una estimación confiable del colesterol LDL y, por lo tanto, no tiene un índice objetivo de riesgo de cardiopatía coronaria asociada a lípidos, a menos que se realice una ultracentrifugación. Recientemente, se ha propuesto una técnica de inmunoseparación para una determinación directa del colesterol LDL como una alternativa al método de referencia de ultracentrifugación que requiere mucha mano de obra. Sin embargo, los estudios de comparación demuestran que en algunas muestras hipertrigliceridémicas, todavía existe un sesgo significativo (generalmente una sobreestimación) con este método (11,12). Whiting y col.(13) han informado que el error de este método en función de la hipertrigliceridemia en pacientes diabéticos es mayor que el del cálculo de Friedewald. En contraste, el nivel de colesterol no HDL de un paciente hipertrigliceridémico todavía estaría disponible para el médico y podría ser potencialmente más preciso que el nivel de colesterol LDL medido directamente o calculado (14). Por tanto, el colesterol no HDL representa una medida conveniente, barata y fácilmente obtenible del riesgo de cardiopatía coronaria que puede ser superior al colesterol LDL en muchos aspectos. Todo lo que queda es establecer su fiabilidad como predictor del riesgo de cardiopatía coronaria. El artículo de Lu et al. (15) en este número de Diabetes Care destaca el valor predictivo del colesterol no HDL para la cardiopatía coronaria y el papel que puede desempeñar en el tratamiento de la dislipidemia diabética.

Muchos estudios transversales y prospectivos han demostrado el valor del colesterol no HDL como índice de riesgo de cardiopatía coronaria en diferentes poblaciones, incluidos los europeos (6,16,17), los hawaianos (18) y las cohortes en los EE. UU. (19-21). El colesterol no HDL parece estar asociado con múltiples factores de riesgo de cardiopatía coronaria en las minorías étnicas de EE. UU. Que se ven afectadas de manera desproporcionada por la diabetes (22–24). Estudios previos en sujetos diabéticos también utilizaron índices sustitutos como el grosor íntima-media (25,26). En este sentido, el artículo de Lu et al. (15) se suma a la literatura al establecer, en un estudio prospectivo, el valor predictivo del colesterol no HDL para los puntos finales clínicos en una población diabética étnica de alto riesgo. Pocos otros informes han examinado simultáneamente el valor predictivo del colesterol no HDL y el colesterol LDL para la cardiopatía coronaria. El Honolulu Heart Program descubrió que el riesgo relativo multivariado del colesterol no HDL no es diferente al del colesterol total o LDL entre los hombres ancianos de ascendencia japonesa (18). En la cohorte del estudio SHEP, el colesterol LDL fue un predictor independiente de cardiopatía coronaria si los triglicéridos eran < 400 mg / dl, mientras que el colesterol no HDL fue un predictor independiente independientemente del nivel de triglicéridos (20 ). El estudio de seguimiento del programa Lipid Research Clinics (LRC) encontró que el cuartil más alto de colesterol no HDL predijo eventos de cardiopatía coronaria, mientras que el del colesterol LDL no lo hizo en las mujeres. Además, el cuartil más alto de colesterol no HDL predijo la mortalidad por todas las causas, mientras que el de colesterol LDL no lo hizo en ninguno de los sexos (21). El informe de Lu et al. (15) demostraron mayores razones de riesgo para el tercil más alto de colesterol no HDL que para el colesterol LDL, aunque los respectivos intervalos de confianza se superpusieron significativamente. La diferencia entre los hallazgos de estos dos últimos estudios puede deberse al mayor número de participantes, un seguimiento más prolongado y los niveles de colesterol LDL y no HDL basales más altos en el estudio LRC. Incluso si el colesterol no HDL y el colesterol LDL son equivalentes en su poder predictivo, la relativa conveniencia y mayor confiabilidad del colesterol no HDL deberían convertirlo en el índice preferido para su uso en la práctica clínica.

La incidencia del tipo 2 la diabetes está creciendo a nivel mundial (27) y la enfermedad coronaria representa la mayor parte de la morbilidad y mortalidad relacionadas con la diabetes tipo 2. Dado que el colesterol no HDL es un índice simple, confiable y reproducible del riesgo de cardiopatía coronaria general que puede ser equivalente, si no superior, al colesterol LDL, ¿debería ser nuestro principal objetivo de tratamiento con lípidos para pacientes con diabetes tipo 2?

Este uso de colesterol no HDL ha sido propuesto para pacientes diabéticos (1) así como para la población general (14,21,28). Sin embargo, Grundy (29) señala que para que el colesterol no HDL reemplace al colesterol LDL como el principal objetivo de lípidos para la población general, se necesitarán pruebas sólidas de su superioridad. En la actualidad, dicha evidencia aún no está disponible. No obstante, el NCEP ha reconocido claramente la importancia del colesterol no HDL para los pacientes con hipertrigliceridemia, que pueden incluir a aquellos con diabetes tipo 2. Los hallazgos de Lu et al. (15) ahora cambian aún más el peso de la evidencia a favor de la primacía del colesterol no HDL específicamente para pacientes con diabetes tipo 2.

Para que el colesterol no HDL sea más aplicable a la práctica clínica, estudios adicionales son necesarios en otras poblaciones para verificar su consistencia como predictor independiente de CC. Además, la predicción eficaz del riesgo suele ser menos significativa si no se dispone de tratamientos eficaces y, en este sentido, los estudios de intervención que informan una reducción del colesterol no HDL (30-36) deben estar respaldados por estudios adicionales que examinen los puntos finales clínicos. El Helsinki Heart Study (37), por ejemplo, informó una reducción significativa del colesterol no HDL junto con una reducción de los eventos de cardiopatía coronaria, aunque los beneficios del gemfibrozil en este ensayo histórico se extienden claramente más allá del colesterol no HDL solo.También se ha sugerido que el uso de colesterol no HDL no eliminará por completo la necesidad de un nivel de triglicéridos en ayunas. Cuando un nivel elevado de colesterol no HDL justifica el tratamiento farmacológico, el médico debe determinar si utilizar como tratamiento de primera línea un agente que se dirija al colesterol LDL (inhibidor de la HMG-CoA reductasa o secuestrante de ácidos biliares) o uno que se dirija al colesterol VLDL (ácido fíbrico). derivado o niacina). En tales casos, aún será necesario medir los triglicéridos en ayunas y calcular el colesterol LDL.

Lu et al. (15) también informan que la relación entre el colesterol total y el colesterol HDL (TC / HDL) fue un fuerte predictor de cardiopatía coronaria, aunque los intervalos de confianza nuevamente se superpusieron significativamente. Un nuevo análisis de los datos de las cohortes de LRC (38) también informó hallazgos similares para TC / HDL. Por lo tanto, en la búsqueda del índice de riesgo óptimo, también se debe comparar TC / HDL.

A pesar de estos obstáculos, se deben realizar más estudios sobre el colesterol no HDL. Si los estudios futuros en pacientes diabéticos pueden confirmar su superioridad sobre el colesterol LDL, quizás el NCEP o sus homólogos internacionales recomendarán en futuras declaraciones de consenso el uso de colesterol no HDL como objetivo lipídico principal para los pacientes con diabetes tipo 2. Por ahora, sin embargo, existe evidencia suficiente de que el colesterol no HDL al menos se traslade directamente al centro de atención y sea examinado por su posible utilidad en el tratamiento de la dislipidemia diabética.