VARALYHMÄN MORFOLOGINEN ANATOMIA

Anatomiset ja kirurgiset näkökohdat

Leandro Pretto Flores1

TIIVISTELMÄ – TAUSTA: Niskakyhmy on tärkeä alue keskushermostossa ja monenlaisten vaurioiden alue. Erilainen kuin muilla aivojen alueilla, joiden anatomia on jo ollut yksityiskohtaisesti yksityiskohtainen, niskakivun lohen morfologiaa koskevat kiistat voivat toisinaan estää kirurgisia lähestymistapoja siihen. Menetelmä: Kaksikymmentäkuusi pallonpuoliskoa leikattiin tutkimalla posteriorisen pallonpuoliskon halkeamaalueen mediaalisten rakenteiden etäisyyksiä; tunnistetaan sivupinnasta useammin löytyvät sulci ja gyri; ja yksityiskohtaisesti sivukammion niskakyhmyn sarven anatomia. Lisäksi arvioitiin sellaisten rakenteiden, kuten kalsiini sulcus ja preoccipital lovi, anatomiset yksityiskohdat. TULOKSET: Kaksikymmentäneljä pallonpuoliskoa (92%) osoitti sulcia ilmeisillä poikittaisilla reiteillä sivusuunnassa, ja 16: sta (61%) oli mahdollista tunnistaa merkittävät pituussuuntaiset sulcit. Kaikissa näytteissä oli poikittainen sulcus lohkon alaosassa ¾, joka oli merkitty tässä paperissa nimellä Inferior Transverse Occipital ¾ ja 69% tapauksista osoitti poikittaisen sulcuksen ylemmässä kolmanneksessa ¾, joka oli merkitty Superior Transverse Occipitaliksi. Takaraivosarvetta esiintyi 53 prosentissa tapauksista lohkon eturajan tasolla. Se oli puolikuun muotoinen ontelo, jonka mediaaliseinän muodosti avokivi ja sivuseinä, katto ja lattia tapetumin kuiduista. PÄÄTELMÄT: Niskakalvossa on parametreja, jotka tunnistetaan usein suurimmaksi osaksi leikatusta aivosta ja joista voi olla hyötyä leikkauksen suunnittelussa ja suorittamisessa tällä aivojen alueella.

AVAINSANAT: niskakyhmy, anatomia, leikkaus.

Anatomia morfológica do lobo occipital: aspektos anatômicos e cirúrgicos

RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo occipital é uma importante região do system nervoso central e local de ocorrência de ampla variedade de patologias. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda egzistem controvérsias a respeito do pólo occipital que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta região. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas localizadas na região da fissura interemisférica posterior, identificando os sulcos e giros mais frequencyemente encontrados na face lateral do lobo occipital, e detalhial do do vasco an anatomia . Também foram avaliados detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. TULOKSET: Em 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas foi possível identificar um sulco transversal completo no terço inferior do lobo ¾ denominado neste estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisférios demonstraram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto e assoalho do ventrículo formada por fibras do tapetum. PÄÄTELMÄT: O lobo occipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros dissecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientação de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.

PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.

Niskakalvo on tärkeä keskushermoston (CNS) alue, joka on vastuussa näköhavainnosta. Tämän lohkon tutkimukset keskittyvät yleensä sen aistitoimintaan ja visuaalisten reittien integrointiin, ja joskus sen morfologinen rakenne jätetään huomiotta1-4. Se on parietaalisen lohkon takaosa, joka on mielivaltaisesti jaettu ainutlaatuisen tehtävänsä vuoksi ja helpottamaan tämän alueen tutkimusta. Asetetut rajat antavat niskakyhmälle kolmiomaisen muodon, jonka mediaaliselle pinnalle on määritellyt parieto-occipital (PO) sulcus; sivupinnalla kuvitteellisella viivalla, joka yhdistää PO sulcuksen pään preoksipitaaliseen loveen – leimatulla parieto-ajallisella sivuviivalla; ja alempi pinta (tentorial) toisella viivalla, joka yhdistää esivarsinaisen loven PO sulcuksen alkuun (missä se tulee ulos calcarine sulcuksesta) ¾ -merkityn parieto-ajallisen perusviivan5,6. Sellaisina, asetettujen rajojen asettamina, kaikki hermorakenteet, jotka lokalisoituvat jälkikäteen sitten, liittyvät visuaalisiin toimintoihin. Tästä lohkosta löydämme kolme näköön liittyvää Brodmamin aluetta: 17, 18 ja 192.Takaraivon lohkossa on muutama gyri. Sen mediaalisella pinnalla on cuneus, gyrus, joka on lokalisoitu calcarine sulcuksen ja PO sulcuksen väliin. Kalkariinisulcusta huonompi, lohkon lonkeron pinnalla on kielellinen gyrus. Vakuus sulcus erottaa kielellisen gyrus fusiform gyrus. Fusiform gyrus on rajattu sivusuunnassa occiptotemporal sulcus. Lohkon sivupinnalle nimikkeistöä ei ole vielä määritelty hyvin, ja useimmat tekstit rajoittavat tämän alueen kuvausta ”erilaisiksi sulceiksi ja epävakaisiksi gyriiksi” 7-9. Sulcien nimikkeistöstä on vain vähän yhteisymmärrystä: yleisimmin kuvattu on kuun sulcus, vertikaalinen sulcus, joka tunnistetaan niskakyhmyn alueella. Poikittaisista sulcista yleisimmin mainitaan niskakyhmän poikittainen ja lateraalinen niskakyhmy. Muut kirjoittajat kuvaavat sivupinnan sulcia ala- ja yläpuolisena niskakyhmänä6,10.

Niskakalvon syvä aine koostuu valkeasta aineesta, jonka muodostavat visuaaliseen aivokuoresta ulkonevat tai esiin nousevat myelinisoidut kuidut, ja joskus löytyy sivukammion niskakyhmä. Niskakyhmyn sarven seinät kuvataan yleensä seuraavasti: tapetum (kuidut muodostavat corpus calosumin pernan), joka muodostaa katon ja sivuseinän, lattia muodostuu vakuuden eminenssi (vastaa kammion vakuuden sulcuksen sisennystä) ja mediaalinen seinä calcar avis -nimisessä osassa (calcarine sulcuksen syvin osa) 11 ja corpus calosumin sipuli (kuidut pernasta niskakyhmyyn, jotka muodostavat niskakyhmän sarven mediaalisen seinämän ylimmän puolen) 7 .

Niskakyhmy on osa monenlaisia vaurioita, ja joskus kirurgien on lähestyttävä sitä suoraan (kuten niskakalvon glioomien resektio) tai käydä sen läpi (kuten lähestymisissä syviin rakenteisiin tai kammioihin käpylisäke tai perna) 12-16. Tämän lohkon pinnallisten morfologisten suhteiden tuntemus ja sen spatiaalisen suhteen tunnistaminen helpottavat lähestymistapaa aivokuoren vaurioihin ja mahdollistavat turvallisemman pääsyn syviin rakenteisiin. Joten sen rakenteiden tunnistaminen ja normalisointi on tärkeää, lähinnä ne, jotka liittyvät lohkon sivupintaan. Tämän tutkimuksen tavoitteena on kartoittaa tämä enkefalonin alue anatomisesti kirurgisten toimenpiteiden helpottamiseksi tällä lohkolla.

MENETELMÄ

Kolmetoista ruumiinavausnäytteen aivoa leikattiin, yhteensä 26 pallonpuoliskoa. Enkefaloni kiinnitettiin 4% formaldehydiliuokseen käyttäen vain niitä, joilla ei ollut post mortem-manipulointia tai patologioita. Seksiä ei pidetty poissulkemiskriteereinä tässä tutkimuksessa. Kaikki näyte oli aikuisten aivoja.

Näytteen valmistelua varten aivorunko leikattiin aivojen jalkojen ja puolipallojen tasolle, jotka erotettiin keskiviivan sagitaaliosalla. Pia mater ja verisuonet poistettiin hienovaraisesti aivosulkin paljastamiseksi, mikä mahdollisti paremman visualisoinnin. Jokaisen aivopuoliskon leikkaus suoritettiin kolmen vaiheen peräkkäin. Aluksi tunnistettiin pallonpuoliskon mediaaliset pintarakenteet, pääasiassa tunnistamalla kalsiinin ja PO sulcin kokonaispidennys. Sen jälkeen sille oli merkitty joitain mielenkiintoisia etäisyyksiä lähestymällä pallonpuoliskon halkeamia sen takaosassa. Kaikki etäisyydet mitattiin käyttämällä pernan takimmaisinta osaa tärkeimpänä vertailupisteenä (taulukko 1). Toinen vaihe koostui lohkon sivupinnan leikkaamisesta tutkimalla sulkaalikuviota, joka lokalisoitui posteriorisesti lateraaliseen parieto-ajalliseen viivaan. Tässä vaiheessa tutkittiin myös preoksipitaalisen loven anatomiaa. Lopuksi lohko erotettiin muusta aivosta ja tehtiin leikkaus PO sulcuksen tasolla mediaalisesti ja sivusuunnassa parieto-ajallisen linjan tasolla. Mittaukset tehtiin syvistä rakenteista, lähinnä niskakyhmän sarven kammioseinistä. Arvioitiin myös pääasiallisen sulcin syvyys mediaalisella ja sivupinnalla. Toinen osa tehtiin kymmenen millimetriä jälkimmäiseen, ja samoille rakenteille tehtiin uudet mittaukset.

TULOKSET

Havaittiin, että kalsariinisulcus syntyi suoraan parahippokampuksen gyrusista ja oli läsnä täydellisen sulcuksena kaikilla tutkituilla pallonpuoliskoilla. 12 puolipallolla sivuhaaroja ei havaittu (46%), 10: ssä oli vain yksi (38%) ja 4: ssä oli kaksi sivuhaaraa kalsariiniin (15%). Näihin sivuhaaroihin nähden 14 (77%) havaittiin kohtisuoralla lentoratalla kalkariiniin ja 4 (23%) oli rinnakkain. Kahdeksankymmentäkahdeksan prosenttia sivuhaaran sulcista tunnistettiin posteriorisesti PO sulcuksen syntymisen jälkeen.

Taulukossa 1 esitetään yhteenveto mitatuista etäisyyksistä niskakyhmän lohen mediaalisella pinnalla (kuva 1).

Niskakalvon sivupinnalla havaittiin määrätty sulki-kuvio useimmissa näytteissä. Kaksikymmentäneljä pallonpuoliskoa (92%) osoitti sulcia ilmeisillä poikittaisilla reiteillä, ja 16 puolipallolla oli mahdollista tunnistaa merkittävä pitkittäinen sulci (61%). Kaikissa puolipalloissa, joissa poikittainen sulki tunnistettiin, oli sulan lokalisoitu lohkon alaosaan, ja se leimattiin alemmaksi poikittaiseksi niskakyhmyksi. Tämä, kaikissa näytteissä, oli täydellinen sulcus. Oli mahdollista tunnistaa lokalisoitu sulku lohkon keski- tai yläkolmanneksessa kahdeksantoista puolipallolla (69%) ¾, tämä leimattiin ylimmäksi poikittaiseksi niskakalvon sulcuksi ¾ ja tämä oli täydellinen vain 10 pallonpuoliskolla (55%). Vain yhdessä tapauksessa havaittiin kolmas poikittainen sulcus, joka oli lokalisoitu aiemmin mainitun – merkittyjen – keskellä olevan poikittaisen niskakyhmyn väliin. Niistä 16 pallonpuoliskosta, joissa pituussuuntainen sulki oli mahdollista tunnistaa, kuun sulcus tunnistettiin 12: sta (46% näytteestä). Suurin osa tapauksista osoitti poikittaisen sulcin kuvioita, jotka mahdollistivat niskakyhmän jakautumisen kolmeen ala-, keski- ja ylempään niskakyhmään (kuvio 2).

Tarkistettiin myös etäisyydet niskakyhmästä napaköyteen ja ennen niskakyhmää. Tämä etäisyys oli suurelta osin heterogeeninen puolipallojen välillä, vaihteli välillä 30-61 mm (keskimäärin 44). Kaikissa niissä esivartalon lovi vastasi syvää syvennystä kortikaalisen pinnan inferolateraalisella reunalla, jonka muodosti alaosan temporaalisen gyrusin takaosa, jossa se saavuttaa alaosan takarauhanen.

Taulukossa 2 on esitetty sulcin mitatut syvyydet ensimmäisessä osassa, joka on tehty PO sulcuksen tasolla, ja toisessa osassa, kymmenen millimetriä edelliseen nähden. Oli taipumus, että kaikki sulcit olivat syvemmällä etupuolella, muuttuen matalammiksi lähestyessään napaa. Sivukammion takaraivosarvi tunnistettiin 14 pallonpuoliskolla (53%) ensimmäisen osan tasolla; ja vain yhdessä näytteessä toisen osan tasolla. Niskakyhmyn sarven anatomia oli johdonmukainen kaikessa näytteessä: puolikuun muotoinen siten, että mediaaliseinä vastasi calcar avista ja muodosti sivusuunnassa kuperan seinän, joka koostui tapetumkuiduista. Corpus calosumin lattialla ei ollut havaittavaa läsnäoloa eikä vakuuden eminenssiä tai sipulia (kuva 3). Keskimääräinen mittaus niskakyhmyn sarven päästä pernan oli 18 mm, vaihdellen 15-32 mm.

KESKUSTELU

On paljon tilanteita, joissa neurokirurgien on työskenneltävä niskakyhmän alueella, paitsi ensisijaisten vaurioiden suoran puuttumisen lisäksi myös lohen taustalla olevien syvempien rakenteiden lähestymiseksi12,13,16. Teknologia tarjoaa jo nykyaikaisia leikkauksen sisäisiä paikannustyökaluja – kuten neuronavegoitumista ¾, mutta itse anatomian tuntemus on kirurgin suurin liittolainen leikkauksen suunnittelussa ja toteuttamisessa. Päinvastoin kuin muilla aivojen alueilla, joiden anatomia on jo tarkkaan kuvattu6, niskakyhmäalueesta on kiistoja, jotka voivat toisinaan estää tämän lohkon kirurgisia lähestymistapoja4.

Kalsariinisulcus on tärkein anatominen viittaus posteriorisen pallonpuoliskon halkeamaalueen8 kanssa. Esillä olevasta tutkimuksesta saadut tiedot osoittivat, että se esiintyy aina parahippokampuksen gyrusista ja se on sulcus, jolla on muutama määrä sivuhaaroja. Nämä tiedot voivat helpottaa niiden tunnistamista tämän alueen leikkauksissa. Mitatut etäisyydet mediaalipinnasta mahdollistavat tämän alueen anatomisen kartan konfiguraation, jossa maamerkkeinä on perna, kalkariini- ja PO-sulcus. Näitä tuloksia verrattiin joihinkin Onon ym. Tekemiin mittauksiin. Nämä kirjoittajat löysivät enkefalonin sulcia koskevassa työssä myös samanlaisia mittauksia kuin kalsiini ja PO sulci. Tulokset olivat hyvin samankaltaisia: esimerkkinä kalsariinisulkin pään etäisyys pernan – 58 mm molemmissa töissä; tai PO sulcuksen jatke – 34 mm Onon ym. teoksessa 6 ja 35 mm tässä artikkelissa.

Tulokset, jotka koskivat lohkon sivupintaa, toivat mielenkiintoista tietoa. Eri siitä, mitä useimmissa neuroanatomian5-7,10,17 teksteissä lainataan, niskakyhmässä on sulcikuvio, jolla on taipumus toistua tutkitussa näytteessä. Poikittaiset sulitit tunnistettiin 92 prosentissa pallonpuoliskoista, joista suurin osa löydettiin samasta sijainnista. Pituussuuntaiset sulkit olivat harvinaisempia, mutta niitä havaittiin 62 prosentissa tapauksista.Joten nämä tiedot osoittavat, että lohko esittelee määritetyn anatomian ja nämä tiedot voivat olla hyödyllisiä kirurgille, joka lähestyy tätä aluetta. Alempi poikittainen niskakyhmy tunnistettiin useimmiten sulcus, joka oli täydellinen useimmissa näytteissä. Joten sitä voitaisiin käyttää anatomisena maamerkkinä leikkauksissa niskakyhmyn sivupinnalle. Ylivoimaista poikittaista sulcusta havaittiin vain 62%: lla puolipalloista, ja se keskeytyi useimmissa niistä, mikä vähensi sen arvoa kirurgisena referenssinä. Oka ym. 18 kuvasivat sivupinnan alueeksi, jossa on vain yksi merkitty sulcus-leimattu Lateral Occipital – ja jaettu kahteen gyri-ala- ja ylempään niskakyhmään. Tämä artikkeli osoittaa, että sivupinnan poikittainen sulki rajaa kolme gyryä, jotka voidaan merkitä ylemmäksi, keskiseksi ja alaosaksi takaraivoiksi.

Preoksipitaalinen lovi on anatominen rakenne, jonka erikoistuneen neuroanatomian kirjallisuus on määritellyt huonosti5,6,17,19. Suurin osa teksteistä lainaa tätä rakennetta temporaalisen lohkon takarajana tai niskakyhmän eturajana 5, 10, 19, jotka sijaitsevat yleisimmin 50 mm etupuolella niskakyhmyyn nähden7. Kaikissa esillä olevan tutkimuksen näytteissä preoksipitaalinen lovi liittyi alemman ajallisen gyrusin takaosaan alemman niskakyhmyn etuosan etureunaan (lokalisoitu alapuolelle alemman poikittaisen niskakyhmyn alapuolelle). Sen sijainti oli melko vaihteleva, ja se oli keskimäärin 44 mm päässä niskakyhmästä. Myös niskakyhmyn ja PO sulcuksen syntymisen keskimääräinen etäisyys oli 35 mm. Perinteiset niskakyhmyn lobektomioiden rajat ovat 35 mm vasemmalle ja 70 mm oikealle, niskakyhmästä 16. Tässä tutkimuksessa tunnistettujen parametrien mukaan oikean niskakyhmyn resektio perinteisiä kriteerejä käyttäen sisältää parietaalisen lohkon osia (joissakin tapauksissa se voi olla toivottavaa vaurion laajenemisesta riippuen).

Timurkaynak et ai. sivukammioiden anatomiaa käsittelevässä paperissaan kuvattiin niskakyhmyn sarvi rakenteena, jossa on lattia, mediaali ja sivuseinä11. Tämä tutkimus osoittaa, että niskakyhmän tasolla on niskakyhmällä jo erilainen anatomia. Näytteissä, joissa se esitettiin, kaikilla oli sitten puolikuun muotoinen ontelo, ja kolateraalista eminenssiä ei havaittu muodostavan sen seinää. Havaittiin myös, että vain puolessa tapauksista oli kammiontelo lohkon eturajan tasolla. Sellaisenaan kirurgi ei saisi odottaa löytävänsä niskakyhmän sarvea kaikissa suoritetuissa niskakalvon lobektomioissa. Tämän lisäksi niskakyhmyn sarvella on taipumus olla etupuolella PO sulcuksen esiintymisen tasolle. Nämä tiedot voivat olla hyödyllisiä työskenneltäessä posteriorisessa interhemisperhisessa halkeamassa: jos kirurgi tunkeutuu kammioon, hänen tulisi harkita sijoittumistaan precuneukseen, lähellä atriumia (ilmeisesti preoperatiiviset radiologiset tutkimukset voivat auttaa vahvistamaan kammio).

Lopuksi niskakyhmy on aivojen alue, jolla on anatomisia parametreja, joilla on taipumus toistaa itseään eri tutkituissa osioissa. Nämä tiedot voivat olla hyödyllisiä kirurgisen suunnittelun yhteydessä lähestyttäessä enkefalonin tätä aluetta.

Kiitokset – Kirjoittaja kiittää herra Dinaldo de Lima Leiteä avusta näytteen valmistelussa.

1. Barr LM, Kiernam JA. Humam-hermosto: anatominen 5.Ed. Philadelphia: Lippincott, 1988: 143-156.

2. Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TH. Neurotieteen ja -käyttäytymisen olennaiset osat. New Jersey: Prentice Hall International, 1995: 387-407.

3. Smith GE. Uudet tutkimukset visuaalisen aivokuoren taittumisesta ja niskakalvon merkityksestä humam-aivoissa. J Anat Physiol 1907; 4: 198-207.

4. Romero-Sierra C.Neuroanatomia: käsitteellinen lähestymistapa. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986: 237-278.

5. Puuseppä MB. Neuroanatomian ydinteksti. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 23-54.

6. Ono M, Kubik S, Abernathey CD. Atlas aivojen sulci. New York: Thieme Medical Publishers, 1990: 62-74.

7. Harmaa H, Goss CM. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Toimittaja Guanabara, 1988: 683-690.

9. Montemuro PO, Bruni JE. Ihmisen aivot leikkauksessa. Philadhelphia: Saunders, 1981: 129-141.

10. Seeger W. Atlas aivojen ja ympäröivien rakenteiden topografisesta anatomiasta neurokirurgien, neuroradiologien ja neuropatologien käyttöön. Wien: Spriegel, 1978: 340-349.

11. Timurkaynak E, Rhoton A Jr, Barry M. mikrokirurginen anatomia ja operatiiviset lähestymistavat sivukammioihin. Neurokirurgia 1986; 19: 685-723.

12. Dandy ME. Operatiivinen kokemus käpälikasvaimissa. Arch Surg 1936; 33: 19-46.

13. Drake CG. Takaosan aivovaltimon aneurysmat.J Neurosurg 1969; 30: 468 – 474.

15. Lazar ML, Clark WK. Massojen suora kirurginen hallinta käpirauhasen alueella. Surg Neurol 1974; 2: 17–21.

17. Larsell OM. Hermoston anatomia. New York: Apleton-Century, 1951: 256-278.