KOMMENTAR

David A, Kahn, MD

Wagner och kollegor beskriver en äldre patient med psykotisk depression som uppfyllde screeningskriterier för möjlig demens baserat på låga poäng på MMSE och DRS-2, men som förbättrades efter en kurs av ECT till den punkt där hennes MMSE var nästan normal ( 28 av möjliga 30). DRS-2 upprepades inte, vilket skulle ha varit av intresse. Deras artikel gör den fokuserade poängen att om vi använder standardskärmar för demens hos patienter som har psykotisk depression, bör vi ta gränsvärdena med ett saltkorn. Detta är fallet oavsett om vi söker efter lämplighet för inkludering i forskning eller för att ställa en klinisk diagnos av demens. Författarna diskuterar fenomenet tillståndsspecifik, reversibel kognitiv försämring vid svår depression, känd som pseudodementi, ett vanligt fynd hos äldre patienter med psykotisk depression. Även om en möjlig förlängare för framtida verklig demens är ”pseudodementia” inte samma sak – en viktig punkt i vår utbildning av patienter och familjer som fruktar försämrad kognition från ECT.

Kognitiva effekter av ECT på retrograd, självbiografisk minnet är allmänt känt, så det kan komma som en överraskning för patienter och till och med för oss själva att vissa aspekter av kognitiv funktion kan förbättras med ECT-behandling. Det kanske mest kända offentliga exemplet på detta fenomen var den stora pianisten Vladimir Horowitz, som led från förlamande depressioner som gjorde att han inte kunde utföra: ”Mina oktaver är inte bra nu; de brukade vara, men inte nu. ”27 (s. 387). Som beskrivs i många biografier återvände han triumferande till scenen efter ECT-kurser på 1960- och 1970-talet.27 Hans sinne återfick en repertoar på över 400 stycken; ett bevis på nettofördelen med ECT för att återställa, inte förstöra hjärnans funktion samtidigt som depression lindras. Det var fantastiskt att se Horowitz sändas internationellt från Moskva ett decennium senare, snurra genom Mozart och Rachmaninoff.

Ett antal studier har utvärderat kognitiva effekter av ECT i detalj. Åtminstone två metaanalyser har sammanställt dessa resultat, användbara summeringar eftersom de enskilda studierna är små och varierar mycket i sina testmetoder för finkorniga skillnader mellan olika aspekter av kognition, såsom kodning, inlärning, retention och hämtning, samt behandlingsvariabler som modalitet, energidos och vågform.

Först, 2010, samlade Semkovska och McLoughlin28 data från 82 studier på patienter 18 år och äldre. De inkluderade studier som gav minst ett rapporterat medelvärde och standardavvikelse från standardiserad kognitiv testning eller ett test av skillnadens betydelse hos försökspersoner, samt mätningar både före och efter behandlingen. De grupperade data i relativt homogena pooler och skapade definitioner för tidsförlopp för återhämtning efter ECT och delade in dem i subakut (0–3 dagar efter avslutad ECT-kurs), kortvarig (4-15 dagar) och långvarig (> 15 dagar).

Resultaten av denna studie var följande. Den globala kognitiva statusen mätt med MMSE försämrades något subakut, men förbättrades därefter över baslinjen. Bearbetningshastigheten försämrades lätt subakut, återhämtades till baslinjen på kort sikt och förbättrades sedan över baslinjen på lång sikt. Uppmärksamhet och arbetsminne (siffra spänner framåt och bakåt, mental kontroll, rumslig spännvidd) var oförändrad eller något förbättrad. Verbalt minne (ordlistor, berättelseminne, parade medarbetare) visade subakut försämring men visade på lång sikt en liten förbättring. Visuellt minne för återgivning av figurreproduktion visade liten subakut försämring, men förbättring jämfört med baslinjen vid långvarig uppföljning. Exekutiva funktionstest inkluderade Trail Making Test del B för set-shifting, Stroop Color-Word-tillstånd för mental flexibilitet i hastighet och prestanda, och Semantic och Letter Fluency test för att organisera tänkande. Dessa tester visade medellång till stor subakut försämring, återhämtning av baslinjen på kort sikt och antingen upprätthållande av baslinjeprestanda eller liten till medelhög förbättring på lång sikt. Ordförråd och IQ, mätt i ett fåtal studier som indikatorer på den totala intellektuella förmågan, var oförändrade. Författarna analyserade också variationer i hur ECT administrerades. Inte överraskande var elektrodplacering en faktor, där bilateral (bitemporal placering) ECT gav större subakut och kortvarig försämring jämfört med ensidig ECT vid verbal och icke-verbal återkallelse. Samtidigt var bilateral ECT associerad med större förbättring jämfört med baslinjen än unilateral ECT på kort sikt i MMSE och ett långvarigt test av verbalt lärande. Skillnader i vågform och administreringsfrekvens verkade inte påverka kognitionen.Författarna drog slutsatsen att ECT orsakade signifikant försämring under de första dagarna efter behandlingen, men att dessa underskott löstes under de närmaste två veckorna jämfört med baslinjen, och vissa funktioner förbättrades faktiskt jämfört med baslinjen efter det. Det fanns inga ihållande kognitiva underskott som härrör från ECT efter 15 dagar. Författarna noterade att det är väl etablerat att major depression i sig är associerad med kognitiva underskott. Efter ECT kvarstod vissa baslinjeunderskott, medan vissa förbättrades; ingen försämrades.

Tielkes et at.29 genomförde en metaanalys av ECTs kognitiva effekter hos äldre och utvärderade 15 studier utförda mellan 1980 och 2006 på patienter 55 år och äldre som inkluderade minst ett instrument för kognitiv mätning före och efter behandling. Några av dessa studier ingick också i Semkovska- och McLoughlin-analysen, men många berodde inte på mindre rigorös datainsamling. Mätmetoder – timing och instrument – varierade mycket, liksom uteslutningskriterier för patienter med kända kognitiva störningar. De flesta studierna hävdade endast MMSE. Vid baslinjen rapporterade de flesta studier mild till måttlig kognitiv dysfunktion på grund av depression; alla visade förbättring av humör efter ECT.

Resultat inom två veckor efter ECT visade att global kognitiv funktion förbättrades hos patienter som hade visat kognitiv svikt eller demens före ECT, definierad som MMSE under 24. Emellertid, i patienter med en pre-ECT MMSE på 24 eller högre, kognitiv funktion var stabil före och efter behandling. MMSE: s minnesunderskala minskade men andra subskalor förbättrades eller förblev desamma. Äldre patienter som hade haft mer tidigare ECT-behandlingar var mer utsatta och bilateral behandling var mer benägna att försämra minnet än ensidig behandling. Vid långsiktig uppföljning upp till 1 månad visade den ensidiga gruppen en trend mot global förbättring. En studie visade signifikant förbättring av namngivning, inlärning och fördröjd återkallelse. 30 En annan visade att ECT förbättrade hastigheten för bearbetning, minne och perception; förbättring av depression var associerad med förbättring av verbalt inlärningsminne, bearbetningshastighet och verkställande funktion.31 Metaanalysen visade att global kognitiv funktion i stort sett var stabil under underhålls-ECT, men att det fanns vissa fokalminskningar, särskilt i verbal flyt, under veckan efter varje behandling.29

En intressant studie av Bayless och kollegor 200932 utvärderade kognitiv funktion före ECT jämfört med 2 till 3 veckor efter ECT på 20 patienter med psykotisk depression. Medelbetyg för depression, positiva symtom och negativa symtom förbättrades markant. Genomsnittliga betyg för kognitiv funktion förbättrades också. Medan 30% av provet kvalificerades som försämrat på testbatteriet som användes i denna studie före ECT, var endast 10% nedsatt efteråt. Kognitiv funktion förbättrades avsevärt på många subskalor, särskilt de som var relaterade till uppmärksamhet och språk. Intressant dock visade linjär regressionsanalys att kognitiv förbättring korrelerade mest med förbättring av negativa symtom och inte med förändring i depression eller psykos, vilket tyder på att ECT: s effekter på kognition kan involvera områden i hjärnan bortsett från de som är direkt relaterade till de symtom som vi tänker på som kärnfunktioner i psykotisk depression.

Diskussioner från vissa författare nämnde osäkerhet om ECT leder till kognitiv förbättring genom att inducera remission från depression eller genom specifika kognitiva förstärkande effekter på hjärnans funktion förutom antidepressiv aktivitet. Såvitt jag känner till finns det ingen metaanalys som jämför kognitiv funktion under och efter depressiva episoder som gäller med medicinering, ECT och placebo, vilket skulle vara ett bra test av modalitetsspecifika effekter på kognition, jämfört med sjukdomstillstånd effekter.

Båda metaanalyserna och de individuella studierna som nämnts ovan behandlade inte det mest ihållande klagomålet om ECT, långvarig retrograd amnesi för personliga minnen före behandlingsförloppet. Forskning inom detta område har varit bristfällig på grund av brist på kontroller för självbiografiskt minne – vad är den ”normala” frekvensen för att glömma personlig information? Nya studier har använt tester av opersonlig verbal och visuo-rumslig information som lärts ut strax före ECT och testas senare, och har jämförde resultaten med de för matchade kontroller utan depression. Med hjälp av denna teknik kunde O’Connor et al. visa att retrograd minne, men inte anterogradminne, var något försämrad.33 Studien var inte utformad för att utvärdera långsiktigt personligt minne eller ensidiga / bilaterala skillnader. Det skulle ha varit intressant om forskarna hade inkluderat ett andra kontrollprov av deprimerade patienter som fick medicin istället för ECT.

I en stor studie som jämför vågformer och modaliteter, Sackeim och kollegor utvärderat både nyligen lärt information och långsiktigt personligt minne för offentliga evenemang.34 De visade att en ultrakort pulsstimulans (0,3 millisekunder), givet ensidigt, resulterade i mycket mindre retrograd minnesförlust och subjektiv nöd än bilateral standard kortpuls (0,15 millisekund) eller bilateral ultrakort puls ECT – inte ett överraskande resultat. Emellertid var den unilaterala ultra-korta pulsstimuleringen också markant mindre skadlig för långvarigt och nyligen retrograd minne än unilateral ECT ges med standard kort pulsstimulans, ett viktigt nytt fynd om att minimera biverkningar inom den ensidiga modaliteten. Skillnaderna kvarstod under de sex månaderna av uppföljningen. Äldre patienter, och de som får fler behandlingar, presterade konsekvent sämre under alla förhållanden.

Slutsatsen är att globala och granulära mått på nuvarande kognitiva funktioner, inklusive förmågan att lära sig och använda nytt material, förbättras hos patienter som får ECT, inklusive äldre och personer med psykos. Det har visat sig att retrogradminne, i mindre grad bedömts i formella studier, försämras i varierande grad beroende på lateralitet och vågform samt patienternas ålder och behandlingsomfång. I rådgivning av patienter och familjer om vad man kan förvänta sig av ECT och för att få deras informerade samtycke kan vi inte bara förmedla optimism om effekterna av ECT på depression utan också om många aspekter av den dagliga kognitiva funktionen som har försvagats. av depression. Denna optimism dämpas av möjligheten till viss förlust av tidigare minne, vilket kan minskas genom att använda den mest moderna tekniken för ultra-kort puls, ensidig stimulans. Fallrapporten från Wagner och kollegor illustrerar ett resultat där patienten gick från ”pseudodementia” till normal anterograd global kognitiv funktion under ECT. En genomgång av tillgängliga bevis tyder gärna att detta resultat är regeln, inte undantaget. / p>