Schizoid personlighetsstörning kopplad till outhärdlig och oundviklig ensamhet

Willem HJ Martens doktor, doktor

W. Kahn från teoretisk psykiatri och neurovetenskap. Nederländerna

Korrespondens

SAMMANFATTNING

Bakgrund och mål: Mer insikt behövs i sambandet mellan ensamhet och schizoid personlighetsstörning för att konstruera mer adekvata diagnostiska verktyg och terapeutiska program.
Metoder: En datorbaserad litteratursökning (Medline och PsycInfo) mellan 1970 och 2009.
Resultat: En kombination av intrapsykiska, psykosociala, kulturella, etniska, religiösa och / eller neurobiologiska faktorer avgör ensamhet och associerad schizoid etiologi. Vidare förekommer en komplex interaktion mellan dessa influenser i schizoidetiologi.
Slutsats: Ensamhet verkar vara en avgörande faktor i etiologin för schizoid personlighetsstörning.

Nyckelord: Schizoid personlighetsstörning; Ensamhet; Biopsykosocialt; Kulturell.

Inledning

Enligt DSM-IV-TR1 ”Det väsentliga inslaget vid schizoid personlighetsstörning (SPD) är ett genomgripande mönster för avskiljning från sociala relationer och ett begränsat utbud av uttryck för känslor i interpersonella inställningar ”(s. 694). SPD överlappar de negativa symtomen på schizofreni: platt påverkan, brist på motivation och socialt tillbakadragande. SPD har också drag gemensamt med andra personlighetsstörningar som brist på empati med narcissistisk (NPD) och antisocial personlighetsstörning (ASPD), dra sig tillbaka (självförsörjande i fallet NPD) från andra och misslyckande med att bilda mänskliga och sociala relationer med NPD och undvikande personlighetsstörning.

Personer med SPD drivs till att gömma sig av rädsla och upplever sedan en djup, sekvestrerad ensamhet som ger drivkraften att komma ur gömslet och att gå tillbaka till det adaptiva gränssnittet med värld2. De tenderar mot stor passivitet och ser bara på sig själva som källor för validering och förbättring. Men deras brist på positiv tillhörighet och affektiv likgiltighet sätter dem ofta i en position för att lätt kunna utnyttjas av andra, och ibland kan de kämpa med personliga känslor av social isolering och alienation. På en stilistisk nivå kan dessa personer söka efter och njuta av social och intim tillhörighet, men vanligtvis inte med stor oro3.

Millon & Davis4 spekulerade i att det betydande underskottet i schizoidstörningarna är personens inneboende oförmåga att uppleva de glada och behagliga aspekterna av livet. Det representerar en grundläggande oförmåga att känna de stämningar och behov som upplevs av andra. Klein5 föreslog att det finns minst två ganska separata kategorier av patienter med schizoid personlighetsstörning: blyg, socialt bakåtgående, oförmögen, lydiga personer som är rädda och därför isolerade men uppskattar sällskap och vill vara en del av publiken: och det finns de asociala, excentriska, (imperceptiva och odiplomatiska) ) personer som försöker vara ensamma och har svårt i relationer med kamraterna, vilket ofta resulterar i social ostraktion och syndabock.

I denna artikel är kopplingen mellan SPD och lonelin ess undersöks, vilket är relevant för konstruktionen av adekvata bedömnings-, diagnostiska och terapeutiska program.

Distinktiva determinanter för schizoid ensamhet

Intrapsykiska mekanismer

I det första några månader av livet upplevs ångest som rädsla för förföljelse, och barnet ser världen som antingen ”bra” (tillfredsställande, efterlevande, svarande, glädjande) eller dålig (frustrerande). Barnet fortsätter sedan att introducera (internalisera och assimilera) det goda föremålet medan det håller ut (försvarar mot) de dåliga objekten. Spädbarnet projicerar delar av sig själv (hans organ, hans beteenden, hans egenskaper) till det dåliga objektet. Att splittra gör att gott kan hålla sig åtskilt från dåligt6.

Klein6 såg den depressiva positionen som en viktig milstolpe för utvecklingen som fortsätter att mogna under hela livslängden. I den depressiva positionen kan barnet uppleva andra som helhet, vilket radikalt förändrar objektförhållanden från den tidigare fasen. Klein hävdade att människor som aldrig lyckas arbeta igenom den depressiva positionen i sin barndom, som ett resultat, fortsätter att kämpa med detta problem i vuxenlivet. Till exempel: orsaken till att en person kan upprätthålla lidande av intensiva skuldkänslor över en älskades död, kan hittas i den obearbetade genom depressiva positionen. Skulden finns på grund av brist på åtskillnad mellan inifrån och ut och också som en försvarsmekanism för att försvara jaget mot outhärdliga känslor av intensiv sorg och sorg och därefter det inre föremålet mot självets outhärdliga ilska, vilket kan förstöra ( internt) för alltid.Fairnbairn7 hävdade emellertid att tidiga mönster för objektrelationer kan förändras med erfarenhet, men ofta fortsätter att utöva ett starkt inflytande under hela livet7.

Kernberg8 föreslog också att splittring är den största defensiva mekanismen som används av schizoid. Individer med SPD har svårt att förstå sig själva på grund av de motstridiga elementen i den inre personligheten. Sedd som en variant av gränspersonlighetsorganisationen är deras interna världar, i Kernbergs förslag, befolkade av motstridiga självbilder, en uppsättning som består av idealiserade eller skrämmande aspekter av internaliserade andra och en annan delas i både skamliga och upphöjda självbilder Som ett resultat finns det ett ihållande tillstånd av subjektiv orealitet och identitetsspridning, vilket leder till kroniska känslor av tomhet. Jag föreslår att de skrämmande aspekterna av inre andras kommer att projiceras till den yttre världen och kan resultera i en rädd, paranoid attityd. och tillhörande socialt tillbakadragande och ensamhet.

Andra teorier tyder dock på att upplevelsen av förlust9,10 och / eller oförmåga att klara av en avvisande moder11 kan vara kärnan i schizoidutveckling. Denna förlust händer vid den tiden modern är spädbarnets enda miljö och värld, så att det inte har något alternativt försvar. Mamman är den främsta källan till säkerhet och leverantör av det första förhållandet, vilket kan motverka separations-traumat vid födseln. Störningen representerar ett misslyckande med att lösa interaktion, intimitet och kopplingskonflikter längre fram i utvecklingsprocessen, specifikt under separations- / individuering-underfas9. Författaren föreslår att en bestående oförmåga att hantera sådana interaktioner och kopplingar till kopplingar kommer att leda till social isolering och ensamhet, vilket i sin tur kommer att göra den existerande social-emotionella allt värre och komplicerad.

Flera psykoanalytiska teoretiker har föreslagit att emotionell deprivation spelar en avgörande roll i utvecklingen av schizoid personlighetsstörning, som kännetecknas av en oförmåga att bilda känslomässiga anknytningar7,11,12. Som en konsekvens av emotionell deprivation och oförmåga att få trygghet, kan brist på tillfredsställelse i interpersonella relationer och maladaptiva scheman och tillhörande kognitivt beteende observeras som komponenter i bindningsförvrängning och smärtsam ensamhet som är avgörande för schizoidutveckling7,11, 12.

Laing13 föreslår att en schizoid individ i en mening försöker vara allsmäktig genom att innesluta i sitt eget väsen, utan att använda sig av ett kreativt förhållande till andra, förhållanden som kräver en effektiv närvaro för honom av andra människor och i den yttre världen. De föreställda fördelarna är säkerhet för det verkliga jaget, isolering och därmed frihet från andra, självförsörjning och kontroll (s. 75). Som ett resultat blir schizoiden rädd för folkmassorna när de tvinga henne erkännandet att andra finns. Ett sätt att undkomma det kan vara genom att bli en aggressiv. Författaren föreslår att aggression hos personer med SPD kan bidra till en ny konstruktion o jag själv (mer synlig som ett resultat av förstärkt assertiv, utåtriktad, direkt och konfronterande attityd) i ett omedvetet försök att bli mer intressant och färgstarkt för andra människor. Aggressivitet kan ses på detta sätt som ett försök att övervinna tråkighet och ensamhet. Ett uttryck för aggressivt motstånd kan tolkas som påståendebeteende, vägran att förbli en utstött (som normalt saknas hos schizoidpersoner) och möjlighet till rigorös transformation, och det kan vara ett viktigt steg för att ”vara i världen” och bli befriad från ensamhet.

Uttag tjänar till att skydda schizoidindividen inför en psykologisk kollaps. Fångad mellan externa och interna konflikter kan personen dra sig tillbaka till primitiv skyddsmetod för autistisk inkapsling, och livet uthärdas i ett tillstånd av isolering, ambivalens och förvirring14. Ändå känner schizoidpersonerna ett intensivt behov av intimitet, men de intrapsykiska konflikterna som hämmar utvecklingen av intimitet är en rädsla för fusion, en rädsla för förlust av objekt, paranoida-schizoid-ångest och sexuella ångest15. Guntrip11 föreslår att tidiga barndomsupplevelser av schizoider ofta präglas av alternerande upplevelser av intrång och övergivande. Arvet för barnet är att hans livskraft hotar mamman, vilket motsvarar att barnet upplever att hans liv hotar sitt liv. Barnet klarar av denna situation genom att dela upp jaget; personen sitter kvar med en djup och smärtsam intimitet-hunger, rädsla och isolering16. Dessutom tror schizoidfolk att deras känslor av kärlek förstör den andra och / eller leder till deras egen förstörelse7,17,18. Författaren föreslår att personen som en konsekvens av denna tvetydighet kan dra slutsatsen att den mindre smärtsamma lösningen är att vara ensam för att undvika smärtsam social interaktionell ambivalens.

Författaren anser att schizoid tillstånd kan betraktas som en intrapsykisk konstellation av överkänslighet, förlamning och paradoxala konflikter (till exempel rädsla för såväl som hunger efter tillgivenhet och intimitet) som ett resultat av social / emotionell avvisning; försummelse; dåliga influenser traumatisk upplevelse; konflikter avundas; skam; självhat; låg självkänsla (på grund av deras misslyckande med framgångsrik utveckling, interaktioner, socialisering och ensamhet) snarare än likgiltighet gentemot sociala interaktioner. En uthärdlig kombination av djupt lidande och social isolering gör schizoidutvecklingen mer och mer ihållande och djupt förankrad.

Psykosociala determinanter – Dålig föräldraskap, försummelse, avslag och missbruk av barn

Dålig föräldraskap kan ha en stark, varaktig, negativ inverkan på barnets sociala emotionella, kognitiva och moraliska utveckling. Johnson et al.19 avslöjade i sitt urval av 593 familjer att problematiskt föräldrabeteende (hård straff, dålig övervakning av föräldrar, verbalt missbruk) i hemmet under födselsåren var förknippad med ökad risk för avkomma PD vid medelåldrarna 22 och 33 år. Låg föräldrakänsla eller vård var associerad med förhöjd risk för avkomma schizoid19. I ett urval (793 mammor och avkommor från New York-uppföljning 18 år från 5-22 års ålder) av ungdomar som upplevt verbalt missbruk i barndomen hade förhöjda SPD-symtomnivåer under tonåren och tidig vuxen ålder efter att kovariaterna hade redovisats20. Författaren föreslår att fysiska, sociala och verbala övergrepp kan framkalla starka känslor hos det redan utsatta och blyga barnet att vara oälsklig, underlägsenhet, skam (och kopplat självhat) och frustration. Detta kan leda till anknytning och associerade sociala interaktionsproblem som i sin tur kan bidra till ensamhet och SPD-etiologi.

Sexuella övergrepp i barndomen hos män (n = 200) 21 kvinnor (n = 88) 22 och olika blandade populationer23,24 korrelerar med högre poäng på schizoid personlighetsstörningsskalor i DSM-III-R25 och DSM-IV Personality Disorder Questionnaire1. Bernstein et al.26 avslöjade i sin empiriska studie att emotionellt missbruk och känslomässig försummelse hos missbrukande patienter (n = 193; ålder 18-60) var relaterat till egenskaperna hos DSM-III-R SPD25, som bildade sin egen subkluster.

Sexuella och emotionella övergrepp / försummelse kan orsaka djupa känslor av inre tomhet och en suddig och / eller förvirrad identitet som kan observeras hos många patienter med SPD18. Martens27 avslöjade att sexuellt övergrepp och emotionellt missbruk / försummelse är relaterat till trauma, låg självkänsla, självhat, socialt tillbakadragande och feljustering, social-emotionell oförmåga, undvikande hantering och neurobiologiska dysfunktioner som kan vara alla avgörande faktorer för SPD28. p>

Sexuella, fysiska och emotionella övergrepp och därmed sammanhängande allvarligt trauma kommer sannolikt att leda till ensamhet, eftersom det emotionella lidandet orsakar ett gap mellan offret och andra personer (vilket medför ensamhet). Detta kan ha olika orsaker som a) andra människors bristande förståelse för smärtan och det felanpassade beteendet hos den som lider; b) rädsla för att konfronteras med sådan smärta; c) otillräckliga svar (för emotionella eller för rationella); d ) tillhandahållande av påtryckande råd för att stimulera patienten att bli normal.

Kulturella, etniska och religiösa korrelationer

De kulturella värdena, kulturinstitutionerna och själva kulturen är sammanvävda med vårt liv och korrelerar med välbefinnande och mental hälsa. Kulturellt sammanhang spelar en viktig roll i utvecklingen av individuella sociala och beteendemässiga egenskaper och peer relations29. Författaren följer Schwartz & Pantin30 och Bonovitz31 som påpekar att intrapsykiska processer är inbäddade i och interagerar med relationella, sociala och kulturella (och religiösa) sammanhang / dimensioner, som är kopplade till individuella intrapsykiska processer genom dialog32, icke-verbal, symbolisk och okonscio oss influenser30,31.

Eftersom människor behöver både autonomi och ömsesidigt beroende kan personer med antingen en extrem kollektivistisk orientering (allocentrics) eller extrema individualistiska värden (idiocentrics) vara i riskzonen för innehav av vissa funktioner i psykopatologi. Caldwell-Harris & Aycicegi33 avslöjade att för studenter som bor i ett mycket individualistiskt samhälle (Boston) var kollektivism och individualism inte relaterade till DSM-IV SPD1. Ett annat mönster erhölls för studenter som bor i en kollektivistisk kultur, Istanbul. Här korrelerades individualism positivt med skalor av schizoid personlighetsstörning. Gunsalus & Kelly34 fann att koreanska studenter fick betydligt högre poäng på schizoid personlighetsskalor35 jämfört med amerikanska studenter, och Iwamasa et al.36 avslöjade att kriterier för DSM-III-R schizoid PD25 tilldelades till asiatiska amerikaner.Författaren föreslår att den ökade risken för asiatiska amerikaner kan vara resultatet av att de tillhör en kollektivistisk kultur medan de lever i ett individualistiskt samhälle. Författaren spekulerar i att sociala förväntningar hos personer med individualistisk attityd (när en kollektiv attityd krävs) kan leda till social utestängning, ensamhet och tillhörande SPD. De högre SPD-poängen för koreanska studenter kan förklaras med kulturellt bestämda personlighetsdrag som introversion, blygsamhet och socialt tillbakadragande.

Sett genom linsen i en tvärnivå biokulturell samkonstruktiv ram är mänsklig utveckling samkonstruerad av biologi och kultur genom en serie ömsesidiga interaktioner mellan utvecklingsprocesser och plasticitet på olika nivåer37. I sin recension analyserade Peterson & Reiss38 de senaste kognitiva, neuroanatomiska och funktionella neuroimaging-resultaten och drog slutsatsen att formell utbildning (och uppväxt) påverkar viktiga aspekter av den mänskliga hjärnan. Detta ger starkt stöd för idén att hjärnan moduleras av läskunnighet och formell utbildning, vilket i sin tur förändrar hjärnans förmåga att interagera med sin miljö, inklusive individens samtida kultur38. Avvikelser i detta komplicerar neuro-psyko-kulturell utvecklingsprocess kan bidra till etiologin av SPD, social utslagning och ensamhet.

Neurobiologisk dimension

Prenatal kaloriundernäring, låg födelsevikt och prematuritet öka risken för schizoid personlighetsstörning (och därmed sammanhängande neuroutvecklingsavvikelse) 39. Minskad serotonerg (5-HT) funktion och förhöjt testosteron har rapporterats i aggressiva populationer40. Dolan et al.40 avslöjade hos personer med DSM-III-R SPD24 förbättrad 5-HT-funktion (prolaktinsvar på d-fenfluramin) och låga testosteronkoncentrationer jämfört med individer med psykopati. Martens41 avslöjade att aggressiv attityd hos personer med allvarliga personlighetsstörningar var kopplad till minskad förmåga att lösa problem på ett socialt acceptabelt sätt, social utestängning / avstötning och tillhörande ensamhet.

Starkare schizoid personlighetsdrag hos gränspatienter (n = 30) var signifikant relaterade (SCID-II) till reducerad parietal cortex-asymmetri till vänster (med hjälp av strukturell magnetisk resonanstomografi; 3D-MRI) 42. Det är oklart hur denna abnormitet (är kopplad till visuell kontroll av handling och representation av rumslig information) stör allvarligt med normal social-emotionell utveckling / medvetenhet och justering och hur det kommer att bidra till social tillbakadragande och isolering. Författaren spekulerar i att brist på visuell kontroll av handling kan leda till osäkerhet, låg självkänsla och social tillbakadragande / isolering.

Koponen et al.43 utvärderade under en period av 30 år förekomsten av psykiska störningar. hos patienter (n = 60) som hade upplevt en traumatisk hjärnskada och fann att 6,7% (n = 4) utvecklade en schizoid personlighetsstörning. Det diskuterades inte av Koponen et al.43 vilka lesioner som var relaterade till schizoidutveckling. Men det är troligtvis att lesioner i frontallobområdet (adekvat social funktion) 44, det limbiska systemet (är involverat i bearbetning och uppfattning av känslor) 44 och parietallober är involverade i varaktiga social-emotionella oförmåga, social interaktion och anknytning problem, ensamhet och efterföljande schizoidutveckling.

Slutsatser

En kombination av och samspel mellan intrapsykiska, psykosociala, kulturella och neurobiologiska aversiva faktorer kan störa hälsosam social-emotionell (interaktions- och bindningsförmåga ) och karaktärsutveckling. Underutveckling kan leda till social isolering och anpassning till ensamhet och brist på social-emotionell interaktion och träning av viktiga sociala dödar. Detta kan i gengäld leda till oförmåga att känna igen och skicka subtila social-emotionella tecken (verbala och icke-verbala) som är mycket viktiga för exakt förväntan och förståelse under sociala interaktioner (”läs mellan raderna” och förstå det outtalade meddelandet) och för att undvika felkommunikation och associerade problem. Som en följd av detta kommer personer med SPD att känna sig överflödiga och försöka gömma sig. Personer med SPD är övertygade (eftersom de ofta försummades, avvisades och kastades ut av andra människor) att deras liv är säkrare och ännu bekvämare utan intensiv kommunikation och band med andra. De har upplevt att deras försök till sociala interaktioner alltid leder till problem, frustrationer och skam. Därför försöker de undvika komplicerade social-emotionella interaktioner och ytterligare negativa upplevelser och korrelerade ytterligare minskning av deras självkänsla. Trots deras inlärda sociala likgiltighet kommer de gradvis att känna skam och frustration över sin brist på sociala kontakter och social-emotionell oförmåga / underutveckling.

Eftersom schizoid personlighetsstörning kännetecknas av flerdimensionell påverkan av ett multikomponentiellt tillvägagångssätt bör det också hitta konkret form i nuvarande diagnostiska modeller och behandlingsmetoder. Dessutom bör psykiatriska, psykoterapeutiska, kulturella, etniska, genetiska och neurologiska yrkesverksamma samarbeta med varandra för att utveckla effektiva utvärderings-, diagnostik- och behandlingsprogram för patienter med SPD.

Det kan vara möjligt att det presenterade klustret riskfaktorer är ofullständiga och att andra dimensioner såsom fysiska sjukdomar (social isolering till följd av långvarig och svår sjukdom), geografi och klimat (brist på sociala interaktioner till följd av gles befolkning och svåra förhållanden), social-ekonomisk status (social isolering som ett resultat av social rang) och civilstånd bidrar också till schizoid etiologi. Mer forskning behövs för att få mer inblick i SPD: s flerdimensionella dynamik och för att konstruera mer adekvata bedömnings- och terapeutiska modeller och program.

2. Erskine RG. Schizoidprocessen. Transact Anal J 2001; 31 (1): 1-7.

5. Klein DF. Psykotropiska läkemedel och reglering av beteende vid aktivering vid psykiatrisk sjukdom. I: Smith WL, red. Läkemedel och cerebral funktion. Springfield, IL: Thomas; 1970.

6. Klein M. Anteckningar om några schizoidmekanismer. J Psychother Pract Res Res 1996; 5 (2): 164-179.

7. Fairbairn WRD. Psykoanalytiska studier av personligheten. London: Routledge och Kegan Paul; 1952.

8. Kernberg OF. Gränslig personlighetsorganisation. J Am Psychoanal Ass 1967; 15: 641-685.

9. Mahler M, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant: symbios and individualization. New York: Basic Books, Inc; 1975.

10. Waska RT. Primitiva upplevelser av förlust: Arbeta med den paranoida schizoidpatienten. London: Karnac Books; 2002.

12. Winnicott DW. Mognadsprocesserna och den underlättande miljön: Studier i teorin om emotionell utveckling (Del 1: Papers). Madison, CT: International Universities Press; 1965.

13. Laing RD. Det förkroppsliga och obelagda jaget. I: Det delade jaget. New York: Penguin; 1969. s. 65-77.

14. O ”Reilly-Knapp M. Mellan två världar: Det inkapslade jaget. Transact Anal J 2001; 31 (1): 44-54.

16. Yontef G. Psykoterapi av schizoidprocessen. Transact Anal J 2001 ; 31 (1): 7-23.

17. Guntrip H. Schizoid Phenomena Object-Relations and the Self. New York: International Universities Press, Inc; 1969.

18 Seinfeld J. The Empty Core: an object relations approach to psychoterapi av schizoid personlighet. New Jersey: Jason Aronson, Inc; 1991.

19. Johnson JG, Cohen P, Chen H, Kasen S, Brook JS. Föräldrabeteenden associerade med risk för avkomma personlighetsstörning under vuxen ålder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63 (5): 579-587.

20. Johnson JG, Cohen P, Smailes EM, Skodol AE, Brown J, Oldham JM verbalt missbruk av barn och risk för personlighetsstörningar under tonåren och tidig vuxen ålder. Compr Psychiatry 2001; 42 (1): 16-23.

21. Ruggiero JS. misshandel i läkemedels- och alkoholberoende manliga veteraner tation Abstracts International: Avsnitt B: Vetenskap och teknik 1996; 56 (8-B): 4592.

22. Swett C, Halpert M. Rapporterad historia av fysiskt och sexuellt missbruk i samband med dissociation och annan symtomatologi hos kvinnliga psykiatriska inpatienter. J Interpersons Violence 1993; 8 (4): 545-555.

26. Bernstein DP, Stein JA, Handelsman L. Förutsäga personlighetspatologi bland vuxna patienter med missbruk av ämnen: Effekter av misshandel hos barn. Addict Behav 1998; 23 (6): 855-868.

27. Martens WHJ. Flerdimensionell modell av trauma och korrelerad antisocial personlighetsstörning. J Loss Trauma 2005; 10 (2): 115-131.

28. Cohen JA, Mannarino AP. Posttraumatisk stressyndrom. I: Ollendick TH, mars JS, red. Fobiska och ångeststörningar hos barn och ungdomar: En klinikers guide till effektiva psykosociala och farmakologiska ingrepp. New York: Oxford University Press; 2004. s. 405-432.

29. Mezzich JE, Kleiman A , Fabrega H, Parron D. Kulturell och psykiatrisk diagnos: DSM-IV-perspektiv. Washington: American Psychiatric Association; 1996.

30. Schwartz SJ, Pantin H. Identitetsutveckling i tonåren och framväxande vuxen ålder: Gränssnittet av själv, sammanhang och kultur. I: Prescott AP, redaktör. Konceptet själv i psykologi. Hauppauge, NY, USA: Nova Science Publishers; 2006. s. 45-85.

31. Bonovitz C. Lokalisering av kultur på det psykiska området: Transferens och motöverföring som kulturprodukter. Contemp Psychoanal 2005; 41 (1): 55-75.

33. Caldwell-Harris CL, Aycicegi A. När personlighet och kultur kollision: Den psykologiska nöden hos allocentrics i en individualistisk kultur och idiocentrics i en kollektivistisk kultur. Transcult Psychiatry 2006 ; 43 (3): 331-361.

33. Gunsalus AJC, Kelly KR. Koreanska kulturella influenser på Millon Clinical Multiaxial Inventory III. J Ment Health Couns 2001; 23 (2): 151-161.

36. Iwamasa GY, Larrabee AL, Merritt RD. Är kriterier för personlighetsstörning etniskt partiska? En kortsorteringsanalys. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2000; 6 (3): 284-297.

37. Li SC. Biokulturell samkonstruktion av livslängdens utveckling. I: Baltes PB, Reuter-Lorenz PA, Rosler F, red. Livslängdens utveckling och hjärnan: Perspektivet för biokulturell samkonstruktivism. New York: Cambridge University Press; 2006. s. 40-57.

38. Petersson KM, Reis A.Kännetecken för analfabeter och litterär kognitiv bearbetning: Implikationer av hjärnbeteendeko-konstruktivism. I: Baltes PB, Reuter-Lorenz PA, Rosler F, red. Livslängdens utveckling och hjärnan: Perspektivet för biokulturell samkonstruktivism. New York: Cambridge University Press; 2006. s. 279-305.

39. Casper RC. Näringsämnen, neuroutveckling och humör. Curr Psychiatry Rep 2004; 6 (6): 425-429.

40. Dolan M, Anderson IM, Deakin JF. Förhållandet mellan 5-HT-funktion och impulsivitet och aggression hos manliga gärningsmän med personlighetsstörningar. Br J Psychiatry 2001; 178: 352-359.

41. Martens WHJ. Psykopati och mognad. Doktorsavhandling, Tilburg University, Nederländerna. Maastricht: Shaker Publishing; 1997.

42. Irle E, Lange C, Sachsse U. Minskad storlek och onormal asymmetri av parietal cortex hos kvinnor med gränsöverskridande personlighetsstörning. Biol Psychiatry 2005; 57 (2): 173-182.

44. Kandel J, Schwartz J, Jessell T. Principles of neural science, 4: e upplagan. New York: McGraw Hill; 2000.

Korrespondens:
Willem HJ Martens doktor, doktor och ordförande för W. Kahn för teoretisk psykiatri och neurovetenskap,
och rådgivare Europeiska kommissionens psykiatri (Leonardo da Vinci)
Adress: Het Nateland 1
3911XZ Rhenen. Nederländerna
Telefon: 31 (0) 317 618708
E-post: [email protected]

Mottaget: 29 maj 2009
Reviderad: 19 september 2009
Godkänt: 29 september 2009