Ms. S, 37 år gammal, presenterades för en poliklinik med en 18-årig historia av plackpsoriasis och psoriasisartrit. Hon klagade över ett allvarligt smärtsamt, kliande utslag på hennes bagageutrymme och extremiteter och ledvärk.

Patienten uppgav att hon använde fluocinonidkräm med minimal lindring av symtomen. Fru S hade varit inlagd på sjukhuset flera gånger för tillstånd relaterade till alkoholmissbruk. Varje gång hon antogs hade hon inte använt sina förskrivna psoriasismediciner.

Patienten har testat flera biologiska och systemiska terapier inklusive alefacept (Amevieve) och cyklosporin. Senast 2012 tog S S subkutana injektioner av adalimumab (Humira) varannan vecka.

Ms S uppgav att läkemedlet löste de flesta av hennes plack men hon avbröt medicinen på grund av smärta vid injektionsstället. Ms S förnekade feber och / eller frossa, muskelsvaghet, huvudvärk, diabetes, hjärtsjukdom eller hudcancerhistoria. Hon erkände en historia av förhöjda leverenzymer och alkoholmissbruk.

Fysisk undersökning

Hudundersökningen avslöjade diffusa tjocka silverskalade plack som täckte mer än 60% av hennes kropp yta (BSA). Vissa plack var sprickor och skalade. Vissa plack hade avulerats och flera plack visade tecken på excoriering på bagageutrymmet och extremiteterna.

Bild 1: Ms S’s plackpsoriasis vid presentation

Behandling

Patienten startades med den topiska kortikosteroidklobetasolpropionatsalvan 0,05% två gånger dagligen (klass I), mjukgörande medel efter behov, och fototerapi med smalbandig ultraviolett B-behandling (NB-UVB) med applicering av vaselin två gånger i veckan.

De systemiska terapier som var tillgängliga för fru S inkluderade metotrexat och acitretin (soriatan). Nither av dessa systemiska terapier ansågs bero på fru S: s alkoholmissbruk och hennes status som kvinna i fertil ålder.

Fru S och hennes leverantörer diskuterade start av en ny injicerbar biologisk medicin, ustekinumab (Stelara), för att ta itu med psoriasis och psoriasisartrit. Behandlingen kräver färre injektioner under året. Screeninglaboratorier beställdes: komplett blodräkning (CBC), omfattande metabolisk panel (CMP), HIV, hepatitprofil och tuberkulosanalys.

Uppföljning

Nya foton erhölls, tre veckor efter behandlingsstart, före en av hennes fototerapibehandlingar. Patientens enda terapi vid denna tidpunkt var topisk klobetasolpropionatsalva 0,05% applicerad två gånger dagligen och NB-UVB två gånger i veckan.

Ms S nådde en PASI-poäng på > 75% med de aktuella och NB-UVB-terapierna. Patientens försäkringsgodkännande för den injicerbara biologiska läkemedlet ustekinumab väntades fortfarande.

Bild 2: Ms S ’plackpsoriasis tre veckor efter initiering av topikala kortikosteroider och ultravioletta terapier.

Diskussion

Psoriasis är en kronisk autoimmun, autoinflammatorisk sjukdom som också kan associeras med många systemiska sjukdomar som hyperlipidemi, diabetes och hjärtsjukdomar, liksom de vanligaste hudmanifestationer.

Mindre än 4% av USA: s vuxna befolkning drabbas, med den högsta förekomsten i den kaukasiska befolkningen. Starten av psoriasis kan förekomma i alla åldrar, men de högsta åldrarna hos de drabbade individerna är 30 till 39 år.

Den vanligaste typen av psoriasis som diagnostiserats i USA är plackpsoriasis. Den immuninflammatoriska vägen – genom aktivering av olika cytokiner, som orsakar snabb uppdelning av hudcellerna, en minskning av hudcellscykeln och ökar den hastighet med vilken epidermis tjocknar – kan resultera i mycket tjocka och fjälliga plackstrukturer, såsom med fru S.

Aktuella kortikoidsteroider används vanligen ensamma eller som kompletterande terapi på grund av deras antiinflammatoriska effekt och lokal immunmodulering. Klasserna klassificeras och numreras som mycket potenta, klass I, hög potens, klass II och III, till medelstora, klass IV och V, ända ner till låg potens, klass VI och VII. Aktuella steroider klassificeras baserat på deras vasokonstriktionsförmåga. Långvarig, kontinuerlig användning av topikala kortikosteroider kan orsaka biverkningar såsom systemisk immunsuppression vid applicering på stora kroppsytor med mycket potenta till medelstora klasser hos vuxna och till och med lågpotenta klasser hos små barn och spädbarn.

UV-terapi har också varit ett långvarigt terapeutiskt alternativ som börjar med psoralen och UVA (P-UVA), vilket minskar inflammation i huden i dess djupare nivåer (mellan till djup dermis) såväl som i blodkärl, och nu den vanligaste NB-UVB, som har en större antiinflammatorisk effekt i epidermis och ytlig dermis.

Ultraviolett ljus, när det absorberas av huden, orsakar immunsuppression genom att stimulera syntesen av prostaglandiner och cytokiner som kan störa den inflammatoriska kaskaden och därmed stoppa den snabba hudcellscykeln.

UV-terapi föreslås ofta som tilläggsbehandling min praxis eftersom det kan hjälpa till att påskynda återhämtningsprocessen under behandlingen. Patienter kan börja med både topisk (en eller två gånger dagligen) och NB-UVB-behandlingar (så ofta som var 48: e timme) tills skadorna har lösts.

Sammanfattning

Även om behandlingarna för psoriasis utvecklas snabbt, med tillägg av nya biologiska läkemedel och systemiska läkemedel, bör kliniker inte diskontera de beprövade terapier som har använts i årtionden.

Aktuella kortikosteroider och ultravioletta terapier visar sig fortfarande vara starka konkurrenter på dagens medicinska arena. De är inte bara effektiva, de är också kostnadseffektiva.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, är överläkareassistent vid Illinois Dermatology Institute, specialiserad på kirurgisk och allmän dermatologi.

All elektronisk åtkomst den 9 februari 2015.