Sra. S, de 37 años, acudió a una consulta externa con una historia de 18 años de psoriasis en placas y artritis psoriásica. Se quejaba de un sarpullido muy doloroso y con picazón en el tronco y las extremidades, y dolor en las articulaciones.

La paciente afirmó que estaba usando crema de fluocinonida con un alivio mínimo de los síntomas. La Sra. S había sido ingresada en el hospital varias veces por condiciones relacionadas con el abuso del alcohol. Cada vez que ingresó, no había estado usando sus medicamentos para la psoriasis recetados.

El paciente ha probado múltiples terapias biológicas y sistémicas que incluyen alefacept (Amevieve) y ciclosporina. Más recientemente, en 2012, la Sra. S recibió inyecciones subcutáneas de adalimumab (Humira) cada dos semanas.

Sra. S dijo que la medicación resolvió la mayoría de sus placas, pero suspendió la medicación debido al dolor en el lugar de la inyección. La Sra. S negó tener fiebre y / o escalofríos, debilidad muscular, dolores de cabeza, diabetes, enfermedad cardíaca o antecedentes de cáncer de piel. Ella admitió tener antecedentes de enzimas hepáticas elevadas y abuso de alcohol.

Examen físico

El examen de la piel reveló placas plateadas gruesas difusas que cubrían más del 60% de su cuerpo área de superficie (BSA). Algunas placas estaban agrietadas y descamadas. Algunas placas habían sido avulsionadas y varias placas mostraban signos de excoriación en el tronco y las extremidades.

Imagen 1: Psoriasis en placas de la Sra. S en la presentación

Tratamiento

El paciente comenzó con el ungüento tópico de corticosteroide clobetasol propionato al 0.05% dos veces al día (Clase I), emolientes según sea necesario y fototerapia con terapia de banda estrecha ultravioleta B (NB-UVB) con aplicación de vaselina dos veces por semana.

Las terapias sistémicas disponibles para la Sra. S incluyeron metotrexato y acitretina (Soriatane). Ninguna de estas terapias sistémicas se consideraron debido al abuso de alcohol de la Sra. S y su condición de mujer en edad fértil.

La Sra. S y sus proveedores hablaron sobre el inicio de un nuevo biológico inyectable, ustekinumab (Stelara), para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica. El tratamiento requiere menos inyecciones durante todo el año. Se solicitaron laboratorios de detección: hemograma completo (CBC), panel metabólico completo (CMP), VIH, perfil de hepatitis y análisis de tuberculosis.

Seguimiento

Se obtuvieron nuevas fotos, tres semanas después del inicio de la terapia, antes de uno de sus tratamientos de fototerapia. La única terapia del paciente en este momento fue un ungüento tópico de propionato de clobetasol al 0.05% aplicado dos veces al día y NB-UVB dos veces por semana.

Sra. S alcanzó una puntuación PASI de > 75% con las terapias tópicas y NB-UVB. La aprobación del seguro del paciente para el biológico inyectable ustekinumab aún estaba pendiente.

Imagen 2: Psoriasis en placa de la Sra. S tres semanas después de iniciar las terapias con corticosteroides tópicos y ultravioleta.

Discusión

La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica y autoinflamatoria que también puede asociarse con muchas morbilidades sistémicas como hiperlipidemia, diabetes y enfermedades cardíacas, así como las más comunes. manifestaciones cutáneas.

Menos del 4% de la población adulta de Estados Unidos se ve afectada, con la mayor incidencia en la población caucásica. El inicio de la psoriasis puede ocurrir a cualquier edad, pero las edades máximas de las personas afectadas son de 30 a 39 años.

El tipo de psoriasis más común diagnosticado en los EE. UU. es la psoriasis en placas. La vía inmunoinflamatoria, a través de la activación de varias citocinas, que provoca una división rápida de las células de la piel, una disminución del ciclo celular de la piel y un aumento de la velocidad de engrosamiento de la epidermis, puede dar lugar a estructuras de placa muy gruesas y escamosas, como con la Sra. S.

Los corticoides esteroides tópicos se usan comúnmente solos o como terapia complementaria debido a su efecto antiinflamatorio e inmunomodulación local. Las clases se clasifican y numeran como muy potentes, Clase I, alta potencia, Clase II y III, a media potencia, Clase IV y V, hasta baja potencia, Clase VI y VII. Los esteroides tópicos se clasifican según su capacidad de vasoconstricción. El uso continuo a largo plazo de corticosteroides tópicos puede causar eventos adversos como inmunosupresión sistémica cuando se aplica a grandes áreas de superficie corporal con clases muy potentes a medias potentes en adultos e incluso clases de baja potencia en niños pequeños y bebés.

La terapia UV también ha sido una opción terapéutica de larga data comenzando con psoraleno y UVA (P-UVA), que disminuye la inflamación de la piel en sus niveles más profundos (dermis media a profunda) así como en la vasos sanguíneos, y ahora el más utilizado NB-UVB, que tiene un mayor efecto antiinflamatorio en la epidermis y la dermis superficial.

La luz ultravioleta, cuando es absorbida por la piel, causa inmunosupresión al estimular la síntesis de prostaglandinas y citocinas que pueden interrumpir la cascada inflamatoria, deteniendo así el rápido ciclo celular de la piel.

La terapia UV se sugiere a menudo como terapia complementaria en mi práctica porque puede ayudar a acelerar el proceso de recuperación durante el tratamiento. Los pacientes pueden comenzar con tratamientos tópicos (una o dos veces al día) y NB-UVB (hasta cada 48 horas) hasta que las lesiones se resuelvan.

Resumen

Aunque los tratamientos para la psoriasis están evolucionando rápidamente, con la adición de nuevos biológicos y medicamentos sistémicos, los médicos no deben descartar las terapias probadas y verdaderas que se han utilizado durante décadas.

Los corticosteroides tópicos y las terapias ultravioleta todavía están demostrando ser fuertes competidores en el campo médico actual. No solo son efectivos, también son rentables.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, es el asistente médico principal del Instituto de Dermatología de Illinois, especializado en dermatología quirúrgica y general.

Todos los datos electrónicos se accedieron el 9 de febrero de 2015.