Självhanterad abort är inte ett nytt fenomen, men många långvariga fördomar och antaganden om det är värt att utmana och uppdaterar. Fraser som ”klädhängare”, ”bakgata” eller ”hemlig” abort harkar tillbaka till eran innan Roe v. Wade skapade en konstitutionell rätt till abort och hemsöker samtida diskussioner genom att hänvisa till en rad osäkra aborter. , dessa fraser återspeglar rädsla för att återvända till en tid då abortvård ofta var osäker i USA. Denna rädsla förstärks av hur abortvården har utvecklats under årtionden sedan Roe mot Wade. Laglig och säker abort i USA är vanligtvis förknippat med en medicinsk tjänst som tillhandahålls på en klinik eller ett sjukhus. Därför väcker tanken att självhantera en abort utanför en formell medicinsk miljö oro för många människor, särskilt de som lärde sig om abort under pre-Roe-eran.
Denna oro har fått ny betydelse när förespråkare och beslutsfattare brottas med konsekvenserna av en föränderlig högsta domstol i USA. Den nyutnämnda domaren Brett Kavanaugh förväntas tippa bala domstolen mot abortåtkomst och ifrågasätter framtiden för Roe v. Wade och de skydd som den ger. I detta sammanhang är självstyrd abort ibland positionerad som en lösning eller ”sista utväg” för ett framtida scenario där aborttillgången är mycket begränsad.
Denna inramning är bristfällig av flera anledningar. det förbises verkligheten att tillgången till abort redan är begränsad för många kvinnor, liksom för transpersoner och könsöverträdande människor, på grund av restriktiv politik i många stater och bristen på abortkliniker i breda delar av landet. För det andra ignorerar den förekomsten av säkra och effektiva modeller för självstyrd abortvård. Och för det tredje redogör den inte för möjligheten att vissa människor, som de som har anledning att misstro det medicinska systemet, kan välja att självhantera abort av skäl annat än brist på tillgång till en klinik, såsom ökad integritet och autonomi.
Istället arbetar många framåtblickande tänkare – inklusive leverantörer, forskare och advokater – mot en framtid där alla som söker abortvård har tillgång till hela utbudet av säkra och effektiva alternativ, inklusive självhanterade metoder.1–3 I det här scenariot skulle alla som väljer att driva självhantering ha tillgång till den information de behöver och till en leverantör efter eget val om de behöver eller vill ha en när som helst. De skulle inte vara utanför hälso- och sjukvårdssystemet utan snarare stödjas av det på ett nytt sätt.
Denna vision är inte så långtgående som det kanske låter. I synnerhet läkemedelsabort ger ett stort löfte för framtiden för egenhanterad abortvård i USA, och att förstå steg och barriärer för att uppnå en helt oberoende modell av självhanterad medicinsk abort är avgörande för att normalisera och främja denna vision.
Läkemedelsabort i USA
Sedan den först godkändes av US Food and Drug Administration (FDA) år 2000 har läkemedelsabort förändrat abortvården och ökat från 6% av alla icke-sjukhusaborter under de första sex månaderna 2001 till 31% 2014 (se figur 1) .4–6
Den FDA-godkända regimen för abort av läkemedel är godkänd för användning upp till 70 dagar sedan patientens senaste menstruation och består av två läkemedel som för närvarande finns tillgängliga på recept: mifepriston, som fungerar genom att blockera progesteron (ett hormon som behövs för att en graviditet ska kunna fortsätta); och misoprostol, tagit 24–48 timmar senare, vilket inducerar sammandragningar och avslutar graviditeten.7 Särskilda FDA-regler kräver att alla som söker mifepriston får tillgång till det, tillsammans med FDA-uppdraget, från specifika leverantörer; misoprostol är inte föremål för samma regler och kan utdelas på plats samtidigt eller nås därefter via ett recept. När läkemedlet tagits emot kan det tas i vilken miljö som helst – så att individer kan slutföra sina aborter var de än väljer.
Läkemedelsabort är effektiv mer än 95% av tiden.8 I de fall då den rekommenderade dosen inte avsluta graviditeten, ytterligare medicinering eller kirurgisk abortvård kan sökas för att slutföra aborten. Förväntade biverkningar är vanligtvis mindre och liknar symtomen på missfall: blödning, livmoderkramper och smärta.9 Dessutom rapporterar cirka 85% av patienterna minst en av följande biverkningar: illamående, kräkningar, svaghet, diarré, huvudvärk , yrsel, feber och frossa. 2016 bekräftade FDA att läkemedelsabortens ”effekt och säkerhet har blivit väletablerade av både forskning och erfarenhet, och allvarliga komplikationer har visat sig vara extremt sällsynta.”10 På senare tid drog en kommitté som bildades av National Academies of Sciences, Engineering and Medicine slutsatsen att” omplikationer efter läkemedelsabort, såsom blödning, sjukhusvistelse, ihållande smärta, infektion eller långvarig kraftig blödning, är sällsynta – inträffar hos högst en bråkdel av en procent av patienterna. ”9
Trots sin omfattande säkerhetsrekord är mifepriston föremål för en FDA-införd riskbedömnings- och motverkningsstrategi (REMS) som begränsar dess distribution till registrerade leverantörer på kliniker, sjukhus 7 Till skillnad från praktiskt taget alla andra mediciner kan mifepriston inte distribueras till eller utdelas på apotek. Som ett resultat måste den som söker läkemedelsabort hitta en registrerad leverantör som har en leverans av mifepriston – en uppgift som försvåras eftersom den stränga registrering och lagerkrav begränsar antalet leverantörer som vill och kan erbjuda mifepriston. Utmaningen att hitta och få tillgång till en registrerad leverantör för mifepriston kan fördröja – och i slutändan hindra – en individ från att få tillgång till en abort av läkemedel helt och hållet, särskilt i undermåliga samhällen som på landsbygden.11
Lyfta REMS
FDA har tillstånd att kräva en REMS endast om det behövs för att säkerställa att fördelarna med ett läkemedel överväger riskerna.12 Med tanke på mifepristons säkerhetsprofil är REMS-begränsningarna inte motiverade, varför ledande medicinska organisationer som American Medical Association (AMA) och American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ) stöd för att lyfta REMS.13,14 Dessutom måste till och med en motiverad REMS skräddarsys för att hantera specifika risker och kan inte vara onödigt betungande.12 Ändå är gränserna för mifepriston både betungande för dem som söker tillgång till medicinabort och är ineffektiva för att hantera eventuella risker förknippade med medicinen. År 2017 inlämnade American Civil Liberties Union en rättegång på uppdrag av en Hawaii-läkare och flera professionella hälsovårdsföreningar som utmanade mifepriston-REMS av konstitutionella och lagstadgade skäl.11
Att lyfta REMS kan avsevärt utöka tillgången till medicinering abort och öka möjligheterna för personer som söker abortvård. I teorin kan vem som helst få tillgång till läkemedelsabort i frånvaro av REMS precis som de flesta andra receptbelagda läkemedel: genom att få ett recept från en leverantör och köpa medicinen från ett apotek. Den potentiella betydelsen av denna förändring bör inte förbises:
Fler leverantörer. Enligt de nuvarande REMS-kraven måste leverantörer fylla i ett certifieringsformulär som intygar vissa grundläggande kompetenser och returnera det till läkemedlets tillverkare. Detta krav kan avskräcka vissa leverantörer från att erbjuda medicinabort om de fruktar att deras information kan bli offentlig och leda till trakasserier.12 Dessutom kan det vara en betydande ekonomisk eller logistisk barriär att behöva lagra mifepriston i förväg. Det kan också förhindra att ett bredare utbud av kliniker, såsom obstetriker-gynekologer och familjemedicinska läkare, erbjuder abort om de arbetar i en praxis med andra som är emot eller inte vill associeras med abortvård. Att ta bort dessa krav kan utvidga poolen av abortleverantörer och andra läkare som är villiga och kan erbjuda medicinabort.
Fler platser. Eftersom apotek finns i ett ökande antal olika inställningar har möjligheten att plocka upp medicinabortpiller på ett apotek eller ta emot dem i posten som de flesta andra receptbelagda läkemedel potential att vara mycket bekvämare för många. Att fylla ett recept på ett apotek eller online kan också öka integriteten genom att låta människor bedriva abortvård utan att besöka en klinik. Samtidigt kan det vara möjligt att ha medicinabort tillgänglig tillsammans med andra receptbelagda läkemedel för att minska stigma och ytterligare normalisera denna abortmetod.
Bredare användning av telemedicin. Att ansluta patienter till leverantörer via video eller annan virtuell kommunikation kan vara ett kraftfullt verktyg för att utöka aborttillgången till landsbygdssamhällen och i övrigt underutnyttjade samhällen, liksom till personer som av andra skäl kan ha svårt att resa till eller få tillgång till en vårdinrättning. Som ett resultat av REMS har en unik modell för telemedicin uppstått där en patient besöker en klinik eller ett medicinskt kontor som lagrar mifepriston och konsulterar en leverantör utanför anläggningen som på distans kan auktorisera anläggningen att dispensera medicinen. Att lyfta upp REMS på mifepriston skulle möjliggöra bekvämare modeller i stater som tillåter telemedicinabort – till exempel kan patienter rådfråga en leverantör från sitt eget hem och få recept på läkemedel som fylls på ett lokalt apotek eller via post .Ett FDA-godkänt pilotprojekt erbjuder redan läkemedelsabort med virtuella konsultationer och piller som levereras via post, med lovande resultat rapporterade från de fyra första staterna.15,16
Tyvärr är verkligheten inte så enkel. Att lyfta REMS öppnar nya möjligheter, men flera hinder kan begränsa deras räckvidd:
Stigma. Även om REMS kan lyftas kan det minska logistiska hinder för att erbjuda medicinabort, men den rådande stigmatiseringen kring abort kan fortsätta att avskräcka många leverantörer från att göra det. Animus från den högljudda minoriteten som motsätter sig abort kan också förhindra att vissa apotek strumpor och erbjuder mifepriston.
Avslag. Ett lapptäcke av federala lagar tillåter uttryckligen många hälso- och sjukvårdspersonal och institutioner att vägra tillhandahålla vård relaterade till abort, och nästan alla stater har antagit liknande policyer.17 Inom ramen för apotekstjänster finns det redan en produkt – nödprevention – det vill säga ibland nekas av enskilda apotekare som vägrar att fylla recept eller av apotek som alls inte vägrar att sälja medicinen. Liknande scenarier kommer utan tvekan att spela ut om REMS på mifepriston lyfts och läkemedlets tillverkare får sälja det till apotek.
Statliga begränsningar. Stater har riktat och begränsat tillgången till medicinabort ända sedan FDA först godkände det. Trettiofyra stater begränsar sin försörjning till läkare, trots rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO) och National Abort Federation om att mellannivåleverantörer, såsom läkarmedhjälpare och sjuksköterskor inom avancerad praxis, säkert kan ge abort av läkemedel.18–20 Dessutom 19 stater kräver att läkaren som tillhandahåller medicinsk abort ska vara fysiskt närvarande hos patienten, vilket effektivt förbjuder användningen av telemedicin för att förskriva medicinen på distans.18 I allt högre grad riktar politiker mot abort riktning mot kliniker med medicinskt onödiga begränsningar som syftar till att hindra dem från att helt erbjuda medicinabort. .
Självhanterad läkemedelsabort
Medan man lyfter REMS på mifepriston skulle det öppna nya möjligheter för aborttillträde till läkemedel, om man stannade där skulle det sakna en realisering av denna metods fulla potential, särskilt när det gäller självstyrd abortvård. I en självförvaltningsmodell skulle alla som behöver avsluta en graviditet kunna få laglig tillgång till mifepriston och misoprostol utan krav på att träffa en vårdgivare eller apotekare först. Ändå är detta inte samma sak som att ”göra det ensam”: I en fullt stödjad vårdmodell skulle individer ha tillgång till den information och det stöd de behöver, inklusive samråd med en leverantör och medicinsk vård om det behövs eller föredras i något skede.
I en riktlinje från 2015 identifierade WHO tre individuella komponenter för självhantering av en abort under den första trimestern: självbedömningsberättigande, hantering av mifepriston- och misoprostolmedicin utan direkt tillsyn av en vårdgivare, och självbedömning av abortprocessens fullständighet med hjälp av graviditetstester och checklistor.21 Bevis tyder på att minst två av dessa komponenter – hantering av två läkemedelsregimen utan direkt leverantörsövervakning och självbedömning av fullständighet – kan göras säkert, och WHO stöder dem under specifika omständigheter.
Bara en uppgift, patienternas förmåga att själv bedöma behörighet, behövde fortfarande mer bevis från 2015 års vägledning.21 En ökande f bevis tyder på att kvinnor kan bestämma graviditetsåldern baserat på deras senaste menstruation, och teknik som mobiltelefonapplikationer eller online-räknare kan hjälpa till med denna bedömning.22 Bevis tyder också på att andra behörighetskriterier, såsom kontraindikationer för medicinen, kan bedömas med enkla checklistor.
En persons förmåga att självadministrera mifepriston och misoprostol efter att ha fått instruktioner från en leverantör är välkänd, 22 och det finns bevis för att det är säkert och effektivt för någon att göra det utan direkt övervakning av en leverantör. WHO rekommenderar detta alternativ om individen har ”en källa till korrekt information och tillgång till en vårdgivare om de behöver eller vill ha det i något skede av processen.” 21
Självbedömning av slutförandet av abortprocess, tillsammans med att identifiera komplikationer, är viktigt så att uppföljande medicinsk vård kan sökas vid behov. WHO stöder självbedömning av fullständighet med hjälp av graviditetstester och checklistor om det återigen finns en källa till korrekt information och tillgång till en leverantör. i vilket skede som helst.21
För att fullt ut kunna integrera självstyrd medicinabort med befintlig abortpraxis i USA måste misoprostol och mifepriston först bli tillgängliga utan recept.Den vanliga vägen till receptfri (OTC) status för ett receptbelagt läkemedel är att tillverkaren ska ansöka till FDA för att ändra läkemedlets status, en process som kräver tillverkarens intresse av att göra sina produkter tillgängliga OTC och dess dess villighet att investera betydande resurser i ansökningsprocessen. I synnerhet är specifika studier som visar konsumenternas förmåga att exakt förstå en produkts etikett, självidentifieringsberättigande och säkert använda medicinen utan medicinsk övervakning nödvändiga för att stödja en ansökan om OTC-status.22 Framgång kräver också en federal administration som tillåter FDA att göra sådana beslut baserade på vetenskapliga bevis snarare än politik eller ideologi; den långa vägen till OTC-status för akut preventivmedel erbjuder en försiktighetshistoria i detta avseende.
Enbart OTC-status kommer inte att säkerställa framgången för egenhanterad medicinabort i USA. Några ytterligare hinder inkluderar:
Stigma och kriminalisering. Abortstigma förstärks när det gäller självstyrd abort, åtminstone delvis på grund av rädsla och missförstånd om processen. Sedan Roe v. Wade har ett antal människor åtalats för självhantering av abort enligt en rad statliga stadgar, allt från lagar mot fostermord till dem som kriminaliserar underlåtenhet att rapportera en abort till likvärdig. Under de senaste åren har frågan fått större uppmärksamhet på grund av flera väl publicerade fall där kvinnor åtalades – och till och med fängslades – för att ha självförvaltat en abort eller misstänks för att göra det.23 I vissa fall kvinnor som självförvaltade en abort har rapporterats till brottsbekämpning efter att ha avslöjat deras handlingar för en vårdgivare, trots medicinsk integritetslagstiftning som borde skydda dem från sådana konsekvenser.
Som ett resultat åtagit sig en grupp advokater för reproduktiv hälsa, rättigheter och rättvisa bildade SIA Legal Team 2015 för att ”förändra det rättsliga landskapet så att människor som avslutar sina egna graviditeter kan göra det med värdighet och utan straff.” 1 År 2018 rapporterade de att ”här finns 7 stater med lagar direkt kriminalisera självinducerade aborter, 10 stater med lagar som kriminaliserar skador på foster som saknar adekvata undantag för den gravida personen, och 15 stater med kriminell abortlagar som har använts och kan missbrukas till personer som sel f-inducera ”(se figur 2) .24 Det finns också en mängd olika lagar som har använts när andra grunder inte är tillgängliga, inklusive de som reglerar bortskaffande av mänskliga rester och döljande av en födelse. Med tanke på att ”hotet om åtal kan leda till negativa hälsoeffekter genom att avskräcka kvinnor från att söka nödvändig vård”, antog ACOG ett ståndpunktuttalande 2018 mot ”åtal mot en gravid kvinna för beteende som påstås ha skadat hennes foster, inklusive kriminalisering av självinducerad abort. ”25 Med hänvisning till liknande farhågor antog AMA också en politik från 2018 som motsätter sig kriminalisering och förbinder sig att” förespråka lagstiftningsinsatser för att kriminalisera självinducerad abort.26
Huruvida och hur lagar som har har använts för att kriminalisera självstyrd abort skulle gälla om mifepriston och misoprostol godkändes eftersom OTC-läkemedel kräver ytterligare analys. Nya fall visar att oavsett resultatet av analysen, brottsbekämpande tjänstemän som försöker ta en politisk ståndpunkt mot abort skulle förlita sig på eventuella lagar som kan vara tillämpliga på att gripa och potentiellt lagföra personer som själv hanterar abort. Historien visar också att risken skulle vara bäst för människor som redan är oproportionerligt kriminaliserade, inklusive låginkomsttagare och personer med färg.
Andra tillståndsbegränsningar. Det är oklart om och hur individer som utför en egenhanterad medicinteknisk abort skulle behöva följa en mängd befintliga restriktioner för abort, såsom väntetider, obligatoriska ultraljudslagar, föräldras samtycke eller anmälningskrav och lagar och procedurer för abortrapportering. Dessutom kommer beslutsfattare mot abort inte att begränsa sig till det som redan finns där ute. om abort av läkemedel godkänns för OTC-status, skulle statliga och federala lagstiftare nästan säkert följa nya sätt att begränsa tillgången till det.
Avslag. Som nämnts tidigare minskar fördelarna med att öka apoteksmedicin för apotek om vissa apotek vägrar att lagra läkemedlen eller enskilda apotekare vägrar att fylla recept. Vägran att tillhandahålla uppföljande vård kan också bli ett problem.
Prisvärdhet. Prisvärdhet är ett stort hinder för abortåtkomst i USA. Det genomsnittliga beloppet för en tidig medicinsk abort (upp till 9 veckors graviditet) 2014 var 535,27 $. På grund av federala och statliga begränsningar saknar miljontals människor försäkringsskydd för abort.Icke desto mindre använder cirka fyra av tio privatförsäkrade abortpatienter sin försäkring för att betala för förfarandet, 28 och Medicaid täcker abort för låginkomsttagare i 16 stater.29 Pervers kan OTC-status få effekten att göra en medicin mindre överkomlig om försäkring företag nekar att täcka det utan recept. Dessutom, även om konventionell visdom antyder att OTC-status uppmuntrar utvecklingen av generiska alternativ som har lägre kostnad, har denna teori inte gått ut i fall av nödprevention. Advokater och beslutsfattare måste åtminstone se till att medicinabort inte blir tillgänglig OTC utan tillräckliga garantier för befintlig försäkringsskydd. Helst skulle denna insats gå hand i hand med strategier för att främja andra prisvärda alternativ.
Anpassa nuvarande modeller. För att tillgodose självadministrerad läkemedelsabort krävs anpassningar för att säkerställa att klinikbaserade leverantörer kan spela en roll för att stödja människor som självförvaltar samtidigt som de fortsätter att tjäna dem som behöver eller vill ha en klinikbaserad procedur. De kan till exempel tjäna som en källa till korrekt information om självhantering och erbjuda vård om det behövs eller önskas i något skede. Detta skulle kräva betalnings- och återbetalningssystem som kompenserar leverantörer tillräckligt för att tillhandahålla dessa tjänster. Sådana överväganden skulle vara ännu viktigare om ett ökande intresse för självstyrd abort leder till en minskning av klinikbaserad vård, eftersom den nedgången annars skulle kunna leda till att vissa kliniker stängdes.
Utöka alternativ och begränsa skada
I slutändan handlar det om att underlätta tillgången till egenhanterad medicinabort om att säkerställa att alla människor har tillgång till hela spektrumet av evidensbaserade, säkra och effektiva alternativ för att avsluta en graviditet. Det kommer alltid att finnas ett behov av andra alternativ, inklusive kirurgiska metoder. Icke desto mindre kan ett växande beroende av självstyrd abort få leverantörer att flytta hur de tänker på och erbjuda tjänster till sina kunder.
Under tiden visar tillgängliga data att vissa individer i USA redan bedriver själv- hanterad abort med antingen misoprostol eller andra ämnen.6,28 Även när vi ser framåt mot en framtida modell som mer fullständigt stöder ett självstyrt tillvägagångssätt, måste vi arbeta för att människor som för närvarande försöker självhantera abort inte straffas.
Just nu, när aborttillträde i allt högre grad är knutet till en persons resurser och postnummer, och med sannolikheten att USA: s högsta domstol kommer att vara mer fientlig mot abort än den har varit på decennier, kan det verka kontraintuitivt att kartlägga en framåtblickande vision som positionerar självstyrd abort som något mer än en lösning för restriktiva politiska miljöer och minskad tillgång till tjänster. Men att lyfta REMS på mifepriston och säkra OTC-status för medicinabort är framsteg som inte är beroende av statliga lagstiftare eller högsta domstolen. Och precis som de nuvarande hoten kan inspirera cynism om framtiden för aborttillträde i USA, bör de också inspirera till kreativt tänkande och en önskan att driva nya modeller. I slutändan beror framgång på att se på egenhanterad medicinabort som ett alternativ som betonar reproduktiv frihet och personlig autonomi utan att begränsa eller utesluta andra alternativ.
