COMENTARIO

David A, Kahn, MD

Wagner y sus colegas describen a un paciente anciano con depresión psicótica que cumplió con los criterios de detección para una posible demencia en función de puntuaciones bajas en el MMSE y DRS-2, pero que mejoró después de un curso de TEC hasta el punto en que su MMSE era casi normal ( 28 de 30 posibles). El DRS-2 no se repitió, lo que habría sido de interés. Su artículo enfatiza que, si usamos pruebas estándar para la demencia en pacientes que tienen depresión psicótica, deberíamos tomar las puntuaciones de corte con un grano de sal. Este es el caso ya sea que estemos evaluando la idoneidad para su inclusión en la investigación o para hacer un diagnóstico clínico de demencia. Los autores discuten el fenómeno del deterioro cognitivo reversible específico del estado en la depresión severa, conocido como pseudodemencia, un hallazgo común en pacientes ancianos con depresión psicótica. Si bien es un posible presagio de una futura demencia real, la «pseudodemencia» no es lo mismo: un punto clave en nuestra educación de pacientes y familias que temen un deterioro cognitivo debido a la TEC.

Efectos cognitivos de la TEC en la retrogradación, La memoria es ampliamente conocida, por lo que puede resultar una sorpresa para los pacientes, e incluso para nosotros mismos, que ciertos aspectos del funcionamiento cognitivo puedan mejorar con el tratamiento con TEC. Quizás el ejemplo público más conocido de este fenómeno fue el gran pianista Vladimir Horowitz, quien sufrió de depresiones paralizantes que lo dejaron incapaz de realizar: «Mis octavas no son buenas ahora; solían serlo, pero ahora no ”. 27 (p. 387). Como se describe en numerosas biografías, regresó triunfalmente a los escenarios siguiendo los cursos de ECT en las décadas de 1960 y 197027. Su mente recuperó un repertorio de más de 400 piezas; un testimonio del beneficio neto de la TEC para restaurar, no destruir, la función cerebral mientras alivia la depresión. Fue increíble ver a Horowitz televisado internacionalmente desde Moscú una década después, dando vueltas a través de Mozart y Rachmaninoff.

Varios estudios han evaluado los efectos cognitivos de la TEC en detalle. Al menos dos metanálisis han agregado estos resultados, resúmenes útiles ya que los estudios individuales son pequeños y varían ampliamente en sus enfoques de prueba para realizar distinciones detalladas entre diferentes aspectos de la cognición como la codificación, el aprendizaje, la retención y la recuperación, así como variables de tratamiento como la modalidad, la dosis de energía y la forma de onda.

En primer lugar, en 2010, Semkovska y McLoughlin28 combinaron datos de 82 estudios de pacientes de 18 años o más. Incluyeron estudios que proporcionaron al menos una desviación estándar y media informada de las pruebas cognitivas estandarizadas o una prueba de significación de la diferencia entre los sujetos, así como mediciones tanto antes como después del tratamiento. Agruparon los datos en grupos relativamente homogéneos y crearon definiciones para el curso temporal de la recuperación post-TEC, dividiéndolos en subagudo (0 a 3 días después de completar el ciclo de TEC), a corto plazo (4 a 15 días) y a largo plazo. (> 15 días).

Los resultados de este estudio fueron los siguientes. El estado cognitivo global medido por el MMSE se deterioró levemente de forma subaguda, pero mejoró a partir de entonces con respecto al valor inicial. La velocidad de procesamiento se deterioró levemente de manera subaguda, se recuperó a la línea base a corto plazo y luego mejoró con respecto a la línea base a largo plazo. La atención y la memoria de trabajo (extensión de dígitos hacia adelante y hacia atrás, control mental, extensión espacial) no cambiaron o mejoraron ligeramente. La memoria verbal (listas de palabras, memoria de historias, pares asociados) mostró un deterioro subagudo, pero a largo plazo mostró una ligera mejoría. La memoria visual para recordar la reproducción de la figura mostró un pequeño deterioro subagudo, pero mejoró con respecto al valor inicial en el seguimiento a largo plazo. Las pruebas de funcionamiento ejecutivo incluyeron la prueba Trail Making Part B para cambiar de set, la condición Stroop Color-Word para flexibilidad mental en velocidad y calidad de desempeño, y la prueba de fluidez semántica y de letras para organizar el pensamiento. Estas pruebas mostraron deterioro subagudo de mediano a grande, recuperación de la línea de base a corto plazo y mantenimiento del rendimiento de línea de base o una mejora de pequeña a mediana a largo plazo. El vocabulario y el coeficiente intelectual, medidos en algunos estudios como indicadores de la capacidad intelectual general, se mantuvieron sin cambios. Los autores también analizaron variaciones en cómo se administró la TEC. Como era de esperar, la colocación de electrodos fue un factor, con la TEC bilateral (colocación bitemporal) que produjo un mayor deterioro subagudo y a corto plazo en comparación con la TEC unilateral en el recuerdo verbal y no verbal. Al mismo tiempo, la TEC bilateral se asoció con una mejoría mayor sobre la línea de base que la TEC unilateral en el MMSE a corto plazo y una prueba de aprendizaje verbal a largo plazo. Las diferencias en la forma de onda y la frecuencia de administración no parecen influir en la cognición.Los autores concluyeron que la TEC causó un deterioro significativo en los primeros días después del tratamiento, pero que, en comparación con el valor inicial, estos déficits se resolvieron durante las siguientes 2 semanas, y algunas funciones realmente mejoraron con respecto al valor inicial después de eso. No hubo déficits cognitivos persistentes como resultado de la TEC más allá de los 15 días. Los autores señalaron que está bien establecido que la depresión mayor en sí misma está asociada con déficits cognitivos. Después de la TEC, persistieron algunos déficits iniciales, mientras que algunos mejoraron; ninguno empeoró.

Tielkes et al.29 realizaron un metanálisis de los efectos cognitivos de la TEC en los ancianos, evaluando 15 estudios realizados entre 1980 y 2006 en pacientes de 55 años o más que incluían al menos un instrumento para medición cognitiva antes y después del tratamiento. Algunos de estos estudios también se incluyeron en el análisis de Semkovska y McLoughlin, pero muchos no se debieron a una recopilación de datos menos rigurosa. Los métodos de medición (tiempo e instrumentos) variaron ampliamente, al igual que los criterios de exclusión de pacientes con trastornos cognitivos conocidos. La mayoría de los estudios sólo detectaron al MMSE. Al inicio del estudio, la mayoría de los estudios informaron disfunción cognitiva leve a moderada debido a la depresión; todos mostraron una mejora en el estado de ánimo después de la TEC.

Los resultados dentro de las 2 semanas posteriores a la TEC mostraron que el funcionamiento cognitivo global mejoró en pacientes que habían demostrado deterioro cognitivo o demencia antes de la TEC, definida como MMSE menor de 24 años. Sin embargo, en En los pacientes con un MMSE pre-TEC de 24 o más, la función cognitiva se mantuvo estable antes y después del tratamiento. La subescala de memoria de MMSE disminuyó, pero otras subescalas mejoraron o se mantuvieron igual. Los pacientes mayores que habían recibido más tratamientos de TEC previos eran más vulnerables y el tratamiento bilateral tenía más probabilidades de dañar la memoria que el tratamiento unilateral. En un seguimiento a más largo plazo de hasta 1 mes, el grupo unilateral mostró una tendencia hacia la mejora global. Un estudio mostró una mejora significativa en la denominación, el aprendizaje y el retraso en el recuerdo.30 Otro mostró que la TEC mejoró la velocidad de procesamiento, la memoria y la percepción; La mejoría en la depresión se asoció con una mejora en la memoria de aprendizaje verbal, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo.31 El metanálisis mostró que el funcionamiento cognitivo global fue en gran parte estable durante la TEC de mantenimiento, pero que hubo algunas disminuciones focales, particularmente en la fluidez verbal, durante la semana después de cada tratamiento.29

Un interesante estudio realizado por Bayless y colegas en 200932 evaluó la función cognitiva antes de la TEC en comparación con 2 a 3 semanas después de la TEC en 20 pacientes con depresión psicótica. Las calificaciones medias de depresión, síntomas positivos y síntomas negativos mejoraron notablemente. Las calificaciones promedio de la función cognitiva también mejoraron. Mientras que el 30% de la muestra calificó como deteriorada en la batería de prueba utilizada en este estudio antes de la ECT, solo el 10% se deterioró después. La función cognitiva mejoró significativamente en muchas subescalas, especialmente las relacionadas con la atención y el lenguaje. Curiosamente, sin embargo, el análisis de regresión lineal mostró que la mejora cognitiva se correlacionó más con la mejora de los síntomas negativos y no con el cambio en la depresión o la psicosis, lo que sugiere que los efectos de la TEC en la cognición pueden involucrar áreas del cerebro además de aquellas directamente relacionadas con los síntomas que consideramos como características centrales de la depresión psicótica.

Las discusiones de algunos autores mencionaron la incertidumbre sobre si la TEC conduce a una mejora cognitiva al inducir la remisión de la depresión, o por efectos específicos de mejora cognitiva sobre la función cerebral además de la actividad antidepresiva. Hasta donde yo sé, no existe un metanálisis que compare la función cognitiva durante y después de los episodios depresivos que remiten con la medicación, la TEC y el placebo, lo que sería una buena prueba de los efectos específicos de la modalidad en la cognición, en comparación con el estado de la enfermedad. efectos.

Tanto los metanálisis como los estudios individuales citados anteriormente no abordaron la queja más persistente sobre la TEC, la amnesia retrógrada a largo plazo para los recuerdos personales antes del curso del tratamiento. La investigación en esta área se ha visto afectada por la falta de controles para la memoria autobiográfica: ¿cuál es la tasa «normal» de olvido de información personal? Estudios recientes han utilizado pruebas de información verbal y visuoespacial impersonal enseñadas poco antes de la TEC y reexaminadas más tarde, y han compararon los resultados con los de controles emparejados sin depresión. Utilizando esta técnica, O’Connor et al. pudieron demostrar que la memoria retrógrada, pero no la memoria anterógrada, estaba algo deteriorada.33 El estudio no fue diseñado para evaluar la memoria personal a largo plazo o diferencias unilaterales / bilaterales. Hubiera sido interesante si los investigadores hubieran incluido una segunda muestra de control de pacientes deprimidos que estaban recibiendo medicación en lugar de TEC.

En un estudio grande que comparó formas de onda y modalidades, Sackeim y sus colegas evaluó tanto la información recientemente enseñada como la memoria personal a más largo plazo para eventos públicos.34 Demostraron que un estímulo de pulso ultra breve (0,3 milisegundos), administrado unilateralmente, producía una pérdida de memoria retrógrada mucho menor y una angustia subjetiva mucho menor que el pulso breve estándar bilateral (0,15 milisegundos) o la TEC de pulso ultra breve bilateral; no es un resultado sorprendente. Sin embargo, el estímulo de pulso ultra breve unilateral también fue notablemente menos perjudicial para la memoria retrógrada reciente y a largo plazo que la TEC unilateral administrada con estímulo de pulso breve estándar, un hallazgo nuevo importante sobre la minimización de los efectos secundarios dentro de la modalidad unilateral. Las diferencias persistieron durante los 6 meses de seguimiento. Los pacientes de edad avanzada y los que recibieron más tratamientos, obtuvieron consistentemente un peor desempeño en todas las condiciones.

La conclusión es que las medidas globales y granulares de las funciones cognitivas del estado actual, incluida la capacidad de aprender y utilizar material nuevo, mejorar en los pacientes que reciben TEC, incluidos los ancianos y los que padecen psicosis. Se ha demostrado que la memoria retrógrada, que se evalúa con menos frecuencia en estudios formales, está alterada en diversos grados según la lateralidad y la forma de onda, así como la edad de los pacientes y la extensión del tratamiento. Al aconsejar a los pacientes y sus familias sobre qué esperar de la TEC, y al obtener su consentimiento informado, podemos transmitir no solo optimismo sobre los efectos de la TEC en la depresión, sino también sobre muchos aspectos del funcionamiento cognitivo cotidiano que se han debilitado. por la depresión. Este optimismo se ve atenuado por la posibilidad de alguna pérdida de la memoria previa, que se puede reducir utilizando la técnica más moderna de estímulo unilateral de pulso ultra breve. El informe de caso de Wagner y sus colegas ilustra un resultado en el que el paciente pasó de una «pseudodemencia» a un funcionamiento cognitivo global anterógrado normal durante el curso de la TEC. Una revisión de la evidencia disponible sugiere felizmente que este resultado es la regla, no la excepción.