Uterine Leiomyomas, Uterine Myomas, Uterine Fibroids

Fibroids är den vanligaste livmoderns neoplasma och förekommer hos 70-80% av alla kvinnor efter 50 års ålder. förekomsten är relaterad till etnicitet (vanligare med afrikansk anor), familjehistoria och fertilitetsstatus. Mycket få fibroider är maligna.

Diagnos och differentiell diagnos

Diagnostiska kriterier

Fibroids är vanligtvis asymptomatiska och kan upptäckas förresten på fysiska undersöknings- eller bildstudier.

• Undersökningsresultaten varierar och kan inkludera en skrymmande oregelbunden livmoder, central buk- och buk-bensmassa eller intryck av en adnexal massa.

/ ul>

Det finns karakteristiska resultat på ultraljud, CT och MR.

• Ultraljud kan användas som det primära bekräftande testet när det finns en misstanke om livmoderfibrer.

• MR kan hjälpa till att skilja om en potentiell fibroid uppstår från livmodern, äggstocken eller andra angränsande strukturer.

Som bild teknik förbättras, mindre fibroider kan detekteras, vilket ökar sannolikheten för att fibroiderna kommer att felaktigt skylla på symtom orsakade av andra bäckenproblem.

Fibroids är vanligtvis lokaliserade till strax under endometrielytan (submuco oss eller submukosalt), i myometrium (intramuralt) och strax under den yttre livmoderserosa (subserosal). endometriumhålighet (intrakavitär) eller till och med prolaps genom livmoderhalsen.

• Subserosala myom kan också hänga från en stjälk (pedunkerad) och skjuta utåt till en anliggande plats där de kan genomgå vridning ( vrida på blodtillförseln.

• Sällan kan fibroider hittas i retroperitoneum utan någon fästning i livmodern.

Differentialdiagnos

Differentiell diagnos av skrymmande, solida bäckentumörer beror på det organ de kommer från.

• Uterine fibroids har ett karakteristiskt utseende vid ultraljudundersökning. .

• Degenererande fibroider kan förväxlas med ett tillstånd som kallas ”adenomyos” där endometrialkörtlar och stroma finns i myometrium och kan presenteras som en distinkt massa.

• Adenomyos är vanligtvis öm och kan förändras under en menstruationscykel.

• Däremot är livmoderfibrer inte smala och växer långsamt vid undersökning såvida de inte degenererar.

• Pedunculerade submucösa myom kan härma endometriepolyper.

• Pedunculerade subserosala myom kan härma fasta ovariella neoplasmer.

• En enda livmoderfibroid som genomgår snabb tillväxt kan ge upphov till oro för uterus leiomyosarkom; emellertid påverkar detta sällsynta tillstånd endast 1 av 400-800 fibroid livmoder och är inte annorlunda än den icke snabbt växande fibroid.

• Endometriell biopsi eller MR är en säkrare metod för diagnos av leiomyosarkom än hysterektomi, som har en dödlighet på 1-1,5 / 1000 hos kvinnor utan maligniteter i bäckenet.

Hantering

Eftersom fibroider är vanliga, finns de ofta tillsammans med andra orsaker till bäckenbesvär. Därför beror hanteringen ofta på patientens huvudklagomål. Dessutom är det viktigt att använda strikt diagnostiskt resonemang för patienter som har kraftig eller oregelbunden livmoderblödning, kronisk bäckentryck / smärta eller infertilitet. Fibromerna kan vara oskyldiga åskådare i dessa situationer. (Se figur 1 för en allmän förvaltningsplan.)

Figur 1.n

Hantering när kraftig eller oregelbunden blödning i livmodern är huvudklagomålet

Fibromer orsakar sannolikt onormal uterinblödning genom att snedvrida omgivande myometrium, tunnare överliggande endometrium eller ökning av endometriens ytarea. Blödningen är vanligtvis cyklisk men kraftig (menorragi).

Andra orsaker till onormal livmoderblödning som samexisterar med fibroids inkluderar anatomiska orsaker (endometriella eller livmoderhalspolyper, endometriell hyperplasi / cancer), förvärvad eller ärftlig koagulopati, livmoderinfektion eller endokrinopatier som leder till kronisk anovulation (polycystisk äggstockssjukdom, sköldkörtelstörningar, fetma / diabetes och binjurssjukdomar).

Hantering av kraftig eller oregelbunden blödning på grund av myom börjar med mediciner för att reglera menstruationsflödet, det enklaste av vilka inkluderar p-piller (OCP) och orala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

• Andra leveransvägar för preventivmedel inkluderar plåster (OrthoEvra), vaginala ringar (Nuvaring), subdermala implantat (Implanon), lUD (Mirena) och injicerbart medroxiprogesteron (DepoProvera).

• Injicerbara GnRH-agonister skapar ett klimakterium efter en initial stimulerande fas.

• Detta kommer att stoppa blödning från de flesta orsaker (förutom neoplasi och infektion), ungefär som klimakteriet är slutet på regelbunden livmoderblödning.

Kirurgiska val kan delas in i de som bevarar fertilitet (myomektomi) och de som inte gör det.

• Myomektomi: hysteroskopisk

• Att bevara fertilitet genom hysteroskopisk fibroidresektion är ett utmärkt val för fibroider som sträcker sig minst 50% in i livmoderhålan.

• Ibland kräver större fibroids en stegvis procedur där kirurgen avlägsnar säkert så mycket fibroid som möjligt under den första proceduren och återvänder sedan en månad senare för att ta bort resten som har strängsprutats av myometrium i livmoderhålan.

• Myomektomi: buken

• Buken myomectomies bevarar också fertilitet och kan utföras med laparoskopisk / robot eller öppna kirurgiska metoder.

• Adjuvant terapi i 2-3 månader w med en GnRH-agonist för att krympa fibroid är ett alternativ.

• Adjuvansbehandling före en myomektomi kan påverka förmågan att hitta dissektionsplan på grund av nekros och resulterar i en ”grumlig” fibroid.

Kirurgiska val som inte bevarar fertiliteten inkluderar global endometrieablation för submucösa myom < 2-3 cm i diameter ( GEA), livmoderartäremboli (UAE), MR-styrd fokuserad ultraljud (ej allmänt tillgänglig) och hysterektomi.

En rimlig behandlingsmetod för kvinnor med fibroids och tung eller oregelbunden livmoderblödning skulle vara:

• Uteslut andra blödningsetiologier.

• Börja med medicinsk behandling.

• Om det finns kontraindikationer, icke-respons eller oacceptabla biverkningar för medicinsk hantering, bedöma patientens önskan om fertilitet, livmoderns konservering och definitiv symtomkontroll. som vill behålla sin fertilitet, endometrieablation eller fibroidemboli hos kvinnor som vill behålla livmodern men inte deras fertilitet och hysterektomi för definitiv hantering.

Vid rådgivning av yngre kvinnor (< 40) notera att avståndet till klimakteriet är förknippat med högre frekvenser av behandlingssvikt efter myomektomi, EA och UFE men inte hysterektomi.

Hantering när bäckentryck eller smärta är huvudklagomålet

Hysterektomi är den slutgiltiga behandlingen men har de högsta riskerna. Terapi för att krympa fibroid och tillåta en mindre sjuklig väg kan minska dessa risker. Helst kommer en vaginal hysterektomi att utföras på grund av minskad sjuklighet. Laparoskopisk hysterektomi bör vara det andra valet och en bukhysterektomi en sista utväg.

Fibromer orsakar sannolikt bäckentryck på grund av deras ökande volym (ökande bukomkrets) eller genom impingment på specifika organ (urinblåsa, urinledare, rektum ) eller bäckenerver.

• Akut buksmärta eller bäckenvärk är en sällsynt komplikation av myom och förekommer vanligtvis i ett av tre scenarier:

• Torsion av subserosal pedunculated fibroid

• Degeneration av en snabbt växande fibroid (som kan förekomma under graviditet)

• Försökt livmoderexplosion av en submucous fibroid

• Andra vanligare etiologier av en akut buk bör övervägas innan fibroiden döms.

Kronisk bäckensmärta har många orsaker och fibroider är sällan involverade.

• Etiologin är mer sannolikt att inkludera endometrios, adenomyos, myofasciala eller neuropatiska orsaker eller kroniska tillstånd i mag-tarmkanalen eller urinvägar.

Fibroider kan orsaka kronisk dysmenorré genom att öka menstruationsblodflödet och mängden – ett tillstånd som ska lösa sig när blödningen förbättras med behandlingen enligt rekommendationerna i ”Tung eller oregelbunden blödning i livmodern.

Hantering

• För patienter som vill bevara sin fertilitet kan minskning av livmoderns volym uppnås med 25-50% med GnRH agonistterapi, med återgång till tidigare storlek inom två år efter avslutad behandling.

• Avlägsnande av stora fibroider med laparoskopisk eller öppen myomektomi kan också medföra en avsevärd minskning av bulk; i alla fall. 14-27% av patienterna behöver reoperation inom 4-10 år.

• För patienter som vill undvika hysterektomi kan uterusartäremboli (UAE) över tid producera signifikant minskning av fibroidstorleken (42% vid 3 månader), med reoperationsnivåer på 20-40% inom 5 år.

En rimlig behandlingsmetod för kvinnor med myom och bäckenbesvär skulle vara:

• Uteslut andra etiologier. särskilt om smärta och inte tryck är det mest besvärande symptomet.

• För patienter med smärtsam mens. använd behandlingsmetoderna som beskrivs i ”Tung eller oregelbunden blödning i livmodern.”

• För patienter som vill bevara fertiliteten. erbjuda myomektomi eller GnRH-agonistterapi.

• För patienter som inte önskar framtida fertilitet. erbjuder UAE eller hysterektomi.

Infertilitet

Eftersom de är så vanliga förekommer fibroider ofta när par utvärderas för infertilitet. Fibromer som hindrar äggledarna är ganska sällsynta. Submukösa myom som döljer eller förvränger endometrium kan leda till hysteroskopisk avlägsnande även när de inte är orsaker till infertilitet. Slumpmässiga studier har inte visat en ökning av fertiliteten efter myomektomi, men flera prospektiva och retrospektiva studier tyder på förbättrad fertilitet.

Komplikationer

Den naturliga utvecklingen av fibroider är mycket varierande, inte bara från kvinna till kvinna, men från fibroid till fibroid, även inom samma patient.

Underlåtenhet att behandla fibroids hos den verkligt asymptomatiska kvinnan har få, om några, långvariga komplikationer.

I symtomatiska kvinnor kan den obehandlade fibroid förstoras eller krympa och blödningar kan bli tyngre eller försvinna.

• När fibroid växer kan masseffekten orsaka problem med bäckentryck / smärta, blockerad urinledare, varikositeter i benen, ändtarm och vulva, dyspareuni, förstoppning och / eller urinfrekvens.

• Ibland under graviditet krävs kejsarsnitt vid en livmoderhalscancer eller lägre livmoderfibroid som hindrar vaginal leverans.

Riskerna med medicinsk behandling av fibroider liknar alla hormonbehandling, oavsett tillstånd (preventivmedel, endometrios, dysmenorré eller adenomyos).

• Kombinerad OCP har en ökad risk för blodproppar, särskilt hos rökare över 35 år.

• Användningen av GnRH-agonist är förknippad med alla symtom på klimakteriet, inklusive värmevallningar, irritabilitet, försämrad depression, minskad libido, atrofisk vaginit och minskad bentäthet.

• Tilläggsbehandling med noretindronacetat kan minska värmevallningar och benförlust utan att effekten av behandlingen minskar.

UAE har en unik uppsättning komplikationer på grund av trombos, varav den vanligaste inkluderar smärta och infektion från fibroidnekros och de allvarligaste inkluderar oavsiktlig embolisering av andra viktiga kärl i skinkan, urinblåsan eller äggstocken.

riskerna med kirurgisk hantering av myom liknar de flesta operationer. Risken för blödning, infektion, nervskada och skada på tarm och / eller urinblåsa är de vanligaste komplikationerna.

• Myomektomi tenderar att ha en högre blodförlust än andra kirurgiska komplikationer men kan lindras under operation med farmakologisk och mekanisk minskning av blodflödet till fibroid och omgivande myometrium.

• Hysterektomi för godartade myom har en dödlighet på 1-1,5 per 1000 fall.

Prognos och resultat

Tabell I ger information om prognos och resultat.