Rewaskularyzacja wspomagana robotem

Zrobotyzowane systemy chirurgiczne to telemanipulatory, w których chirurg zdalnie steruje mikroinstrumentami z konsoli. Najczęściej stosowanym systemem jest da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). System przenosi trójwymiarowe obrazowanie wysokiej rozdzielczości do chirurga przy konsoli, a czujniki rejestrują ruchy palców i nadgarstka chirurga, które są tłumaczone (bez drżenia) na ruch mikroinstrumentów znajdujących się w polu.

Robot da Vinci został zatwierdzony do kardiochirurgii w 2002 r., a obecnie w Stanach Zjednoczonych wykonano około 1700 zrobotyzowanych operacji serca, większość z nich odbywa się w niewielkiej liczbie ośrodków. rośnie o około 25% rocznie (~ 400 przypadków), ale obecnie stanowi niewielki ułamek całkowitej liczby interwencji kardiochirurgicznych wykonywanych rocznie.264

Celem zastosowania robotyki w małoinwazyjnych kardiochirurgiach było przezwyciężenie niektóre ograniczenia torakoskopii. Na przykład instrumenty torakoskopowe oferują tylko cztery stopnie swobody, co jest poziomem nieadekwatnym do delikatności wymaganej w kardiochirurgii. Instrumenty z długim trzpieniem mają punkt podparcia ffect, a siły tnące mogą być wywierane w portach, przyczyniając się do bólu pooperacyjnego po urazie nerwu międzyżebrowego. Ponadto obrazy pola operacyjnego w klatkowych systemach chirurgicznych są obecnie dwuwymiarowe, a ta utrata percepcji głębi może upośledzać działanie chirurgiczne w delikatnych sytuacjach.265

Chirurgiczne systemy robotyczne mogą być używane na wiele sposobów w rewaskularyzacja wieńcowa. Procedury obejmują spektrum od zrobotyzowanego MIDCAB (zrobotyzowane pobranie IMA z ręcznie szytym zespoleniem poprzez torakotomię lub sternotomię) do całkowitej rewaskularyzacji wewnątrz klatki piersiowej (usunięcie IMA i utworzenie bajpasu) wykonywanej wyłącznie przez małe nacięcia w miejscu portu, z użyciem lub bez użycia CPB .

Najwcześniejsze zastosowanie technologii robotycznej w rewaskularyzacji wieńcowej, od późnych lat 90. do początku XXI wieku, podsumowało rolę torakoskopii w opisanym powyżej badaniu MIDCAB wspomaganym torakoskopowo. Mianowicie, wykonano zbiór IMA wspomagany robotem, a następnie wykonano pojedyncze, ręcznie szyte zespolenie przednie poprzez małą torakotomię bez użycia pompy. W porównaniu z pojedynczym naczyniem OPCAB, MIDCAB ze wspomaganiem robotycznym wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do pracy.266 Podobnie jak w przypadku MIDCAB ze wspomaganiem torakoskopowym, również MIDCAB wspomagane robotem zostały opisane jako kluczowe elementy rewaskularyzacji hybrydowej (opisane poniżej). .

Niedawno w leczeniu chorób wielonaczyniowych opisano z dobrymi wynikami obustronne pobieranie IMA (BIMA) wspomagane robotem, w połączeniu z małą torakotomią lub przezbrzusznym podejściem do tworzenia zespoleń. Na przykład w serii 30 pacjentów Subramanian (średnia liczba przeszczepów 2,6), 97% pacjentów, u których wykonano automatyczną rewaskularyzację wielonaczyniową ekstubowano na stole operacyjnym, a 77% wypisano do domu w ciągu 48 godzin. zgonów w tej serii, z tylko dwoma pacjentami wymagającymi ponownej hospitalizacji i tylko jedną konwersją do sternotomii.267 Największa seria automatycznej, wielonaczyniowej rewaskularyzacji wieńcowej wspomaganej przez jedną instytucję pochodzi od Srivastavy i współpracowników. mała torakotomia w przypadku zespoleń szytych ręcznie, planowany stopień rewaskularyzacji tętniczej zakończono u 148 pacjentów. Średnia liczba przeszczepów tętnic na pacjenta wyniosła 2,6 ± 0,8. Autorzy stwierdzili, że wszystkie tętnice wieńcowe można osiągnąć metodą BIMA in situ lub przeszczepami kompozytowymi z żyłami odpiszczelowymi i mieli 0% śmiertelności, udarów, zawałów serca i zakażeń rany. Średnia długość pooperacyjna 3,6 ± 2,9 dnia w tej serii.268

W przeciwieństwie do innych małoinwazyjnych metod, całkowicie endoskopowe pomostowanie tętnic wieńcowych (TECAB) nie obejmuje nacięć większych niż miejsca w porcie (ryc. 7). Opisano zarówno TECAB na pompie, jak i poza pompą. Opisana po raz pierwszy w 1998 roku, zwolennicy TECAB wymieniają minimalne urazy chirurgiczne i szybki powrót do zdrowia jako główne zalety tej procedury. Blizny są zmniejszone w porównaniu z metodami minithorakotomii i nie występuje rozprzestrzenianie żeber, co skutkuje minimalnym urazem nerwu międzyżebrowego i mniejszym bólem pooperacyjnym. Serie z początku XXI wieku wykazały krótkie pobyty w szpitalu, bardzo wczesny powrót pacjentów do pełnej aktywności po zabiegu TECAB oraz bardzo rzadkie zakażenia głębokich ran klatki piersiowej, ze względu na minimalną ekspozycję pola operacyjnego na otaczające środowisko.269 Sugerowano, że osoby otyłe mogą odnieść większe korzyści z TECAB w odniesieniu do powikłań związanych z ranami, ponieważ ekspozycja operacyjna nie różni się u pacjentów otyłych i nieotyłych stosujących to podejście. 269

Większość TECAB jest na- procedury z pojedynczą pompą (LIMA-LAD). Procedury te obejmują zautomatyzowane pobranie LIMA przez dwa porty instrumentów w warunkach intubacji dotchawiczej z podwójnym światłem i wentylacji jednego płuca. Następnie przeprowadza się ogólnoustrojową heparynizację i kaniulację tętnic obwodowych i żył w celu CPB. System kaniulacji tętniczej obejmuje balonik endoortalny, który umieszcza się w aorcie wstępującej z wykorzystaniem prowadzenia przezprzełykowego; po rozłożeniu zatyka aortę i wywołuje kardioplegię postępującą. Po wszczęciu zatrzymania krążenia, a pacjent jest poddawany CPB, wykonuje się arteriotomię wieńcową i zespolenie LIMA-LAD.266

W wielu badaniach oceniano bezpieczeństwo i skuteczność preparatu TECAB. W badaniu z 2006 roku przeprowadzonym przez Argeniazo i wsp. 98 pacjentów, którzy wymagali rewaskularyzacji LAD, zakwalifikowano do 12 ośrodków, a 85 z nich poddano TECAB. U tych pacjentów czas CPB wyniósł 117 ± 44 minut, czas zacisku krzyżowego 71 (± 26) minut, a czas pobytu w szpitalu 5,1 ± 3,4 dnia. Odnotowano 6% wskaźnik konwersji do technik otwartych i jeden okołooperacyjny MI, ale 0% wskaźniki udaru i śmiertelności. Po 3 miesiącach angiografia u 75 pacjentów wykazała istotne zwężenie zespolenia lub ponowne zgryzienie u 7,1% pacjentów z całkowitym brakiem interwencji lub niepowodzenia angiograficznego 91%.

Największa wieloośrodkowa seria automatycznej rewaskularyzacji wieńcowej obejmowała 228 pacjenci poddawani TECAB (n = 117) lub MIDCAB wspomaganemu robotem (n = 111) w pięciu instytucjach europejskich.270 Ogólny wskaźnik śmiertelności wyniósł 2,1%, chociaż współczynnik konwersji na procedury niezrobotyczne wyniósł 28%, ale z czasem zmniejszył się. Ogółem skuteczność zabiegowa – określana na podstawie drożności angiograficznej lub braku objawów niedokrwienia w elektrokardiologii wysiłkowej – wynosiła 97%, z częstością występowania poważnych incydentów sercowych w ciągu 6 miesięcy u 5%. W przypadku obu podejść wskaźnik ponownej interwencji w naczyniu docelowym był nieco wyższy niż w przypadku procedur otwartych w bazie danych Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej (STS), ale wskaźniki drożności przeszczepu i częstości poważnych incydentów sercowych były porównywalne do tych zgłoszonych w bazie danych.

Pierwszy bez pompy TECAB z bijącym sercem (BH-TECAB) został opisany w 2001 roku. Chociaż donoszono o przypadkach nawet wielonaczyniowych BH-TECAB271 i małych serii jednonaczyniowych BH-TECABs, Ogólnie rzecz biorąc, CPB pozostaje warunkiem wstępnym dla TECAB, ze względu na trudną stabilizację celu i całkowicie endoskopową konfigurację 271 W obecnej erze BH-TECAB wymaga dalszych ulepszeń proceduralnych; Jednak w miarę udoskonaleń w urządzeniach anastomotycznych, 266 endoskopowych metod stabilizacji i systemów identyfikacji naczyń docelowych, zarówno TECAB, jak i BH-TECAB mogą stać się szerzej stosowane.265