Detta kapitel är inte relevant för någon specifik sektion i CICM Primärplan 2017, vilket gör det helt meningslöst för alla slags ändamål av examensrevision. Men saker som inte visas i kursplanen dyker ibland upp i provet, och mycket praktiska ämnen som detta gör ett mycket attraktivt mål för CICM-utrustningens andra vivor.
Den bästa resursen för detta måste antagligen vara 2013 års artikel av Kelly & Rabbani, och den åtföljer en mycket trevlig video, men dessa resurser är bara tillgängliga till NEJMs betalande kunder. På samma sätt kommer pengar att köpa dig UpToDate-artikeln om PA-kateterinsättning. Ett gratis alternativ är tillgängligt (Summerhill & Baram, 2005) som täcker alla viktiga punkter. Den slutgiltiga resursen för alla PA-kateterinsättningsvågformer och deras permutationer måste vara kapitel tre, ”Pulmonary Artery Pressure” (s. 27) av Jonathan B. Mark’s Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998).
Hur långt till höger atrium?
När man skjuter katetern djupare och djupare transduceras den distala lumen, och de resulterande tryckvågformerna är därför en guide till kateterns position. det finns en viss förutsägbarhet i mänsklig anatomi, och så kan man lista djupet för införandet tillsammans med de förväntade strukturerna som påträffas på dessa djup, åtminstone för en person i normal storlek: div>
Vågformerna är dock det verkliga sättet att bestämma korrekt placering.
I Superior Vena Cava och höger atrium
Introduktionsmanteln går in först. Innan PA-katetern gängas in är den distala lumen ansluten till en CVP-givare så att tryckvågen kan observeras. Trycket här kommer att vara 1-6 mmHg hos en normal person, men realistiskt sett kommer det troligen att vara högre eftersom detta förmodligen är en instabil patient med ett komplext blandat chocktillstånd (annars varför PA-katetern?)
Förmaksflimmer kan påträffas i detta skede när kateterspetsen kittlar förmaket. Inte alltid är vågformen så vacker; mitral uppstötning kan ge en stor v-våg, som kan förväxlas för en pulmonell förmaksvåg. Dessutom kan en normal RV-vågform komma och gå, när kateterspetsen snurrar in och ut ur kammaren.
I den högra kammaren
När du är förbi tricuspidventilen får du plötsligt en fin pulserande vågform, vilket är den högra ventrikulära kontraktionen.
Det systoliska trycket här bör vara mellan 15 och 30 mmHg. Den diastoliska bör vara samma som höger förmaks tryck, ca 1-6 mmHg (vettigt med tanke på att höger kammare fylls från höger förmak).
Det är inte en vanlig förekomst, men ventrikulär arytmi kan förväntas hända här. Så snart du är i RV och ser pulsvågformen kan du blåsa upp ballongen med luft. Volymen är 1,5 ml.
I lungartären
Efter lungventilen kan man se nu PA-vågformen, som liknar vågformen i någon annan artär. I detta skede stiger det diastoliska trycket till cirka 6-12 mmHg (på grund av flödesmotstånd i lungartärnätverket) Detta är det fantastiska PA-diastoliska trycket, PADP, som upprätthåller ett förmodligen stabilt och tillförlitligt förhållande till PAWP.
Nu kilar vi ihop katetern
Katetern med den uppblåsta ballongen skjuts vidare, tills PA-vågformen försvinner och en vågformad vågform visas. Detta är kilvågformen. Det indikerar att lungartären är ockluderad.
Trycket här bör också vara 6-12 mmHg, som PA diastoliskt tryck. Om det är annorlunda borde det inte vara långt ifrån (cirka 5 mmHg) och detta förhållande bör bestå i några timmar, så du kan bara använda PADP (så behöver du inte kila upprepade gånger). När du har hittat denna kilpunkt, töm ballongen passivt och fixera katetern på plats.
Håll inte den uppblåst. Dåliga saker kommer att hända.
