Robotassisterad revaskularisering
Robotkirurgiska system är telemanipulatorer där en kirurg fjärrstyrt mikroinstrument från en konsol. Det mest använda systemet är da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Systemet överför högupplöst tredimensionell avbildning till kirurgen vid konsolen, och sensorer registrerar kirurgens finger- och handledsrörelser, som översätts (tremorfri) till mikroinstrumentens rörelse i fältet.
Da Vinci-roboten godkändes för hjärtkirurgi 2002, och för närvarande har cirka 1700 robothjärtoperationer utförts i USA; majoriteten av dessa procedurer sker i ett litet antal centra. Antalet procedurer är ökar med cirka 25% per år (~ 400 fall) men representerar för närvarande en liten bråkdel av det totala antalet hjärtkirurgiska ingrepp som utförs årligen.264
Användningen av robotik vid minimalt invasiv hjärtkirurgi var avsedd att övervinna några av begränsningarna med bröstkopi. Till exempel erbjuder bröstkopiska instrument endast fyra frihetsgrader, en nivå som är otillräcklig för den delikatess som krävs vid hjärtkirurgi. De långskaftade instrumenten är föremål för ett stödpunkt ffekt och skjuvkrafter kan utövas vid hamnplatser, vilket bidrar till postoperativ smärta från nervosttrauma mellanostrar. Dessutom är kirurgiska fältbilder i thoraxkirurgiska system för närvarande tvådimensionella, och denna förlust av djupuppfattning kan försämra kirurgisk prestanda i känsliga situationer.265
Kirurgiska robotsystem kan användas på ett antal sätt i koronar revaskularisering. Förfarandena sträcker sig från robot MIDCAB (robot IMA-skörd med handsydd anastomos via främre torakotomi eller sternotomi) till fullständigt intratorakal revaskularisering (IMA-borttagning och bypass-skapande) utförs enbart genom små snitt på hamnen, med eller utan användning av CPB .
Den tidigaste användningen av robotteknologi vid koronarrevaskularisering, i slutet av 1990-talet till början av 2000-talet, sammanfattade den roll som torakoskopi spelade i den torakoskopiskt assisterade MIDCAB som beskrivs ovan. Robotassisterad IMA-skörd utfördes nämligen och följdes sedan av en enda, handsydd främre anastomos via en liten torakotomi på ett pumpavfall. Jämfört med en enda fartygs OPCAB har robotassisterad MIDCAB associerats med en kortare sjukhusvistelse och snabbare återgång till arbetet.266 Liksom med thoracoscopically assisterade MIDCABs har även robotassisterade MIDCAB beskrivits som nyckelkomponenter i hybridrevaskulariseringar (beskrivs nedan) .
Mer nyligen har robotiskt assisterad bilateral IMA (BIMA) skörd, kombinerat med antingen en liten torakotomi eller transabdominal metod för att skapa anastomoser, beskrivits för behandling av flerkärlssjukdom med goda resultat. Till exempel, i Subramanians serie av 30 patienter (medelantal transplantat, 2,6) extruberades 97% av patienterna som genomgick robotassisterad flaskärlrevaskularisering på operationsbordet och 77% släpptes på 48 timmar. Det fanns ingen dödsfall i denna serie, med endast två patienter som kräver återtagande och endast en omvandling till sternotomi.267 Den största enskilda institutionsserien av robotassisterad koronarrevaskularisering med flera fartyg kommer från Srivastava och kollegor. I sin serie på 150 patienter som genomgår bilateral robotassisterad IMA-skörd och liten torakotomi för handsydda anastomoser, den planerade graden av arteriell revaskularisering slutfördes hos 148 patienter. Det genomsnittliga antalet arteriella transplantat per patient var 2,6 ± 0,8. med saphenous vener, och de hade 0% dödlighet, stroke, MI och sårinfektion. Den genomsnittliga postoperativa längden vistelse var 3,6 ± 2,9 dagar i denna serie. 268
Till skillnad från andra minimalt invasiva tillvägagångssätt, innebär den helt endoskopiska koronar bypass (TECAB) inte användning av snitt större än hamnplatser (Figur 11- 7). Både pumpar och pumpar utanför pumpen har beskrivits. Först beskrivs 1998, anhängare av TECAB citerar minimalt kirurgiskt trauma och snabb återhämtning som de största fördelarna med detta förfarande. Ärrbildning minskar jämfört med minitorakotomi-tillvägagångssätt, och ingen ribbespridning är inblandad, vilket resulterar i minimalt interkostal nervtrauma och mindre postoperativ smärta. Serier från början av 2000-talet visade korta sjukhusvistelser, mycket tidigt återvändande av patienter till full aktivitet efter TECAB, och mycket sällsynta djupa bröstkorgsinfektioner, på grund av det operativa fältets minimala exponering för omgivningen.269 Det har föreslagits att överviktiga kan ha större nytta av TECAB med avseende på sårkomplikationer, eftersom den operativa exponeringen inte är annorlunda hos överviktiga jämfört med icke-feta patienter som använder detta tillvägagångssätt. pumpa enkelfartygsprocedurer (LIMA-LAD). Dessa förfaranden involverar robot LIMA-skörd genom två instrumentportar under förhållanden med endotrakeal intubation med dubbla lumen och enluftsventilation. Detta följs av systemisk heparinisering och perifer arteriell och venös kanylering för CPB. Det arteriella kanylsystemet involverar en endoaortisk ballong, som är placerad i den stigande aortan med användning av transesofageal styrning; när den väl är utplacerad, täcker den aortan och levererar antegrad kardioplegi. Efter att hjärtstillestånd har initierats och patienten är på CPB utförs koronar arteriotomi och LIMA-LAD anastomos.266
Flera studier har undersökt TECABs säkerhet och effekt. I en studie från 2006 av Argeniazo et al., Registrerades 98 patienter som krävde LAD-revaskularisering i 12 centra och 85 av dessa patienter genomgick TECAB. Hos dessa patienter var CPB-tiden 117 ± 44 minuter, tvärbindningstiden var 71 (± 26) minuter och sjukhusvistelsen var 5,1 ± 3,4 dagar. Det fanns en 6% omvandlingsfrekvens till öppna tekniker och en perioperativ MI men 0% stroke och dödlighet. Vid 3 månader avslöjade angiografi hos 75 patienter signifikant anastomotisk stenos eller återinslutning hos 7,1% av patienterna med 91% total frihet från återintervention eller angiografisk svikt.
Den största multicenter-serien av robotassisterad koronarrevaskularisering bestod av 228 patienter som genomgår TECAB (n = 117) eller robotassisterad MIDCAB (n = 111) vid fem europeiska institutioner.270 Den totala dödligheten var 2,1%, även om konverteringsgraden till icke-robotiska ingrepp var 28%, men detta minskade med tiden. Sammantaget var procedureffekten – definierad av angiografisk öppenhet eller brist på ischemiska tecken på stresselektrokardiologi – 97% med en 5% förekomst av större ogynnsamma hjärthändelser inom 6 månader. För båda tillvägagångssätten var frekvensen för återintervention av målfartyget något högre än den som rapporterades för öppna förfaranden i Society of Thoracic Surgeons (STS) -databasen, men transplantatfrekvensen och de största ogynnsamma hjärthändelserna var jämförbara med de som rapporterades i databasen.270
Den första TECAB (BH-TECAB) från pumpen, som slog hjärtat, beskrevs 2001. Även om fallrapporter om till och med multifartyg BH-TECAB271 och små serier av BH-TECAB med en kärl har rapporterats, i stort sett förblir CPB en förutsättning för TECAB på grund av den svåra målstabiliseringen och den fullständigt endoskopiska inställningen.271 Under den aktuella eran behöver BH-TECAB ytterligare procedurförbättring; emellertid, eftersom förfiningar i anastomotiska anordningar, 266 endoskopiska stabiliseringsmetoder och målkärlsidentifieringssystem förekommer, kan både TECAB och BH-TECAB bli mer allmänt använda. 265
