Robottisesti avustettu revaskularisaatio
Robottikirurgiset järjestelmät ovat telemanipulaattoreita, joissa kirurgi ohjaa mikroinstrumentteja etänä konsolista. Yleisimmin käytetty järjestelmä on da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Järjestelmä välittää teräväpiirtoisen kolmiulotteisen kuvantamisen kirurgille konsolissa, ja anturit rekisteröivät kirurgin sormen ja ranteen liikkeet, jotka käännetään (vapina) kentän mikroinstrumenttien liikkeeseen.
Da Vinci -robotti hyväksyttiin sydänkirurgiaan vuonna 2002, ja tällä hetkellä Yhdysvalloissa on tehty noin 1700 robottista sydänleikkausta; suurin osa näistä toimenpiteistä tapahtuu muutamassa keskuksessa. kasvaa noin 25% vuodessa (~ 400 tapausta), mutta edustaa tällä hetkellä vain pientä osaa vuosittain suoritettavien sydänkirurgisten toimenpiteiden kokonaismäärästä. 264
Robotiikan käytön minimaalisesti invasiivisissa sydänleikkauksissa oli tarkoitus voittaa esimerkiksi torakoskooppiset instrumentit tarjoavat vain neljä vapausastetta, taso, joka ei ole riittävä sydänleikkauksessa vaadittavalle herkulle.Pitkäakseliset instrumentit ovat tukipisteen alaisia. vikoja, ja leikkausvoimia voidaan kohdistaa satamapaikoihin, mikä osaltaan aiheuttaa interkostaalisen hermotrauman aiheuttamaa leikkauksen jälkeistä kipua. Lisäksi rintakehäkirurgisten järjestelmien kirurgiset kenttäkuvat ovat tällä hetkellä kaksiulotteisia, ja tämä syvyyden havaitsemisen menetys voi heikentää kirurgista suorituskykyä herkissä tilanteissa. 265
Kirurgisia robottijärjestelmiä voidaan käyttää monin tavoin sepelvaltimon revaskularisaatio. Menetelmät vaihtelevat robotti-MIDCAB: stä (robotti-IMA-korjuu käsin ommellulla anastomoosilla anteriorisen torakotomian tai sternotomian kautta) kokonaan rintakehän sisäiseen revaskularisaatioon (IMA-poisto ja ohituksen luominen), joka suoritetaan yksinomaan pienillä satama-alueen viilloilla CPB: n kanssa tai ilman sitä .
Robotitekniikan varhaisimmassa käytössä sepelvaltimoiden revaskularisaatiossa, 1990-luvun lopulta 2000-luvun alkuun, kerrottiin torakoskoopin rooli edellä kuvatussa torakoskooppisesti avustetussa MIDCAB: ssä. Nimittäin suoritettiin robottisesti avustettu IMA-sato, jota seurasi yksi käsin ommeltu anteriorinen anastomoosi pienen torakotomian kautta pumpun ulkopuolisella tavalla. Verrattuna yhden aluksen OPCAB: iin, robotti-avusteinen MIDCAB on yhdistetty lyhyempään sairaalassa oleskeluun ja nopeammin työhön palaamiseen. 266 Kuten torakoskooppisesti avustettujen MIDCAB-potilaiden kohdalla, myös robotti-avusteisten MIDCAB: ien on kuvattu olevan hybridi-revaskularisaatioiden avainkomponentteja (kuvattu jäljempänä). .
Viime aikoina on kuvattu robotti-avusteinen kahdenvälinen IMA (BIMA) -korjuu yhdistettynä joko pieneen thoracotomy- tai transabdominaaliseen lähestymistapaan anastomoosien luomiseksi monen aluksen taudin hoidossa hyvillä tuloksilla. Esimerkiksi Subramanianin 30 potilaan sarjassa (keskimääräinen siirteiden lukumäärä, 2,6) 97% potilaista, joille tehtiin robotti-avusteinen monen aluksen revaskularisaatio, ekstruboitiin leikkaussalin pöydällä ja 77% vapautettiin 48 tunnissa. tässä sarjassa kuolleet, vain kaksi potilasta vaati takaisinottoa ja vain yhden siirtymisen sternotomiaan.267 Srivastavan ja hänen kollegoidensa suurin robotti-avusteisen monisäteisen sepelvaltimoiden revaskularisaation sarja on yksi laitos. pieni torakotomia käsin ommeltujen anastomoosien kohdalla, valtimoiden revaskularisaation suunniteltu aste saatiin päätökseen 148 potilaalla. Valtimoiden siirteiden keskimääräinen lukumäärä potilasta kohden oli 2,6 ± 0,8. saphenous-laskimoilla, ja niiden kuolleisuus, aivohalvaus, sydäninfarkti ja haavan infektioprosentit olivat 0%. oleskelun kesto oli 3,6 ± 2,9 päivää tässä sarjassa. 268
Toisin kuin muut vähän invasiiviset lähestymistavat, täysin endoskooppinen sepelvaltimoiden ohitus (TECAB) ei sisällä satamapaikkoja suurempien viiltojen käyttöä (kuva 11- 7). Sekä pumpun että pumpun ulkopuolella olevat TECAB: t on kuvattu. Ensimmäistä kertaa vuonna 1998 TECAB: n kannattajat mainitsivat vähäisen kirurgisen trauman ja nopean toipumisen tämän menettelyn suurimpina etuina. Arpien syntyminen on vähentynyt minitorakotomialähestymistapoihin nähden, eikä kylkiluun leviäminen ole osallisena, mikä johtaa minimaaliseen kylkiluiden väliseen hermotraumaan ja vähemmän leikkauksen jälkeiseen kipuun. 2000-luvun alun sarjat osoittivat lyhyitä sairaalahoitoja, potilaiden hyvin varhaisen paluun täyteen toimintaan TECAB: n jälkeen ja erittäin harvinaisia syviä rintakehähaavainfektioita, koska leikkauskenttä altistui minimaalisesti ympäröivälle ympäristölle.269 On ehdotettu, että liikalihavilla voi olla enemmän hyötyä TECAB: stä haavakomplikaatioiden suhteen, koska operatiivinen altistus ei ole erilainen liikalihavilla kuin ei-lihavilla potilailla, jotka käyttävät tätä lähestymistapaa. 269
Suurin osa TECAB: ista on edelleen pumpata yhden astian menettelyt (LIMA-LAD). Nämä menettelyt käsittävät LIMA-robotin keräämisen kahden instrumenttiportin kautta kaksoisluumenisen endotrakeaalisen intubaation ja yhden keuhkojen tuuletuksen olosuhteissa. Tätä seuraa systeeminen heparinisointi ja perifeerinen valtimo- ja laskimokanyyli CPB: lle. Valtimon kanyylijärjestelmässä on endoaorttinen ilmapallo, joka on sijoitettu nousevaan aortaan käyttämällä ruokatorven ohjausta; kun se on otettu käyttöön, se sulkee aortan ja antaa antegrade-kardioplegian. Kun sydämenpysähdys on aloitettu ja potilas on CPB: llä, suoritetaan sepelvaltimo- ja LIMA-LAD-anastomoosi. 266
TECAB: n turvallisuutta ja tehoa on tutkittu useissa tutkimuksissa. Argeniazon ym. Vuonna 2006 tekemässä tutkimuksessa 98 potilasta, jotka tarvitsivat LAD-revaskularisaatiota, ilmoittautui 12 keskukseen, ja 85 näistä potilaista tehtiin TECAB. Näillä potilailla CPB-aika oli 117 ± 44 minuuttia, ristikiinnitysaika oli 71 (± 26) minuuttia ja sairaalahoidon pituus oli 5,1 ± 3,4 päivää. Avoimen tekniikan konversioprosentti oli 6% ja yksi perioperatiivinen sydäninfarkti, mutta 0% aivohalvaus ja kuolleisuus. Kolmen kuukauden kohdalla 75 potilaan angiografia paljasti merkittävän anastomoottisen ahtauman tai uudelleensulkeutumisen 7,1%: lla potilaista, joiden 91%: n kokonaisvapaus ei ollut uudelleeninterventiota tai angiografista vajaatoimintaa.
Suurin robotti-avusteinen sepelvaltimoiden revaskularisaation sarja sisälsi 228 potilaat, joille tehtiin TECAB (n = 117) tai robotti-avusteinen MIDCAB (n = 111) viidessä eurooppalaisessa laitoksessa.270 Kokonaiskuolleisuus oli 2,1%, vaikka muuntokerroin ei-robottitoimenpiteisiin oli 28%, mutta tämä laski ajan myötä. Menettelyllinen tehokkuus – määriteltynä angiografisella läpinäkyvyydellä tai iskeemisten oireiden puuttumisella stressi-elektrokardiologiassa – oli kaiken kaikkiaan 97%, ja suurten sydäntapahtumien ilmaantuvuus 5% 6 kuukauden kuluessa. Molempien lähestymistapojen kohdealusten uudelleeninterventioaste oli hiukan korkeampi kuin rintakehäkirurgien yhteiskunnan (STS) tietokannassa ilmoitettujen avoimien menettelyjen määrä, mutta siirteen läpäisykyky ja suurten sydäntapahtumien määrät olivat verrattavissa tietokannassa ilmoitettuihin.
Ensimmäinen pumpun ulkopuolella oleva, sydämenlyöntiä TECAB (BH-TECAB) kuvattiin vuonna 2001. Vaikka tapauksia on raportoitu jopa monialuksista BH-TECAB271 ja pienistä yhden aluksen BH-TECAB: ista, CPB on yleensä TECAB: n ennakkoedellytys vaikean kohteen stabiloinnin ja täysin endoskooppisen asennuksen takia.271 Nykyisellä aikakaudella BH-TECAB tarvitsee lisää menettelytapoja; kuitenkin anastomoottisten laitteiden hienosäätöinä, 266 endoskooppista stabilointimenetelmää ja kohdealusten tunnistusjärjestelmiä esiintyy, sekä TECAB: ää että BH-TECAB: ää voidaan käyttää laajemmin.265
