Definition / beskrivning

Ryggradenas komplexa form, tillsammans med växelverkan mellan centrala nervsystemet, de relativt specialiserade strukturerna på mellankottskivorna och tillhörande ryggradsband har gjort beskrivningen och klassificeringen av ryggradsfrakturer en kontinuerlig strävan efter det medicinska samfundet. Det nuvarande systemet hade sina rötter 1963 efter att Holdsworth föreslog att ryggradsfrakturer skulle klassificeras efter mekanismen för skada (MOI) för kompression, flexion, förlängning och flexion-rotation. viktbärande pelare och den bakre ”spännbärande” pelaren i fasettfogar och ligamentkomplex.
Denis-systemversionen 1983 ledde till en mittkolonn bestående av den bakre ryggraden, den bakre ryggraden och den bakre längsgående ligamenten.

I Denis-systemet trodde man att trauma fokuserat i mittkolonnen var tillräckligt för att orsaka instabilitet i ryggraden. Instabiliteten kategoriserades vidare i tre typer:
Första graden: anses mekanisk
Andra graden: neurologisk
Tredje graden: kombinerad mekanisk / neurologisk
Detta system är fortfarande den föredragna metoden. Den största frustrationen från Denis-metoden är att införandet av mittkolonnen införde ett ”virtuellt landmärke” som inte riktigt är lämpligt för att bestämma en skadetyp eftersom det inte är en anatomisk enhet. Ett nyligen utvecklat system av Aebi innehåller tvåkolonnmetoden , kombinerat med skademetoden och instabiliteten som kan leda till neurologisk kompromiss. Denna metod fungerar med svårighetsgrad, ökar från typ A till typ B och typ C. Varje typ har en annan indelning av grad 1 till 3, går också i ökande ordning av svårighetsgrad. På detta sätt har vi 9 grundläggande skadetyper som kan specificeras ytterligare i 27 undergrupper av ryggradsfrakturer. Naturligtvis är klassificeringen av frakturer komplicerad och pågående.

Kliniskt relevant anatomi

Ländryggsfrakturer, som namnet antyder, lokaliseras alltid i ländryggen. Ländryggen är delen av ryggen ligger i nedre delen av ryggen och är en ofta känd smärta vid sjukgymnastik. Det ligger mellan bröstkorg och sakral del av ryggraden och kännetecknas av lordos.
Ländryggen består av endast 5 starka ryggkotor, som samtidigt är mycket rörliga och artikulärt flexibla för att ge förmågan att röra kroppen i olika plan som flexionsförlängning, rotation och lateral flexion.

Ryggraden finns av en stor främre kropp, som bär det mesta av den vikt som placeras på ryggraden, massiva ryggkotar i ryggen som skyddar de neurala strukturerna (ryggmärgen) som ligger inuti ryggradsforamen (mellanrum kroppen och bågarna) och flera typer av processer, på vilka många muskler och ligament fäster. De andra viktbärande strukturerna är pediculi och facetfogar.

Mellan ryggkotorna finns skivor mellan ryggraden, som stöder ryggkropparnas viktbärande uppgift och fungerar som stötdämpare. En annan funktion med dessa skivor är att de ansluter ryggkropparna till varandra.

Epidemiologi / etiologi

”2005, osteoporos var ansvarig för mer än 2 miljoner frakturer, cirka 547 000 av dessa var ryggradsfrakturer. Cirka en tredjedel av de osteoporotiska ryggradsskadorna är ländryggen, en tredjedel är bröstkorgen och en tredjedel är bröstkorgens ursprung. Dessutom är 75% av kvinnorna äldre än 65 år år som har skolios har minst en osteoporotisk kilfraktur. ” 53 Webbplatsen American Academy of Orthopedic Surgeons listar frakturer baserat på skademönstret och i ett enklare format:

Flexionsmönstret innehåller kompressionsfrakturer och axiella burstfrakturer.
Extensionsmönstret, som innehåller flexion / distraktion (kallas ofta en chansfraktur).
Rotationsmönstret innehåller tvärgående process och frakturförskjutning.

Numera är sprickor uppdelade i typ A, B eller C frakturer . Dessa är faktiskt desamma som de som beskrivs ovan.
Även om tillräckligt kraftfulla studier om epidemiologin av ländryggsfrakturer saknas, erkänner flera studier osteoporos som den bakomliggande orsaken till många ländryggsfrakturer, särskilt hos kvinnor efter klimakteriet.
Cooper et al.fann en åldersjusterad incidens på 117 per 100.000 hos kvinnor som var nästan dubbelt så hög som hos män (73 per 100.000). Av alla frakturer följde 14% allvarligt trauma, 83% följde måttligt eller inget trauma och 3% var patologiskt. Förekomsten av frakturer efter måttligt trauma var högre hos kvinnor än hos män och steg brant med åldern i båda könen. Däremot var frakturer efter allvarligt trauma vanligare hos män och deras incidens ökade mindre med åldern. Man bör komma ihåg att denna studie inte specificerade lokalisering (livmoderhals, bröstkorg, ländrygg) och typ av fraktur.

Typ A-sprickor – kompression (flexionsmönster):

• Fel på främre delen kolumn för att motstå kompression.
• Burstfrakturer (typ A3) är den vanligaste och allvarligaste typen av A-frakturer. De kännetecknas av ökningen av det interpedikulära avståndet och förlusten av ryggkroppens höjd.
• Det finns ytterligare en indelning av A3.1 ofullständiga, A3.2 kompletta och A3.3 Burst split frakturer. Den kompletta bristningsfrakturen involverar båda ändplattorna, den överlägsna såväl som den underlägsna.
• Kompressionsfrakturer orsakas vanligtvis av en axiell belastning på ryggkotorens främre del. På grund av denna vertikala kraft förlorar denna specifika del av ryggkotorna höjden och blir kilformad.
• Axial Burst-frakturer orsakas också av en axiell belastning på kotorna, men skillnaden med kompressionsfrakturerna är att kotan krossas i alla riktningar och därför också sprider sig i alla riktningar. Detta innebär att denna typ av fraktur är mycket farligare än en kompressionsfraktur på grund av risken för att beniga marginaler skadar ryggmärgen. Denna typ av sprickor ses vanligtvis vid motorolyckor eller fall från höjder.
• Burstfrakturer kan leda till viss retropulsion av kotan i ryggraden.

Typ B-frakturer – distraktion (förlängning mönster):

• Misslyckande från den bakre kolumnen att motstå distraktion
• B1-lesioner är lesioner där det bakre ligamentet störs men utan inblandning av relevanta beniga element. B2-lesionerna är i grunden beniga säkerhetsbältesskador, även kallade Chancefrakturer. B3-lesioner är lesioner som finns i den främre kolonnen, vilket ger mycket typiska frakturer.
• En chansfraktur är en följd av en flexions-distraktionsrörelse, t.ex. en nödstopp där bilbältets kraft drar isär ryggkotorna. Av denna anledning kallas chansfrakturer även ”säkerhetsbältesfrakturer” och är ofta förknippade med intra-abdominala skador. Chansfrakturer involverar alla tre ryggraden. Ryggraden får en flexionsskada medan de bakre elementen drabbas av en distraktionstypskada.27
• Om denna typ av skador förblir obemärkt kan det leda till progressiv kyfos med smärta och deformitet.

Typ C- rotation:

• Resultat i stört bakre spänningssystem och en störning av den främre kolonnen med en rotationsförskjutning.3
• Tvärgående process ( TP) -frakturer är ovanliga och beror på extrem böjning i sidled. Dessa påverkar vanligtvis inte stabiliteten.
• Fraktur-dislokation är en fraktur där ben och dess medföljande mjukvävnad kommer att röra sig från en angränsande ryggkota. Denna typ är en instabil fraktur och kan orsaka allvarlig ryggmärgskompression.
• ”C1-lesion är en rotationsskada kombinerad med en typisk främre lesion. C2-lesionen är en rotationsskada med en typisk B-typ lesion och C3-lesionen kännetecknas av flernivå- och skjuvskador med en stor variation och ganska sällsynta former i sitt utseende. ”3

Väsentliga egenskaper för de tre skadetyperna. a typ A, kompressionsskada på den främre kolumnen. b typ B, två -kolonnskada med antingen bakre eller främre tvärstörning. c Typ C, tvåkolonnskada med rotation. d Klassificering ABC (enligt M. Aebi, V. Arlet, JK Webb, i AO-Manual of Spine Surgery, Vol. I , 2008. Thieme Publisher, Stuttgart)

Analysen av en hel kollektion av skador lärde oss att det är en dominans av skadorna vid thoracolumbar-korsningen med de vanligaste frakturerna vid L1, andra frekventa vid T12, tredje frekventa vid L2, därefter frekventa vid L3. Skador på T10- och L4-ryggkotorna är av sa mig frekvens tillsammans med skador på T5, 6, 7 och 8.3, 29
Även om de listade exemplen framför allt innebär trauma för en ryggradsfraktur, är osteoporos och tillstånd som osteogenesis imperfecta vanligtvis också inblandade i ryggradsfrakturer.

Egenskaper / Klinisk presentation

Frakturer i ländryggen och vid bröstkorgens korsning är ganska vanliga.Per definition påverkas den främre kolonnen i kompressionstypfrakturer, medan i burstfrakturer är främre och mellersta kolumnen och ibland den bakre kolonnen involverade. Frakturer av kompressionstyp orsakas huvudsakligen av indirekt hyperflexion och böjande krafter, medan frakturer av bursttyp beror på axiell belastning.
Mer än 65% av ryggradsfrakturer kanske inte orsakar igenkännliga symtom och kan vara odiagnostiserade med röntgenbilder. Patienter kan ha neurologiskt engagemang, kan ha smärta i ländryggen, rörelse kan försämras eller en kombination av dem alla. När ryggmärgen också är inblandad kan domningar, stickningar, svaghet eller tarm / urinblåsans dysfunktion uppstå.
Vid inspektion av ryggraden har patienten vanligtvis en kyfotisk hållning som inte kan korrigeras. Kyfosen orsakas av kilformen på den brutna ryggkotan; frakturen förvandlar i huvudsak ryggkotans laterala konformation från en fyrkant till en triangel
Ett användbart verktyg för klassificering av bröstkorgsskador är ”TLICS-klassificeringssystemet”. Nya studier har väckt oro över tillförlitligheten hos både Denis- och AO-systemen, som tidigare nämnts. Båda systemen har måttlig tillförlitlighet mellan och mellan observatörer på grund av de komplexa undertyperna i varje system. Detta visar att ökad komplexitet i klassificeringssystemet ofta leder till mindre tillförlitlighet i den kliniska miljön.
Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity (TLICS) skala, utvecklad av Spine Trauma Study Group (STSG), arbetar med tre ” primära axlar ”: (1) skademorfologi, (2) integritet av det bakre ligamentkomplexet (PLC) och (3) neurologisk status 32. De tre primära axlarna är vidare uppdelade i ett begränsat antal lätt igenkännliga undergrupper, vilket ytterligare definierar en särskild skada från minst till viktigast 33.
Tolkningen av TLICS-allvarlighetspoängen är enkel. Mindre poängvärden tilldelas de mindre allvarliga eller mindre brådskande skadorna och högre poängvärden tilldelas allvarligare eller mer brådskande skador. allmänt används allvarlighetsgrad för att indikera omfattningen av skada på ryggraden på ben och ligament. 31. TLICS-systemet har visat sig vara till hjälp vid styrning av kirurgisk behandling. Poängen för de tre primäraxlarna är summan för att ge en total svårighetspoäng. Denna poäng kan generellt förutsäga behovet av kirurgiska ingrepp. Generellt sett kräver en total poäng > 5 kirurgisk behandling medan en poäng < 3 kan behandlas icke-operativt.
Tillförlitligheten och giltighet har undersökts omfattande. Sedan klassificeringssystemet infördes genomgick det en rad modifieringar. Den senaste versionen av systemet har visat sig vara både giltig och pålitlig genom flera studier, Rampersaud et al. (2006) genomförde en multicenter pålitlighetsstudie som visar att TLISS upprättar en konsensusbaserad algoritm för behandling av bröstkorgsskador. Patel et al. (2007) visade också systemets giltighet i en prospektiv studie. Huvudmålet med denna studie var att utvärdera de tidsberoende förändringarna i tillförlitlighet mellan observatörer. De fann att det fanns en väsentlig förbättring vid den andra bedömningen, detta tyder på att klassificeringssystemet kan läras ut effektivt. Det finns ännu fler studier som analyserar tillförlitligheten och giltigheten och alla visar positiva resultat. Därför kan vi dra slutsatsen att detta system kan införlivas i daglig praxis 31.

Differentialdiagnos

Coxxyx smärta

Ländryggen Facetartropati

Mekanisk ländryggssmärta (= Icke-specifik ländryggssmärta)
Ländryggsdegenerativ skivsjukdom
En process där ländryggens intervertebrala skivor tappar höjd och hydrering.

Ländryggsspondylolys
= En uni- eller bilateral benfel i pars interarticularis eller ryggkotan.

• Gyllene standard: en kombination av SPECT och (CT).
• MR är också ett värdefullt verktyg för diagnos, eftersom T1-viktade MR-bilder har visat sig vara användbara vid tidig diagnos av spondylolys. Dessutom tillåter MR att spondylolys diagnostiseras utan joniserande strålning

Ländryggsspondylolistes

Osteoporos – En sjukdom som kännetecknas av en minskning av bentätheten (massa och kvalitet).

Diagnostiska procedurer

Även om historiskt sett har den gyllene standarden för diagnos av ryggradsfrakturer varit vanlig radiografi, används Spiral Computed Tomography (SCT) med ökande frekvens. Beräknad tomografi är känsligare än vanliga röntgenbilder för utvärdering av Thoracolumbar-ryggraden efter trauma. Dessutom kan beräknad tomografi utföras snabbare.36 Enligt en studie av Brown et al. SCT i ryggraden identifierade 99,3% av alla frakturer i livmoderhals-, bröst- och ländryggen. De som missades av SCT krävde minimal eller ingen behandling.SCT är ett känsligt diagnostiskt test för identifiering av ryggradsfrakturer.34

En nyare studie av Ang et al. (publicerad i september 2016) drog slutsatsen att 3-T Magnetic Resonance Imaging (MRI) med tunn skiva 3D T1 VIBE är 100% exakt vid diagnos av fullständiga parsfrakturer och har utmärkt diagnostisk förmåga vid detektion och karakterisering av ofullständiga parsstressfrakturer jämfört med CT. MR har de extra fördelarna med att detektera benmärgsödem och använder inte joniserande strålning. En nackdel är att MR kan vara betydligt dyrare än CT för vissa institutioner.39

Resultatåtgärder

Till bedömningar om behandlingen fungerar eller har arbetat kan man ta en röntgen och utvärdera benmineraldensiteten. Subjektivt märker en terapeut progression med olika tester som bestämmer ROM och styrka. Mätningarna kan också göras med andra tester som presenteras i punkt 5.

Klinisk undersökning

Medan höjdförlust är normalt med åldrande på grund av kompression under åren på mellan ryggraden kan det också vara en indikator för en ryggradsfraktur. Utan röntgenbilder är det osäkert att det finns en fraktur. Därför bör man ta röntgenbilder för att vara helt säker på en fraktur.

När patienten möter ett akut fall av ländryggsfraktur behöver patienten akut behandling eftersom skadans förlängning inte är känd. En läkare bör göra en helkroppsundersökning för att se till att frakturen inte orsakade någon annan skada.

Det är mycket viktigt att läkaren utför neurologiska tester såväl som avbildningstester. De neurologiska testerna utvärderar om patienten har skadat ryggmärgen eller nerverna som har sitt ursprung i ländryggen. testerna består i att flytta, känna och känna av lemmarna i olika positioner och testa reflexerna hos patienten.

Bildtesterna består av röntgen CT-skanningar och MR beroende på hur långt trauma som drabbas.
Radiologer bör ta en proaktiv roll för att diagnostisera ryggradsfrakturer. Misslyckandet med att diagnostisera ryggradsfraktur är ett världsomspännande problem, delvis på grund av bristigenkänning av radiologer och användning av tvetydig terminologi i radiologirapporter.
Sjukgymnaster kan också vara mer engagerade genom en grundlig undersökning som inkluderar:

• En detaljerad historia
• En neurologisk undersökning
• Palpation, särskilt mittlinjen längs ryggkotorna
• ROM, STR, ledrörlighet och muskler längdbedömningar
• Noggrann differentialdiagnos

Medicinsk behandling (nuvarande bästa bevis)

Patienter med frakturer (en typ av traumatisk ryggrad skada där en ryggkotor bryter från en vertikal axiell belastning med hög energi i bröst- och ländryggen måste få en individuell fallanalys innan en behandling kan bestämmas. En övervägande av frakturstabilitet, grad av kanalkompromiss och patientutvärdering blir viktig vid bestämning av operativ eller icke-operativ behandling. Hos neurologiskt intakta patienter med utvalda frakturer kan icke-operativ behandling lyckas med patientens funktionella rehabilitering.37 LoE 2

Operativ

När neurologiska funktionsnedsättningar förekommer, kirurgiska ingrepp krävs vanligtvis för att reparera eller lindra skadeplatsen. Det finns flera procedurer som bestäms av graden av kompromiss, spinalnivån på frakturen och patientens tidigare hälsotillstånd.
En teknik som kallas ”dekompression” är ett exempel på en av dessa procedurer. I denna teknik är en liten del av ben- eller skivmaterial som komprimerar nervroten avlägsnas kirurgiskt för att ge roten mer utrymme.48 LoE 1

Anterior / posterior strategi:
dikteras ofta av svårighetsgraden av kompromiss eller skada kommer en kirurg att göra en främre eller bakre inställning till patientens ryggrad för att stabilisera den. Stänger, skruvar och andra mekaniska anordningar sätts in genom återstående strukturer för att smälta den drabbade ryggkotan (e). Det främre tillvägagångssättet dominerar övre ländryggsfrakturer (L1, L2) på grund av inblandning i membranets krura, medan nedre ländryggsfrakturer (L5) stabiliseras genom en bakre tillvägagångssättmetod.

Kyphoplasty:
En mini-invasiv perkutan procedur som lindrar smärta i ryggraden genom värmen som släpps ut under bencementkoagulering. Cementet stelnar också för att ytterligare stabilisera skadeplatsen. Under proceduren införs en kanyl i ryggkroppen följt av en benutvidgning för att återfå ryggradshöjd. Kyphoplasty har visat sig vara lika i framgångsgrad som vertebroplastik, men med större återhämtning av rygghöjden.
En studie av Wardlaw et al.föreslår att Balloon Kyphoplasty (ett minimalt invasivt förfarande för behandling av smärtsamma ryggradsfrakturer) är ett effektivt och säkert förfarande för patienter med akuta ryggradsfrakturer.45 LoE 1

Vertebroplastik:
En effektiv behandling vid hantering av vertebrala kompressionsfrakturer, involverar vertebroplastik injicering av benfyllmedel såsom polymetylmetakrylat (PMMA) bencement i den brutna ryggraden.
Effekten av denna procedur på osteoporotisk vertebral kompressionsfrakturer analyserades av R. Takemasa et al. och fann inga påvisbara kliniskt viktiga fördelar jämfört med en bluffprocedur.

Icke-operativ

Patienter som inte behöver operation får behandlingar som riktar sig mot smärtlindring med avstängning och rehabiliteringsterapi. (5) De med kompressionstyp och sprickfrakturer som involverar den främre och mellersta pelaren har beskrivits som de bästa kandidaterna för icke-operativ hantering. (2c)

Kompressionsfrakturer
En studie av Stadhouder et al. (publicerad 2009) säger att stagbehandling med kompletterande sjukgymnastik är den behandling som valts för patienter med kompressionsfrakturer i bröst- och ländryggen.43 (1b)

Burstfractures

Operativ behandling av patienter med en stabil bröstkorgsbrott och normala fynd vid en neurologisk undersökning ger ingen större långsiktig fördel jämfört med icke-operativ behandling.49 (1b)
En prospektiv studie av Shen et al. jämförelse av operativ och icke-operativ behandling av thoracolumbar burstfrakturer utan neurologiskt underskott erkänner den tidiga smärtlindringen och partiell kyfoskorrigering som tillhandahålls av operativ kort-segment posterior fixering, men det funktionella resultatet efter 2 år liknar det för icke-operativ behandling.50 (2b)

Ortos

En bröst-ländrygg-sakral ortos (TLSO) är det nuvarande valet för dessa typer av skador, men patienterna vill också flytta till rörlighet när deras smärta och läkningsprocess fortskrider. Således tillåter dem att gå in i viktbärande övningar för att förhindra framtida osteoporos och förlängningsövningar. (5)

Icke-operativa alternativ blir alltmer den föredragna metoden för frakturhantering eftersom avstängnings- och terapimetoder är visat sig vara lika kliniskt effektiva, men ändå mycket mer kostnadseffektiva än kirurgiska alternativ. (2b)
Ortos har visat stora förbättringar i muskelstyrka, hållning och kroppshöjd. Staget säkerställer att muskler längs kotorna blir mindre trötta och lindrar muskelspasmer. I ländryggsfrakturer är ortos tillgänglig men kan bara begränsa sagittalplanrörelse i övre ländryggen (L1-3). Rörelse mellan de nedre segmenten har visat sig öka när man bär en ortosstöd (L4-S1). (3a)

Läkemedel

Läkemedel som sträcker sig från Tylenol och NSAID till opioder kan vara tas för att modulera smärta i ländryggsfrakturen. Spinal nervblock i L2-regionen har också visat sig vara effektiva mot akut ryggsmärta från frakturer. (1b)

Sjukgymnastikhantering

Syftet med sjukgymnastikhantering hos patienter med ländryggsfraktur är att minska smärta, öka rörligheten och förhindra framtida händelser. (5) Även om rörlighet är viktig har ryggförlängare och bukstyrka (kärna) visats ett effektivt terapeutiskt ingripande för dem med ländryggsproblem associerade med benskörhet. I synnerhet hjälper multifidus, quadratus lumborum och tvärgående buken till att stödja ryggraden. Så mycket att ökande styrka inte bara lindrar smärta och symtom från de patienter med frakturer utan också kan fungera som ett förebyggande medel för att minska framtida frakturer. Sjukgymnastikprogram som främjar träning med inriktning på försämringar av inneboende ryggstyrka har visat sig förbättra funktionen och livskvaliteten hos personer med osteoporotisk ryggradsfraktur. (1b) (2b)

• • Flera föreslagna övningar kan ses nedan. (Fokusera på tvärgående bukstyrning, lär dig ordentligt att aktivera TA, bakåtböjning, höftbryggning, …)
• Fokusera på att stärka tvärgående bukhinnor.
• Stabiliseringen ökas genom multifidus, tvärgående buk och sned sammandragning.
• Den här övningen fungerar både kärn- och ryggmusklerna och träffar TA, multifidus och quadratus lumborum.

Thoracolumbar frakturbehandling bevis parallellt med det i ländryggen och andra övningar kan ses här Thoracic_Spine_Fracture.
Om man antar tillgången på nödvändiga näringsämnen, resulterar stimulans för osteoblaster i en nettovinst i benmassa. Motion är en form av repetitiv belastning som underlättar osteoblastisk aktivitet och därigenom hjälper till att upprätthålla en positiv balans mellan benbildning och benresorption.52 (2a)
Även den mycket måttliga mängden träning som rekommenderas för allmänt välbefinnande (minst 30 minuter de flesta dagar) är till hjälp för att förhindra benskörhet och bibehålla bentätheten.
Sammantaget har sjukgymnastik visats att inte ha någon klinisk signifikant skillnad i resultat jämfört med kirurgi för lämpliga ryggfrakturpatienter. Sjukgymnastik hjälper inte bara till att lindra smärta och funktionshinder såväl som kirurgi, utan den totala kostnaden för patienten minskar kraftigt. (2b)

Resurser

Klinisk bottenlinje

Ländryggsfrakturer, antingen från en akut skada eller progressiv natur som osteoporos, förekommer ofta nog att förtjäna adekvat forskning om läkningsprocedurer. Mycket förfrågan har gått om alternativ för ryggradskirurgi, medan väldigt lite verkar finnas för specifik sjukgymnastikhantering. De flesta av den aktuella informationen bekräftar att sjukgymnastik, särskilt terapi och avstängning kan lika effektivt hantera ländryggsfrakturer (utan neurologiskt engagemang) som kirurgi. Det finns dock ingen aktuell forskning som effektivt jämför den mest effektiva behandlingen. Nuvarande rekommendationer kretsar kring grundläggande kärn- och ländryggsförstärkning som med de flesta förolämpningar i ländryggen. Det är vår rekommendation att mer forskning görs inom detta område som fokuserar specifikt på ländryggsfrakturer och de mest effektiva terapibehandlingarna för dessa skador.