I. Problem / tilstand.

Utilstrækkelig perfusion til ekstremiteterne henviser til nedsat arteriel blodgennemstrømning til ekstremiteterne. Dette kan skyldes en pludselig embolisk hændelse, der forhindrer arteriel strømning, eller en kronisk obstruktiv proces, der fører til nedsat arteriel strømning til ekstremiteterne.

A. Hvad er den differentielle diagnose for dette problem?

En nyttig metode til at formulere den differentielle diagnose for utilstrækkelig perfusion til ekstremiteterne er at kategorisere efter symptomdebut. Dette afsnit er organiseret af vigtige sygdomsprocesser efterfulgt af etiologierne af utilstrækkelig perfusion til ekstremiteterne, der falder ind under hver kategori.

Akut debut

Emboliske hændelser:

• Septiske embolier

• Plakbrud med distal embolisering

• Blå tå syndrom

• Kolesterolemboli syndrom

• Tromboemboliske hændelser: hyperhomocysteinæmi, antiphospholipid antistofsyndrom, atrieflimren

Systemiske hændelser:

• Distributivt chok

• Kardiogent shock

• Endokarditis

Traume:

• Rumsyndrom

Iatrogene hændelser:

• Hjertekateterisering

• Kirurgisk ligering / laceration

Snigende debut

• Perifer arteriel sygdom

• Athrosclerotisk trombose – mekanismer inkluderer:

  Progressiv aterosklerotisk indsnævring af en arterie,med resulterende lav flow, stasis og eventuel trombose

  Intraplaque blødning og lokal hyperkoagulabilitet

• Vasculitis

• Abdominal aortaaneurisme

• Thorax aortadissektion

• Carotis arteriesygdom

• Venøs stasis

  Almindelig iliac kompression syndrom

• Mykotisk aneurisme inficeret aneurisme forårsaget af svampe

• Lokal masseeffekt

  Masser af blødt væv – f.eks. Sarkom

B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.

Mange gange kan diagnosen stilles gennem en omhyggelig historie og fysisk og bekræftes med et minimum antal tests. I dette kapitel vil vi fokusere på at opnå en nøjagtig historie og udføre korrekte fysiske undersøgelsesmanøvrer til at styre passende test og opnå diagnosen.

Historisk information, der er vigtig i diagnosen af dette problem.

Det vigtigste indledende spørgsmål, man skal stille patienten, er tidspunktet for symptomernes begyndelse.

Tidspunkt for debut

Akut lemmeriskæmi – et pludseligt fald i lemperfusion, der forårsager en potentiel trussel mod lemmernes levedygtighed manifesteret af iskæmisk hvilesmerter, iskæmisk mavesår og / eller koldbrand hos patienter, der er til stede inden for 2 uger efter en akut hændelse. forbeholdt patienter, der præsenterer mere end 2 uger efter en hændelse, og som pr. definition er kroniske.

Hvis patienten havde pludselig debut af symptomer og præsenterer akut, er det sandsynligt, at han eller hun har brug for hurtig intervention, som der har ikke været tilstrækkelig tid til udvikling af sikkerhedsfartøj.

Ascerta i timing, placering og kvalitet af symptomer

• Mens du går og lindres af hvile (intermitterende claudicering)

• Hvilesmerter i benene

• Smerteplacering:

  Bagdel, lår, læg, fod, arme

  Bryst eller ryg

  Hals, kæbe eller øvre ryg

  Pulserende fornemmelse i underlivet

  Pludselig debut af lændesmerter eller mavesmerter

  Hoste, hæshed eller åndedrætsbesvær

Få en komplet medicinsk historie tidligere

At opnå en komplet medicinsk historie er altid klog, der er comorbiditeter af særlig betydning. Disse inkluderer:

• Diabetes

• Hypertension

• Hyperlipidæmi

• Rygning

• Avanceret alder

• Fedme

• Blandede bindevævssygdomme

• Vaskulitis

• Syphillis

• Tuberkulose

• Immunkompromitteret tilstand

Komorbiditeter

Hvis patienten præsenterer med symptomer, der tyder på utilstrækkelig perfusion i armene, inkluderer comorbiditeter af særlig betydning:

Buerger’s sygdom (thrombangiitis obliterans)

Takayasus sygdom

Raynauds

Systemisk lupus erythematose

Reumatoid arthritis

Scleroderma

Strålebehandling af brystkræft

Fysiske undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttigt til diagnosticering af årsagen til dette problem.

Inspektion skal omfatte vurdering for:

Bleghed ved hævning af benet

Misfarvning af distale ekstremiteter

Atrofisk hud

Nedsat sømvækst

Sårdannelser – normalt over knoglet fremtrædende områder / traumerområder

Koldbrand

Palpation skal vurdere for:

Ømhed af den berørte ekstremitet

Pulselessness (Angiv nøjagtigt, hvor man skal kigge efter pulser):

• Fraværende dorsalis pedis ELLER fraværende posterior tibialispulser er ikke ualmindelig, dog er fravær af BEGGE er yderst tyder på arteriel sygdom.

• Palperer femoral, popliteal og dorsalis pedis og posterior tibialis pulser i begge ben

• Palperer brachiale (enten i antecubital fossa eller imellem biceps og triceps muskler mere proximalt i den mediale arm), ulnariske og radiale pulser.

• Expansile femoral pulsering (dilateret arteriel pulsation, hvor væggene udvides lateralt med hvert slag) er diagnostisk for fals dannelse af aneurisme efter punktering af lårbensarterien under hjertekateterisering.

Pulserende masse i underlivet

Palpate hudtemperatur sammenlignet med modsat ekstremitet på samme niveau ( dvs. fod til fod, ikke fod til kalv)

Auskultation for blå mærker:

Iliac blå mærker er hørbare over den inguinal krølle

Femorale blå mærker er hørbare i låret:

• En femoral knud, der kan høres under systole og diastole, er diagnostisk for arteriovenøs fistel (efter punktering af femoralarterie i hjertekateterisering), popliteal blå mærker (bag knæet)

Når det er muligt, skal du lytte efter lårbensskader og palpe impulserne i begge ben inden hjertekateterisering for at etablere en basislinie for patienten.

Fuldstændig okklusion af karret gør bruit forsvinde

Andre fysiske undersøgelsesmanøvrer:

Neurologisk undersøgelse kan vurdere styrke og fornemmelse bilateralt.

Venøs påfyldningstid:

• Find en fremtrædende vene på foden. Løft benet over bordet ved 45 grader i 1 minut. Patienten sidder derefter op og dingler benet over siden af bordet, og lægen gange, hvor lang tid det tager for venen at stige over hudens niveau. Tider på mere end 20 sekunder betragtes som unormale.

Måling af ankelbrakialindekset (ABI):

• Forholdet af blodtrykket ved anklen og armen (< 0,9 indikerer arteriel sygdom i underekstremiteter)

• Måling af blodet pres segmentalt langs arme

Fysiske undersøgelsesresultater, der ikke er så nyttige:

Kapillærpåfyldningstid, hårløse ekstremiteter er ikke så nyttige diagnostisk.

Laboratorie-, røntgen- og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

Laboratorieundersøgelser:

• Lipidpanel

• Homocystein

• Lupus antikoagulant

• Blodkulturer inklusive svampekulturer

Billedundersøgelser af berørte ekstremiteter:

• Arteriel duplex ultralyd

• Magnetisk resonansangiografi (MRA)

• Computertomografi (CT)

• Angiografi

• Ateriografi

• Ultralyd i maven

• CT-mave

• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i underlivet

• Ekkokardiografi

Elektrokardiogram (EKG)

Hvis øvre ekstremiteter er involveret:

• Røntgenstråler på bryst og hals

C. Kriterier for diagnosticering af hver diagnose i ovenstående metode.

Når symptomerne opstår pludselig ved indtræden, indebærer kriterierne for diagnosticering af emboliske hændelser pulsfri og bleghed i den berørte ekstremitet, der opstår isorganisk iskæmi, emboliske hændelser er mest sandsynlige. Hvis kar okkluderet er stort nok, kan okklusion ses på MRA eller CT angiogram, som begge er mere almindeligt udført end arteriografi.

• Septiske embolier (+ blodkulturer / + / – vegetation på venstre sidede hjerteklapper)

• Plaque brud med distal embolisering (forhøjet kolesterol, rygning historie, nylig instrumentering af femoralarterie til hjertekateterisering)

• Blå tå syndrom (tå bliver pludselig blå og iskæmisk fra pludselig okklusion af en endearterie)

• Kolesterolemboli syndrom

• Tromboemboliske hændelser (disse er de to mest almindelige etiologier for arterielle tromboemboliske hændelser)

• Hyperhomocysteinæmi (forhøjede homocysteinniveauer)

• Antiphospholipid antistof syndrom (+ Lupus antikoagulant fundet to gange over en tidsperiode)

• Atrieflimren med uregelmæssig rytme ved auskultation af hjertet og afib set på EKG

Rumsyndrom vil Jeg har hævelse i ekstremiteter og forudgående traumer i historien.

Embolisering af plaque- eller lukkeindretning efter hjertekateterisering vil involvere de samme kriterier som ovenfor til diagnosticering af emboliske hændelser, hvor hjertekateteriseringen forud for symptomernes begyndelse.

Ligation eller laceration af en arterie vil have iskæmi (hvis ligering) eller hævelse (hvis blødning opstår fra laceration) og forudgående kirurgisk indgreb.

Kriterierne, der anvendes til at diagnosticere utilstrækkelig perfusion til ekstremiteterne med en snigende indtræden, afviger noget fra de anvendte kriterier til for akut debut etiologier på grund af de kroniske virkninger i ekstremiteterne. Kriterierne for hver af diagnoserne varierer noget, og det vil derfor blive undersøgt individuelt for hver diagnose.

Perifer arteriel sygdom

Historie:

Patientens symptomer vil udvikle sig over et kronisk forløb

Smerter opstår under gang og lindres af restitueret intermitterende claudicering

Hvil Smerter i benene opstår med sygdomsprogression, og patienter kan endda have brug for at dingle foden over siden af sengen til at sove

Placering af smerte kan hjælpe med at styre niveauet af læsionen:

uttBænder, lår, kalv (betyder aortoiliac sygdom)

◦Kalv (indikerer femoropopliteal sygdom)

◦Ingen smerte eller fodsmerter (peroneotibial sygdom)

◦Arme kan også være involveret: Arm claudication kan udløses ved at kæmme hår, vaske hår eller løftearme (ikke forveksles med hypothyroidisme og PMR) Arm claudication kan være forbundet med armens tyngde, svaghed eller kramper

Undersøgelse:

Atrofisk hud, nedsat neglevækst, nedsat pulser, bleghed ved hævning af benet, en mørk rødme på afhængighed , sårdannelser over knoglefremspring / områder med traumer.

Alvorlige tilfælde kan udvikle sig til koldbrand i den distale ekstremitet, som kan sprede sig proximalt.

Tender, cool ekstremitet

Patienter har en forlænget venøs fyldningstid og nedsat ABI.

I armene vil blodtrykket falde, når du udvikler dig distalt ved at tage segmentalt blodtryk.

Laboratorieundersøgelser / billeddannelse:

• Forhøjet kolesterol kan være til stede

• En arteriel duplex viser nedsat blodgennemstrømning til det berørte område og viser kollaterale blodkar, hvis den er til stede, og er en foretrukken eksamen frem for CTA eller MRA fra et tids- og omkostningseffektivitetsperspektiv.

Relevante comorbiditeter:

Hypertension

Diabetes

Hyperlipidæmi

Rygning

Avanceret alder

Fedme

Arteriel trombose

Har de samme diagnostiske kriterier som ovenfor, bortset fra at billeddannelsesundersøgelserne viser en fuldstændig okkluderet kar, når der først opstår trombose. Dette sker ofte uden at patienten er klar over tidspunktet for den aktuelle trombose, fordi der er dannet kollaterale kar over tid.

Abdominal aorta-aneurisme

Historie:

• Tilstedeværelsen af en pulserende følelse i underlivet kan føre lægen til tilstedeværelsen af en abdominal aortaaneurisme (AAA).

• Pludselig debut af lændesmerter eller mavesmerter kan betyder et forestående brud på en AAA.

Eksamen:

• Pulserende masse i underlivet

Imaging:

• Abdominal ultralyd foretrækkes for tidsbesparelser og omkostningseffektivitet, MR og CT-underliv er også diagnostisk test.

Relevante comorbiditeter (mest relevante):

• Rygning

• Avanceret alder

Thoracisk aortaaneurisme

Historie:

• Bryst-, øvre ryg-, nakke- og / eller kæbesmerter

• Hoste, hæshed eller åndedrætsbesvær

Undersøgelse:

Der er ingen specifik eksamen f indinger for at diagnosticere thorax aortaaneurisme

Imaging:

• Echo, cardiac MRI

Relevante comorbiditeter

• Hypertension

• Vaskulitis

• Blandede bindevævssygdomme

• Syphillis

• Tuberkulose

Mykotisk aneurisme

Afhængigt af placeringen, vil have lignende præsentationer som aneurismer beskrevet ovenfor med en smertefuld, pulserende masse i forbindelse med systemisk infektion. Det opstår på grund af påvirkning af en septisk embolus og komplicerer normalt bakteriel endokarditis. På trods af navnet er de generelt forårsaget af bakterielle infektioner.

Lokal masseeffekt fra massevæv af blødt væv (dvs. sarkom)

Historie og fysisk vil ligne andre diagnoser med snigende debut, men billeddannelse afslører massen og den eksterne arteriekompression med ellers patente kar.

D. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med evalueringen af dette problem.

Alt for ofte er en simpel ultralyds- eller arteriel duplexundersøgelse tilstrækkelig, og billeddannelse opnås med CT og MR med risiko for kontrast administration.

A. Håndtering af klinisk problem utilstrækkelig perfusion til ekstremiteterne.

Akut debut af symptomer og pulseløshed kræver hurtig konsultation af en vaskulær kirurg.

Hvis der er akut eller kritisk iskæmi i lemmerne, administreres heparin (vægtbaseret bolus efterfulgt af vægtbaseret timesats) er angivet med et mål PTT mellem 60-80.

For store AAA eller TAA kræves også kirurgisk konsultation – disse emner diskuteres mere detaljeret.

Ellers er styring af risikofaktorer såsom kolesterol, hypertension, diabetes, fedme er angivet.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem.

Den mest almindelige faldgrube er manglen på anerkendelse af ægte pulseløshed i tide. Hvis en puls ikke kan palperes, skal den høres med en doppler-maskine ved sengen. Ofte fejler undersøgeren sin egen puls i forhold til patientens. For at undgå denne almindelige fejl, skal du tælle den puls, du føler, og sammenligne den med din egen puls (halspulsen er praktisk for dette), da de næsten altid skal være forskellige.

Bortset fra heparinadministration som en midlertidig foranstaltning er kirurgisk indgreb grundpillerne i behandlingen. Medicin er sjældent effektive på lang sigt. Ændring af risikofaktorer kan forhindre progression af sygdommen.