Roboticky asistovaná revaskularizace
Robotické chirurgické systémy jsou telemanipulátory, ve kterých chirurg ovládá mikroinstalace na dálku z konzoly. Nejpoužívanějším systémem je da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Systém zprostředkovává chirurgovi na konzole trojrozměrné zobrazování ve vysokém rozlišení a senzory registrují pohyby prstů a zápěstí chirurga, které jsou převedeny (bez třesu) do pohybu mikroinstalací v terénu.
Robot da Vinci byl schválen pro kardiochirurgii v roce 2002 a v současné době bylo ve Spojených státech provedeno přibližně 1700 robotických srdečních operací; většina těchto zákroků probíhá v malém počtu center. Počet zákroků je nárůst o přibližně 25% ročně (~ 400 případů), ale v současné době představuje malý zlomek z celkového počtu kardiochirurgických výkonů prováděných ročně.264
Účelem použití robotiky v minimálně invazivní kardiochirurgii bylo překonat některá omezení torakoskopie. Například torakoskopické nástroje nabízejí pouze čtyři stupně volnosti, což je úroveň nedostatečná pro jemnost vyžadovanou při kardiochirurgii. Nástroje s dlouhým hřídelem podléhají opěrnému bodu na místa přístavu mohou působit smykové síly, což přispívá k pooperační bolesti způsobené traumatem mezižeberního nervu. Kromě toho jsou obrazy chirurgického pole v hrudních chirurgických systémech v současné době dvourozměrné a tato ztráta vnímání hloubky může zhoršit chirurgický výkon v choulostivých situacích.265
Chirurgické robotické systémy lze použít mnoha způsoby v koronární revaskularizace. Postupy se pohybují v spektru od robotické MIDCAB (robotická sklizeň IMA s ručně šitou anastomózou přes přední torakotomii nebo sternotomii) až po zcela intrathorakální revaskularizaci (vytvoření IMA takedown a bypass) prováděnou pouze malými řezy na jednotlivých přístavech, s použitím CPB nebo bez něj .
Nejčasnější použití robotické technologie při koronární revaskularizaci, koncem 90. let na počátku 2000, rekapitulovalo úlohu torakoskopie ve výše popsané torakoskopicky asistované MIDCAB. Konkrétně byla provedena roboticky asistovaná sklizeň IMA a poté následovala jedna ručně šitá přední anastomóza pomocí malé torakotomie způsobem mimo čerpadlo. Ve srovnání s OPCAB s jednou nádobou byla roboticky asistovaná MIDCAB spojena s kratším pobytem v nemocnici a rychlejším návratem do práce.266 Stejně jako u torakoskopicky asistovaných MIDCAB byly také popsány roboticky asistované MIDCAB jako klíčové komponenty hybridních revaskularizací (popsáno níže). .
V poslední době byla pro léčbu mnohočetných onemocnění s dobrými výsledky popsána roboticky asistovaná bilaterální sklizeň IMA (BIMA) v kombinaci s malou torakotomií nebo transabdominálním přístupem k tvorbě anastomóz. Například v Subramanianově sérii 30 pacientů (průměrný počet štěpů, 2,6) bylo 97% pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou revaskularizaci více plavidel, extubováno na operačním stole a 77% bylo propuštěno za 48 hodin. Nebyly zjištěny žádné úmrtí v této sérii, pouze u dvou pacientů vyžadujících zpětné převzetí a pouze jedna konverze na sternotomii.267 Největší řada institucí roboticky asistované multivessel koronární revaskularizace pochází od Srivastavy a kolegů. Ve své sérii 150 pacientů podstupujících bilaterální roboticky asistovanou sklizeň IMA a malá torakotomie pro ručně šité anastomózy, byla plánovaná míra arteriální revaskularizace dokončena u 148 pacientů. Průměrný počet arteriálních štěpů na pacienta byl 2,6 ± 0,8. Autoři zjistili, že všech koronárních tepen lze dosáhnout jako in situ BIMA nebo kompozitní štěpy se safénovými žilami a měli 0% úmrtnost, cévní mozkovou příhodu, IM a míru infekce rány. Průměrná pooperační délka pobytu bylo v této sérii 3,6 ± 2,9 dne.268
Na rozdíl od jiných minimálně invazivních přístupů totálně endoskopický koronární bypass (TECAB) nezahrnuje použití řezů větších než portová místa (obrázek 11- 7). Byly popsány jak TECAB na vývěvě, tak na vývěvě. Poprvé popsané v roce 1998, navrhovatelé TECAB uvádějí jako hlavní výhody tohoto postupu minimální chirurgické trauma a rychlé zotavení. Zjizvení je sníženo ve srovnání s přístupy minithorakotomie a není zahrnuto šíření žeber, což má za následek minimální poranění mezižeberního nervu a menší pooperační bolest. Série z počátku dvacátých let ukázaly krátké pobyty v nemocnici, velmi brzký návrat pacientů k plným aktivitám po TECAB a velmi vzácné hluboké infekce hrudní rány, kvůli minimální expozici operačního pole okolnímu prostředí.269 Bylo navrženo, že obézní mohou mít větší užitek z TECAB, pokud jde o komplikace rány, protože operační expozice se neliší u obézních a neobézních pacientů používajících tento přístup.269
Většina TECAB je na pumpovat postupy s jednou nádobou (LIMA-LAD). Tyto postupy zahrnují robotickou sklizeň LIMA prostřednictvím dvou portů nástroje za podmínek endotracheální intubace s dvojitým lumenem a plicní ventilace. Poté následuje systémová heparinizace a periferní arteriální a venózní kanylace pro CPB. Systém arteriální kanylace zahrnuje endoaortální balónek, který je umístěn ve vzestupné aortě pomocí transesofageálního vedení; jakmile je nasazen, uzavírá aortu a dodává antegrádní kardioplegii. Po zahájení srdeční zástavy a pacientovi na CPB je provedena koronární arteriotomie a anastomóza LIMA-LAD.266
Několik studií zkoumalo bezpečnost a účinnost TECAB. Ve studii Argeniazo et al z roku 2006 bylo do 12 center zařazeno 98 pacientů, kteří vyžadovali revaskularizaci LAD, a 85 z těchto pacientů podstoupilo TECAB. U těchto pacientů byl čas CPB 117 ± 44 minut, čas křížové svorky 71 (± 26) minut a délka pobytu v nemocnici 5,1 ± 3,4 dne. Byla míra konverze 6% na otevřené techniky a jeden perioperační IM, ale 0% míra mrtvice a úmrtnosti. Po 3 měsících angiografie u 75 pacientů odhalila významnou anastomotickou stenózu nebo reokluzi u 7,1% pacientů s 91% celkovou absencí reintervence nebo angiografického selhání.
Největší multicentrická řada roboticky asistované koronární revaskularizace sestávala z 228 pacienti podstupující TECAB (n = 117) nebo roboticky asistovaní MIDCAB (n = 111) v pěti evropských institucích.270 Celková míra úmrtnosti byla 2,1%, i když míra konverze na nerobotické výkony byla 28%, ale s časem se snižovala. Celkově byla procedurální účinnost – definovaná angiografickou průchodností nebo nedostatkem ischemických známek na stresové elektrokardiologii – 97% s 5% výskytem závažných nežádoucích srdečních příhod během 6 měsíců. U obou přístupů byla míra reintervence cílové cévy mírně vyšší než ta, která byla hlášena u otevřených postupů v databázi Society of Thoracic Surgeons (STS), ale míra průchodnosti štěpu a míra závažných nežádoucích srdečních příhod byla srovnatelná s mírou hlášenou v databázi.270
První TECAB s tlukotem srdce mimo čerpadlo (BH-TECAB) byl popsán v roce 2001. Přestože byly hlášeny případy dokonce vícesložkových BH-TECAB271 a malých sérií BH-TECAB s jednou nádobou, Obecně platí, že CPB zůstává předpokladem pro TECAB, kvůli obtížné stabilizaci cíle a zcela endoskopickému nastavení.271 V současné době potřebuje BH-TECAB další procedurální vylepšení; jak se však objevují vylepšení v anastomotických zařízeních, 266 metodách endoskopické stabilizace a identifikačních systémech cílových cév, mohou se více používat jak TECAB, tak BH-TECAB.265
