KLINISKE TEGN
År: 2003 | bind: 49 | udgave: 2 | side: 169-72
Rombergs test.
A Khasnis, RM Gokula
Institut for Intern Medicin, Michigan State University, Lansing, MI 48824, USA. , USA
Korrespondance adresse:
A Khasnis
Institut for Intern Medicin, Michigan State University, Lansing, MI 48824, USA.
USA
Støttekilde: Ingen, interessekonflikt: Ingen
PMID: 12867698
Sådan citeres denne artikel:
Khasnis A, Gokula R M. Rombergs test. J Postgrad Med 2003; 49: 169
Rombergs test er en almindeligt udført test under den neurologiske undersøgelse for at vurdere integriteten af rygsøjlens rygsøjler. Moritz Heinrich von Romberg beskrev det først i det tidlige 19. århundrede. Det udviklede sig fra et symptom til et værdifuldt klinisk tegn. Det blev klassisk beskrevet hos patienter med tabes dorsalis (neurosyphilis), men kan fremkaldes under mange forhold, der påvirker proprioception. Denne enkle test giver et vigtigt spor til t tilstedeværelsen af patologi i den proprioceptive vej og skal udføres omhyggeligt under den neurologiske evaluering. Tidlig påvisning af reversible årsager er ønskelig, da de kan afhjælpes, og deres behandling kan forhindre permanent dysfunktion og handicap.
| :: Historie |  |
I 1836 beskrev Marshall Hall først en patient med tabes dorsalis, der præsenterede klager over øget ustabilitet i mørket. Imidlertid udviklede han ikke dette til et specifikt symptom eller tegn. Ernst Horn, Rombergs lærer, fik fem forskellige studerende til at skrive deres doktorafhandlinger om dette emne, før testen blev udtænkt. I 1840 udviklede Moritz von Romberg “symptompræsentationen” til en test. Omkring samme tid bemærkede Bernardus Brach lignende symptomer hos sine patienter. Han bemærkede også omhyggeligt, at denne ubalance ikke skyldtes muskelsvaghed. Desværre er hans bidrag ikke så godt anerkendt som Romberg og Hall. I 1858 rapporterede Duchenne de Boulogne tilfælde af “progressiv bevægelsesataksi”. Han bemærkede også, at patienter med tabes dorsalis på grund af deres sygdom har tendens til at miste deres syn, og dette ledsages af forværret ataksi. Tabetic ataxia blev først beskrevet detaljeret af Duchenne i 1858. I 1921 beskrev Guillain en reversibel form for akut tabetic ataxia, der udvikler sig pludseligt og forbedrer fuldstændigt ved tidlig passende behandling. Fournier beskrev den tidlige diagnose af ataksi i detaljer og udviklede Fournier-øvelser (baseret på pludselige og uforudsete bevægelser). Testens betydning steg, da grundlaget for unormale fund blev forstået. Gradvist blev det brugt til at udelukke abnormiteter i rygsøjlen hos patienter med ustabil gang.
| “> :: Fysiologi for proprioception | |
Proprioception er en dyb fornemmelse, der opstår fra muskler, ledbånd , sener og led. De perifere organer (receptorer) til proprioception er neuromuskulære og neurotendinøse spindler, Pacinian-krop og muligvis Golgi-senerorganer. Disse reagerer primært på tryk, spænding, strækning og relaterede stimuli. Impulser fra disse receptorer bæres af de store myeliniserede Adfibre. Cellerne i disse neuroner er placeret i den dorsale rodganglion (første ordens neuron). Nervefibrene, der bærer disse impulser, bevæger sig langs den mediale deling af dorsalrot og stiger op i fasciculus gracilis og cuneatus indtil kernen gracilis og nucleus cuneatus (i medulla) henholdsvis hvor de synapser. Fascicul gracilis (Goll-kanal) bærer proprioception fra den nedre del og den nedre bagagerum og ligger medialt i de dorsale søjler, hvorimod fasciculus cuneatus (traktat af Burdach) bærer den fra den øvre bagagerum og den øvre del og ligger sideværts. Efter afkobling af de bueformede fibre i medullaen bærer den mediale lemniscus denne fornemmelse til den kontralaterale ventrale posterolaterale kerne i thalamus.I løbet af deres forløb er fibrene fra nucleus gracilis og cuneatus anatomisk beslægtede med hinanden som: ventral-dorsal (medulla), derefter lateral-medial (pons), dorsolateral-ventromedial (midthjernen) og endelig lateral-medial (thalamus). Impulserne føres derefter til parietal cortex af thalamoparietal fibre. Disse fibre slutter i parietal cortex bagud på fibrene, der formidler berøring. Fælles stillingsfølelse eller følelse af kropsholdning (også kaldet statognose) refererer til bevidstheden om kroppens position eller dets dele i rummet. Kinetisk fornemmelse eller fornemmelse af aktiv eller passiv bevægelse (også kaldet artrestesi) består af bevidsthed om bevægelse af de forskellige kropsdele.
| :: Patholophysiologic basis of romberg test | |
Central postural kontrol (ligevægt) er afhængig af input fra tre perifere modaliteter: vision, vestibulært apparat og proprioception (joint sans og følelse af position). Forstyrrelse i en af disse modaliteter kan kompenseres for (fuldstændigt eller ufuldstændigt) ved input fra de to andre systemer. Dorsale søjler i rygmarven (fasciculus gracilis og cuneatus) er ansvarlige for at udføre proprioceptiv, fin berøring, tryk og vibrationsimpulser fra nedre og øvre lemmer til de højere centre (hjernestamme, thalamus og parietal cortex) for at opretholde koordination. De kan blive påvirket af en række tilstande, der spænder fra subakut kombineret degeneration til tabes dorsalis. Nedsat proprioception kan overvindes ved visuel og vestibulær feedback. Imidlertid kan nedsat visuelt input i de mørke omgivelser eller på grund af svigtende syn alvorligt disponere en sådan patient for alvorlig inkoordination (ataksi). At bede patienten om at lukke øjnene under Rombergs test hjælper med at afdække enhver forstyrret proprioception, der muligvis er blevet maskeret af synet. Proprioceptive forstyrrelser kan opstå på ethvert niveau langs den ovenfor beskrevne vej. Forskellige forklaringer er blevet foreslået for at forklare, hvorfor manglende visuel input forværrer ubalancen – Ændring i lemmets muskeltonus med aktiv bevægelse af øjenkuglerne, distraktion af patientens opmærksomhed og undertrykkelse af visuel rumlig kontrol, når blik er fokuseret på et defineret sted. Rombergs test kontrollerer den funktionelle integritet af hele den proprioceptive vej (test for sensorisk ataksi). Selvom det generelt menes at skyldes en forstyrrelse af dyb fornemmelse, er en positiv Rombergs test blevet beskrevet hos patienter med intakt dyb fornemmelse. Jacoud og Marie har rapporteret, at ustabilitet hos patienter med tabes er mindre alvorlig, når den forhindres i at se sine egne fødder, end når han lukker øjnene. André-Thomas beskrev, at patienter med tabes ikke altid behøver at se på deres fødder under gang; de ser ofte lige frem eller fokuserer på objekter foran dem i en bestemt højde. Han rapporterede også om korrektion af ubalance selv med lukkede øjne ved at træne patienter i at bruge hukommelse til et visuelt billede af deres krop. Han foreslog, at patientens opmærksomhed gentagne gange vækkes under klinisk undersøgelse, hvilket kan hjælpe med at opretholde input fra de dybe fornemmelser; slappe af hans opmærksomhed kan kompromittere input. Interessant nok har Benedikt rapporteret, at forekomst af blindhed i faner synes at forhindre udviklingen af ataksi; dette foreslås at skyldes en arresteret patologisk proces (tabes fixé). Disse undersøgelser illustrerer problemerne med Rombergs test og sammenhængen mellem vision, balance og frivillig bevægelse.
| :: Kliniske spor til en patient med ataksi : historie | |
Som for andre neurologiske lidelser er en detaljeret historie for en patient med ataksi bydende nødvendigt og uvurderlig. Sensorisk ataksi skal differentieres fra cerebellar, frontal lap og vestibular ataxia. Her fremhæves kun relevante punkter i historien, der er relevante for sensorisk ataksi. Ataksiens start, varighed og fremskridt skal bemærkes. Sensorisk ataksi er normalt snigende ved starten. Sensorisk ataksi er normalt mere alvorlig og værre, hvis den ikke udelukkende er til stede om natten. En historie med at falde ned i vasken eller ubalance, når man sprøjter vand i ansigtet (håndvaske-tegn), videresender et håndklæde over ansigtet eller trækker en skjorte over hovedet. Ustabiliteten kan vise forskellige træk – svimlende, ustabilitet, forskydning af bagagerummet, bøjning af underbenene og endda et fuldstændigt sammenbrud. André-Thomas og De Ajuriaguerra har antydet, at der er en vis sammenhæng mellem disse træk og fordelingen af læsioner i hvert enkelt tilfælde.Historien kan også give spor til den mulige etiologi: Kost (ren vegetar (vegan), blottet for noget animalsk produkt inklusive mælk) og alkoholforbrug (begge disponerer for vitamin B12-mangel), indtagelse af medicin (vitamin B12-antagonister), diabetes (stor fiberperifer neuropati), historie med lignende sygdomme hos andre familiemedlemmer (arvelige årsager til sensorisk ataksi), lignende tidligere episoder eller tidligere episoder med selvopløsende sløret syn (ved multipel sklerose), symptomer på ledningskompression (posterior læsion, der forårsager dominerende dorsal kolonnekompromis) og historie om ubeskyttet samleje (for neurosyphilis). Man skal også huske at bede om symptomer på malignitet, da paraneoplastisk neurologisk hengivenhed kan være en årsag til sensorisk ataksi. Ledsagende ændringer i gang (stempling) og kropsholdning (bøjning) bør også spørges om. Lokalisering af patologien kan understøttes af symptomer som paræstesi eller “handskestrømpe” -anæstesi (perifere nerver), involvering af blære og tarm og hengivenhed af andre sensoriske modaliteter (rygmarv), harlekinmønstre for sensorisk forstyrrelse (hjernestamme), ledsagende vedvarende ensidig smerte (thalamus) og ledsagende højere kortikale forstyrrelser (parietal cortex). Klager over tab af andre sensationsmodaliteter som fin berøring, vibrationer og tryk favoriserer også stærkt fiberneuropati.
| :: Kliniske spor til en patient med sensorisk ataksi: fysisk undersøgelse | |
Under generel undersøgelse skal patienten undersøges for bleghed (anæmi), knogelpigmentering (B12-mangel), håndgribelig fortykkede nerver (arvelige perifere neuropatier ), kropsholdning, hypo- og hyperpigmenterede pletter på huden, lokal undersøgelse af rygsøjlen (f eller skoliose), tilstedeværelse af pes cavus (Friedrichs ataksi) og ydre fortællende tegn på intern okkult malignitet. Under neurologisk undersøgelse skal højere funktioner testes (for neurosyphilis og demens), den optiske fundus skal undersøges (for bleghed og degenerative ændringer), kraniale nerver undersøgt (især CN II for synsstyrke og Argyll-Robertson pupil, CN III, IV og VI for okulære bevægelser og CN VIII for vestibulær funktion og døvhed) og motorsystemet skal evalueres for at udelukke muskelsvaghed i underbenene som en årsag til ataksien. Det sensoriske system skal testes omhyggeligt for alle fornemmelser og særlig opmærksomhed på fin berøring, vibrationer og fælles fornemmelse og position (store fibre bærer sensoriske modaliteter). Teknikken og fortolkningen af Rombergs test er beskrevet nedenfor. Sensorisk ataksi i de øvre ekstremiteter manifesteres som konstant vandring af de udstrakte øvre lemmer, når patienten lukker øjnene (pseudo-athetoid bevægelser). Gangart er en uundværlig del af undersøgelsen hos disse patienter. Patienter med sensorisk ataksi har en “stampende” gangart, fordi de bruger følelsen af stød fra foden, der rammer jorden for at styre deres gang snarere end berøring eller proprioception. Sålerne på disse patients sko siges at være ensartet udslidte som hele plantaraspektet af foden rammer jorden ad gangen. Andre kliniske spor til at skelne mellem de forskellige typer ataksi er angivet i. Detaljeret undersøgelse for klinisk bevis for neurosyphilis skal udføres. Endelig bør cerebellære tegn undersøges.
| :: Teknik og fortolkning af rombergs test | |
Patienten bør undersøges for at udelukke andre årsager til ataksien. Testens teknik skal forklares til Patienten bliver derefter stillet med fødderne tæt på hinanden, armene ved siden og øjnene åbne. Enhver væsentlig svajning eller tilbøjelighed til at falde er ingen ted. Patienten bliver derefter bedt om at lukke øjnene. Andre manøvrer, der kan bruges, kigger væk fra jorden og beder patienten om at følge undersøgerens finger med øjnene, da den bevæger sig hurtigt fra venstre til højre eller op og ned. Postural svajning bemærkes igen og sammenlignes med den, der observeres med åbne øjne. Graden af svajning såvel som dens position skal bemærkes (svingende fra ankler, hofter eller hele kroppen). Det er vigtigt at forsikre patienten om, at han bliver støttet i tilfælde af alvorlig ubalance. Lægen skal vende mod patienten; hans arme skal strækkes ud på begge sider af patienten for at støtte ham (uden at røre ved patienten). Rombergs test betragtes som positiv, hvis der er signifikant ubalance med lukkede øjne, eller ubalancen forværres betydeligt ved lukning af øjnene (hvis der var ubalance med åbne øjne). Normale individer har også en tendens til at svinge til en vis grad ved at lukke øjnene.Lav normal ydeevne består af evnen til at stå hæl til tå med lukkede øjne i seks sekunder. Unge voksne skal være i stand til at udføre denne test i tredive sekunder, men ydeevnen rapporteres at falde med alderen. Hysteri er en vigtig årsag til en falsk-positiv Rombergs test. Patienter med hysteri har tendens til at svinge fra hofterne snarere end anklerne. Men de falder ikke og skader sig selv. Hos disse patienter kan ubalancen også reduceres ved at stille distraherende spørgsmål eller ved at foretage fingernæsetesten samtidigt. Flere procedurer såsom at stå på den ene fod og den ene fod foran den anden er blevet foreslået for at øge følsomheden af Rombergs test, men testen med fødderne sammen er normalt tilstrækkelig. Rombergs test er en simpel test, der kan afdække sensorisk ataksi, men som skal fortolkes med forsigtighed. Positiv Rombergs test er også blevet rapporteret under labyrintiske forhold, men Barré har påpeget, at den i denne tilstand er forskellig fra tabeller. På faner begynder svajningen, så snart øjnene er lukkede, forekommer i alle retninger og er hurtige. Ved labyrintiske lidelser vises ubalancen efter et interval, består af en langsom lateral hældning af kroppen, er af lille amplitude, altid i samme retning og kan variere med hovedets position. Ataksi, der er til stede med åbne øjne, tyder på cerebellar ætiologi. De andre specifikke tegn på cerebellar dysfunktion skal derefter fremkaldes. Lanska har rapporteret om brug af kvantitativ, computerberegnet Rombergs test og konkluderet, at det er en rimelig måde at måle stillingsstabilitet på. De antyder også, at Rombergs test har bidraget væsentligt til udviklingen af mekaniske modaliteter som computeriseret dynamisk platformsposturografi til måling af postural stabilitet.
| :: Årsager til positiv rombergs test | |
Positive Rombergs test er et kendetegn for sensorisk ataksi. En positiv Rombergs test kan imidlertid være resultatet af:
Arvet
? Autosomal dominerende sensorisk ataksisk neuropati
? Autosomal dominant sensorisk neuropati med skoliose og døvhed
? Autosomal dominerende posterior kolonneataksi
? Posterior kolonne ataksi og retinitis pigmentosa – Friedrichs ataksi – Ataksi associeret med progressiv ekstern oftalmoplegi – Cerebellar atrofi af sent indtræden
Biemond syndrom (posterior kolonneataksi) Metabolisk og giftig? B12-vitaminmangel – Subakut kombineret degeneration af ledningen (SACD)
? Diabetisk perifer storfiberneuropati
? E-vitaminmangel
? Pyridoxinoverskud
? Thiaminmangel
? Lægemidler: Semisyntetisk penicilliner, cisplatin, taxol
Immunologiske og andre
? Paraneoplastisk sensorisk neuropati
? Guillain-Barré syndrom (Miller Fischer variant)
? Sjögrens syndrom
? Idiopatisk sensorisk neuronopati og? Tabes dorsalis (klassisk årsag)
? Kompressiv læsion, der involverer dorsale søjler
? Multipelt hamartoma og neoplasiasyndrom (Cowden syndrom)
| :: Falsk positiv rombergs test | |
? Labyrinthine sygdom
? Hysteria
.
| :: Oversigt | |
Rombergs test er en enkel klinisk sensitiv test ved sengen, der peger på sensorisk ataksi som årsag hos en patient, der har postural ubalance. Som beskrevet ovenfor er testen uvurderlig, hvis den udføres omhyggeligt og fortolkes forsigtigt. Det skal udføres hos alle patienter, der oplever svimmelhed, ubalance og fald. Sensorisk ataksi har en række etiologiske behandlingsmetoder. Det er overflødigt at sige, at der i alle tilfælde skal udføres fokuseret laboratorietest for at sømme årsagen og tilbyde passende behandling.
| :: Referencer | |
Tabeller
  |
||
|
