P. ¿Qué es un plan de salud autoasegurado?

A. Un plan de salud grupal autoasegurado (o un plan «autofinanciado» como también se le llama) es aquel en el que el empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autoasegurados pagan por cada reclamo de bolsillo a medida que se incurren en lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros, lo que se conoce como un plan de seguro completo. Por lo general, un empleador autoasegurado establecerá un fondo fiduciario especial para destinar dinero (contribuciones corporativas y de empleados) para pagar los reclamos incurridos.

Q. ¿Cuántas personas reciben cobertura a través de planes de salud autoasegurados?

A. Según un informe de 2000 del Instituto de Investigación de Beneficios para Empleados (EBRI), aproximadamente 50 millones de trabajadores y sus dependientes reciben beneficios a través de planes de salud grupales autoasegurados patrocinados por sus empleadores. Esto representa el 33% de los 150 millones de participantes totales en planes privados basados en el empleo en todo el país.

Q. ¿Por qué los empleadores autofinancian sus planes de salud?

A. Hay varias razones por las que los empleadores eligen la opción de autoseguro. Las siguientes son las razones más comunes:

1. El empleador puede personalizar el plan para satisfacer las necesidades específicas de atención médica de su fuerza laboral, en lugar de comprar un seguro de «talla única». póliza.
2. El empleador mantiene el control sobre las reservas del plan de salud, lo que permite maximizar los ingresos por intereses, ingresos que de otro modo generaría una compañía de seguros mediante la inversión de dólares de primas.
3. El El empleador no tiene que pagar por adelantado la cobertura, lo que proporciona un mejor flujo de efectivo.
4. El empleador no está sujeto a las regulaciones estatales de seguro de salud / mandatos de beneficios en conflicto, ya que los planes de salud autoasegurados están regulados por (ERISA).
5. El empleador no está sujeto a los impuestos estatales sobre las primas del seguro médico, que generalmente son del 2 al 3 por ciento del valor en dólares de la prima.
6. El empleador es gratuito contratar a los proveedores o la red de proveedores que mejor se adapte a las necesidades de atención médica de sus empleados.

Q. ¿Es el autoseguro la mejor opción para todos los empleadores?

A. No. Dado que un empleador autoasegurado asume el riesgo de pagar los costos de reclamos de atención médica para sus empleados, debe tener los recursos financieros (flujo de efectivo) para cumplir con esta obligación, que puede ser impredecible. Por lo tanto, los empleadores pequeños y otros empleadores con un flujo de caja deficiente pueden encontrar que el autoseguro no es una opción viable. Sin embargo, cabe señalar que hay empresas con tan solo 25 empleados que mantienen planes de salud autoasegurados viables.

Q. ¿Pueden los empleadores autoasegurados protegerse contra siniestros catastróficos o imprevistos?

A. Si. Si bien los empleadores más grandes tienen reservas financieras suficientes para cubrir prácticamente cualquier monto de los costos de atención médica, la mayoría de los empleadores autoasegurados compran lo que se conoce como seguro de limitación de pérdidas para reembolsarles las reclamaciones por encima de un nivel de dólares especificado. Este es un contrato de seguro entre la compañía de stop-loss y el empleador, y no se considera una póliza de seguro de salud que cubra a los participantes individuales del plan.

Q. ¿Quién administra las reclamaciones de los planes de salud grupales autoasegurados?
A. Los empleadores autoasegurados pueden administrar los reclamos internamente o subcontratar este servicio a un administrador externo (TPA). Los TPA también pueden ayudar a los empleadores a establecer sus planes de salud grupales autoasegurados y coordinar la cobertura del seguro de limitación de pérdidas, los contratos de la red de proveedores y los servicios de revisión de utilización.

Q. ¿Qué pasa con las deducciones de nómina?

A. Cualquier pago hecho por los empleados por su cobertura aún se maneja a través del departamento de nómina del empleador. Sin embargo, en lugar de enviarse a una compañía de seguros para las primas, el empleador retiene las contribuciones hasta que las reclamaciones vencen y sean pagaderas; o , si se utiliza como reserva, coloque un fideicomiso libre de impuestos controlado por el empleador.

P. ¿Con qué leyes deben cumplir los planes de salud grupales autoasegurados?

A .Los planes de salud grupales autoasegurados se rigen por todas las leyes federales aplicables, incluida la Ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados (ERISA), la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA), la Ley de reconciliación presupuestaria general consolidada (COBRA), la Ley de estadounidenses con discapacidades ( ADA), la Ley de Discriminación por Embarazo, la Ley de Discriminación por Edad en el Empleo, la Ley de Derechos Civiles y varias leyes de conciliación presupuestaria como la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal (TEFRA), la Ley de Reducción del Déficit (DEFRA) y la Ley de Impuestos de Recuperación Económica ( ERT A).