3A: Forebyggelsesvej for tryksår til akut pleje

Baggrund: Dette værktøj er et eksempel på en klinisk vej, der beskriver forholdet mellem de forskellige komponenter i forebyggelse af tryksår.

Reference: Udviklet af Zulkowski og Ayello (2009) i samarbejde med New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Anvendelse: Dette værktøj kan bruges af hospitalsenhedens team til at designe et nyt system, som et træningsværktøj for frontlinjepersonale og som et løbende klinisk referenceværktøj på enhederne. Dette værktøj kan modificeres eller et nyt oprettes for at imødekomme behovene i din særlige indstilling. Hvis du udarbejdede et proceskort, der beskriver din nuværende praksis, kan du sammenligne det med den ønskede praksis, der er skitseret på den kliniske vej.

Forebyggelsesvej for tryksår

Øverst på siden

3B: Elementer i en omfattende hudvurdering

Baggrund: Dette ark opsummerer elementerne i en korrekt omfattende hudvurdering. Du kan for eksempel integrere dem i dit dokumentationssystem eller bruge dette ark til personaleuddannelse.

Reference: Udviklet af Boston University Research Team.

Hudtemperatur

• De fleste klinikere bruger ryggen snarere end håndfladen til at vurdere temperaturen på en patients hud.
• Husk, at øget hudtemperatur kan være et tegn på feber eller forestående hudproblemer f.eks. et trin I-tryksår eller en diabetisk fod, der er ved at mavesår.
• Berør huden for at vurdere, om den er varm eller kølig.
• Sammenlign symmetriske kropsdele for forskelle i hudtemperaturen .

Hudfarve

• Sørg for, at der er tilstrækkeligt lys.
• Brug en ekstra lyskilde, såsom en pennelygte, til at lyse hårdt at se hudområder som hæle eller sakrum.
• Kend personens normale hudtone, så du kan evaluere ændringer.
• Se efter forskelle i farve mellem sammenlignelige kropsdele, såsom venstre og højre le g.
• Tryk ned på eventuelle misfarvede områder for at se, om de er blancherbare eller ikke-blancherbare.
• Se efter rødme eller mørkere hudfarve, som indikerer infektion eller øget tryk.
• Se efter bleghed, rødme eller cyanose.
• Husk, at ændringer i farve kan være særlig vanskelige at se i mørkt pigmenteret hud.

Hudfugtighed

• Berør huden for at se, om huden er våd eller tør eller har den rette fugtbalance.
• Husk, at tør hud eller xerose også kan virke skællende eller lysere i farven .
• Kontroller, om huden er fedtet.
• Bemærk, at macereret hud fra for meget fugt også kan virke lysere eller føles blød eller uklar.
• Se også efter vanddråber på huden. Er huden klam?
• Find ud af, om disse ændringer er lokaliserede eller generaliserede.

Skin Turgor

• For at vurdere hudturgor skal du tage din fingre og “klem” huden nær kravebenet eller underarmen, så huden løfter sig op fra den underliggende struktur. Lad derefter huden gå.
• Hvis huden hurtigt vender tilbage på plads, er dette et normalt hudturgor-fund.
• Hvis huden ikke vender tilbage på plads, men forbliver op, er dette kaldes “tenting” og er et unormalt hudturgor-fund.
• Dårlig hudturgor findes undertiden hos personer, der er ældre, dehydreret eller ødematøs eller har bindevævssygdom.

Hudintegritet

• Se om huden er intakt uden revner eller åbninger.
• Bestem om huden er tyk eller tynd.
• Identificer tegn på pruritis, såsom udskillelser fra ridser.
• Find ud af om nogen læsioner er hævet eller flad.
• Identificer om huden er blå mærket.
• Bemærk eventuelle forstyrrelser i huden.
• Hvis der findes en hudforstyrrelse, skal typen af hudskade identificeres. Da der er mange forskellige etiologier af sår og sår i huden, skal differentieret diagnose af hudproblemet bestemmes. For eksempel er det en hudrivning, et tryksår eller fugtassocieret hudskade eller -skade?

Øverst på siden

3C: Identifikation af trykmavesmerte

Baggrund: Rapportering af unormale hudfind blandt sygeplejepersonale er kritisk for forebyggelse af tryksår . Denne notesblok kan bruges af plejeassistenter til at rapportere hudområder til sygeplejersker.

Reference: Dette materiale stammer fra Status Health og er tilpasset til brug af Mountain-Pacific Quality Health, Medicare-kvalitetsforbedringsorganisationen for Montana, Wyoming, Hawaii og Alaska, under kontrakt med Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), et agentur for det amerikanske Department of Health and Human Services. Det præsenterede indhold afspejler ikke nødvendigvis CMS-politikken.Arbejdet blev udført under den 9. erklæring om arbejde, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instruktioner: Placer en X på enhver mistænkelig læsion, og giv noten til en sygeplejerske til opfølgning på emnet.

Øverst på siden

3D: Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk

Baggrund: Dette værktøj kan bruges til at identificere patienter, der er i fare for tryksår. Braden-skalaen blev udviklet af Barbara Braden og Nancy Bergstrom i 1988 og er siden blevet brugt bredt i den almindelige voksne patientpopulation. Skalaen består af seks underskalaer og den samlede score ligger fra 6-23. En lavere Braden-score indikerer højere niveauer af risiko for tryksårudvikling. Generelt angiver en score på 18 eller derunder risikostatus.

Reference: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Genoptrykt med tilladelse.

Instruktioner: Udfyld formularen ved at score hvert element fra 1-4 (1 for lavt funktionsniveau og 4 for højeste funktionsniveau) for de første fem risikofaktorer og 1-3 for den sidste risikofaktor.

Brug: Brug dette værktøj i forbindelse med klinisk vurdering for at afgøre, om en patient er i fare for at udvikle tryksår og planlæg plejen i overensstemmelse hermed. Ud over den samlede score, bør unormale scores på en hvilken som helst af subskalaerne behandles i plejeplanen.

Braden Pressure Ulcer Risk Assessment

Patientens navn ______________________ Evaluerings navn _____________________ Dato for vurdering

Sensorisk opfattelse evne til at reagere meningsfuldt på tryk- relateret ubehag	1. Helt begrænset: Ikke reagerer (stønner ikke, vipper eller griber fat) på smertefulde stimuli på grund af nedsat bevidsthedsniveau eller bedøvelse. ELLER begrænset evne til at føle smerte over det meste af kropsoverfladen.	2. Meget begrænset: Reagerer kun på smertefulde stimuli. Kan ikke kommunikere ubehag undtagen ved støn eller rastløshed. ELLER har en sensorisk svækkelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag over 1/2 af kroppen.	3. Lidt begrænset: Reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke altid kommunikere ubehag eller skal vendes. ELLER har en vis sensorisk svækkelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag i 1 eller 2 ekstremiteter.	4. Ingen forringelse: Reagerer på verbale kommandoer og har intet sensorisk underskud, der begrænser evnen til at føle eller stemme smerte eller ubehag.
Fugt – i hvilken grad huden udsættes for fugt	1. Konstant fugtig: Huden holdes fugtig næsten konstant ved sved, urin osv. Fugt registreres hver gang patienten bevæges eller drejes .	2. Meget fugtig: Hud er ofte, men ikke altid, fugtig. Linned skal skiftes mindst en gang et skift.	3. Lejlighedsvis fugtigt: Huden er lejlighedsvis fugtig og kræver en ekstra skift af linned ca. en gang om dagen.	4. Sjældent Fugtig: Huden er normalt tør, linned kræver kun skift med rutineintervaller.
Aktivitet grad af fysisk aktivitet	1. Bedfast: Begrænset til sengen.	2. Chairfast: Evne til at gå meget begrænset eller ikke-eksisterende. Kan ikke bære vægt og / eller skal hjælpes til stol eller kørestol.	3. Vandrer lejlighedsvis: Går lejlighedsvis i løbet af dagen, men i meget korte afstande, med eller uden hjælp. Bruger størstedelen af hvert skift i seng eller stol.	4. Vandrer ofte: Går uden for rummet mindst to gange om dagen og inde i rummet mindst en gang hver anden time i vågentiden.
Mobilitet evne til at ændre og kontrollere kropsposition	1. Helt immobile: Foretager ikke engang små ændringer i krops- eller ekstremitetsposition uden hjælp.	2. Meget begrænset: Foretager lejlighedsvis små ændringer i krops- eller ekstremitetsposition, men er ude af stand til at foretage hyppige eller signifikante ændringer uafhængigt.	3. Lidt begrænset: Foretag hyppige, men små ændringer i krops- eller ekstremitetsposition uafhængigt.	4. Ingen begrænsninger: Foretager store og hyppige ændringer i position uden hjælp .
Ernæring sædvanligt fødeindtagelsesmønster	1. Meget dårlig: Spis aldrig et komplet måltid. Spiser sjældent mere end 1/3 af den tilbudte mad. Spiser 2 portioner eller mindre protein (kød eller mejeriprodukter) om dagen. Tager væsker dårligt. Tager ikke et flydende kosttilskud. OR er NPO og / eller holdes på klare væsker eller IV’er i mere end 5 dage.	2. Sandsynligvis utilstrækkelig: Spiser sjældent et komplet måltid og spiser normalt kun ca. 1 / 2 af de tilbudte fødevarer. Proteinindtag inkluderer kun 3 portioner kød eller mejeriprodukter om dagen. Af og til tager det et kosttilskud. ELLER modtager mindre end den optimale mængde flydende diæt eller rørfodring. 3. Tilstrækkelig: Spiser over halvdelen af de fleste måltider Spiser i alt 4 portioner protein (kød, mejeriprodukter) hver dag. Afviser lejlighedsvis et måltid, men tager normalt et tillæg, hvis det tilbydes. ELLER er på et rørfoder- eller TPN-regime, som sandsynligvis opfylder de fleste ernæringsmæssige behov.	4. Fremragende: Spiser det meste af hvert måltid. Nægter aldrig et måltid. Spiser normalt i alt 4 eller flere portioner af kød og mejeriprodukter. Spiser lejlighedsvis mellem måltiderne. Kræver ikke tilskud.
Friktion og forskydning	1. Problem: Kræver moderat til maksimal hjælp til at flytte. Komplet løft uden at glide mod ark er umulig. Glider ofte ned i sengen eller stolen og kræver hyppig omplacering med maksimal hjælp. Spasticitet, kontrakturer eller agitation fører til næsten konstant friktion.	2. Potentielt problem: Bevæger sig svagt eller kræver minimal hjælp. Under en bevægelse glider huden sandsynligvis til en vis grad mod ark, stol, fastholdelsesanordninger eller andre enheder. Bevarer relativt god position i stolen eller sengen det meste af tiden, men glider lejlighedsvis ned.	3. Intet tilsyneladende problem: Bevæger sig uafhængigt i sengen og i stolen og har tilstrækkelig muskelstyrke til at løfte sig helt op under bevæge sig. Opretholder god position i sengen eller stolen til enhver tid.

Øverst på siden

3E: Norton-skala

Baggrund: Dette værktøj kan bruges til at identificere patienter, der er i fare for tryksår. Norton-skalaen blev udviklet i 1960’erne og bruges i vid udstrækning til at vurdere risikoen for tryksår hos voksne patienter. De fem underskala scores for Norton Scale tilføjes til en samlet score, der spænder fra 5-20. En lavere Norton-score indikerer højere risikoniveauer for udvikling af tryksår. Generelt angiver en score på 14 eller derunder risikostatus.

Reference: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. En undersøgelse af geriatriske sygeplejeproblemer på hospitalet. London, UK: National Corporation for the Care of Old People (nu Center for Ageing Policy); 1962. Genoptrykt med tilladelse.

Instruktioner: Udfyld formularen ved at score hvert element fra 1-4. Sæt 1 for lavt funktionsniveau og 4 for højeste niveaufunktion.

Brug: Brug dette værktøj sammen med klinisk vurdering for at afgøre, om en patient er i fare for at udvikle tryksår.

Fysisk tilstand		Psykisk tilstand		Aktivitet		Mobilitet		Inkontinent		Total score
God	4	Alert	4	Ambulant	4	Fuld	4	Ikke	4
Fair	3	Apathetic	3	Walk-help	3	Lidt begrænset	3	Lejlighedsvis	3
Dårlig	2	Forvirret	2	Stolbundet	2	Meget begrænset	2	Normalt-urin	2
Meget dårlig	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Dobbelt	1

Øverst på siden

3F: Plejeplan

Baggrund: Udvikling af en plejeplan, der er specifik for hver enkelt patients behov, er kritisk. Dette værktøj er en stikprøveplan, der giver specifikke eksempler på handlinger, der skal udføres for at imødekomme en patients behov. Dette eksempel er baseret på risikovurderingen af tryksår fanget med Braden-skalaen.

Reference: Udviklet af Zulkowski, Ayello og Berlowitz (2010). Anvendes med tilladelse.

Instruktioner: Dette værktøj indeholder eksempler på interventioner, der kan overvejes for specifikke scores på hver Braden-underskala, sammen med sygeplejersken og certificeret sygepleje Assistentansvar (CNA) for pleje. Disse skal skræddersys til at imødekomme din patients behov og bruges som eksempler på, hvordan alle niveauer af enhedspersonale har ansvar for forebyggelse af tryksår.