Interrupce s vlastními léky nejsou novým fenoménem, ale mnoho dlouhodobých předsudků a předpokladů o nich stojí za to vyzvat a aktualizace. Fráze jako „věšák na kabáty“, „zadní ulička“ nebo „tajný“ potrat se vrací do doby před tím, než Roe v. Wade ustanovil ústavní právo na potrat a pronásleduje současné diskuse odkazem na řadu nebezpečných potratových praktik. Zejména , tyto fráze odrážejí strach z návratu do věku, ve kterém byla potratová péče ve Spojených státech často nebezpečná. Tento strach je posílen tím, jak se potratová péče vyvinula v desetiletích od Roe v. Wade. Legální a bezpečné potraty ve Spojených státech je obvykle spojován s lékařskou službou poskytovanou na klinice nebo v nemocnici. Pojem samosprávy při potratu mimo formální lékařské prostředí proto vzbuzuje obavy u mnoha lidí, zejména u těch, kteří se o potratu dozvěděli během pre-Roe éry.
Tato obava získala nový význam, protože obhájci a tvůrci politik se potýkají s důsledky měnícího se Nejvyššího soudu USA. Očekává se, že nově jmenovaný soudce Brett Kavanaugh nakloní bala Proti potratovému přístupu, zpochybňující budoucnost Roe v. Wade a ochranu, kterou poskytuje. V této souvislosti je potrat, který sám spravuje, někdy umístěn jako alternativní řešení nebo „poslední možnost“ pro budoucí scénář, ve kterém je přístup k potratům vážně omezen.
Tento rámec je z několika důvodů chybný. přehlíží realitu, že přístup k potratům je již omezen pro mnoho žen, stejně jako pro transsexuály a osoby, které nevyhovují pohlaví, kvůli restriktivní politice v mnoha státech a nedostatku potratových klinik v širokém pásmu země. Zadruhé ignoruje existence bezpečných a účinných modelů pro samovolnou potratovou péči. A zatřetí nezohledňuje možnost, že někteří lidé, například ti, kteří mají důvod nedůvěřovat lékařskému systému, se mohou rozhodnout pro samovolný potrat z důvodů kromě nedostatečného přístupu na kliniku, jako je zvýšené soukromí a samostatnost.
Místo toho mnoho výhledových myslitelů – včetně poskytovatelů, výzkumníků a obhájců – pracuje na budoucnosti, v níž má každý, kdo hledá potratovou péči, přístup k celé řadě bezpečných a efektivních možností, včetně metod s vlastní správou.1–3 V tomto scénáři by všichni, kteří se rozhodnou vykonávat samosprávu, měli přístup k informacím, které potřebují, a k poskytovateli podle svého výběru, pokud by potřebovali nebo chci ho v jakékoli fázi. Nebyli by mimo systém zdravotní péče, ale spíše by ho nový způsob podporoval.
Tato vize není tak přitažlivá, jak by mohla znít. Zejména medikace potratů je velkým příslibem pro budoucnost samostatně spravované potratové péče ve Spojených státech a pochopení kroků a překážek k dosažení zcela nezávislého modelu potratu se samoléčbou je pro normalizaci a prosazování této vize zásadní.
Potrat v souvislosti s užíváním léků ve Spojených státech
Od té doby, co byl poprvé schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2000, potrat v důsledku léčby přetvořil praxi potratové péče, přičemž 6% všech nehospitalických potratů v prvních šesti měsících roku 2001 na 31% v roce 2014 (viz obrázek 1). 4–6
Režim léčby potratů schválený FDA je sankcionován za použití po dobu až 70 dnů od poslední menstruace pacientky a skládá se ze dvou léků, které jsou v současné době k dispozici na lékařský předpis: mifepriston, který působí blokováním progesteronu (hormon potřebný pro pokračování těhotenství); a misoprostol, který se užívá o 24–48 hodin později, což vyvolává kontrakce a ukončuje těhotenství.7 Zvláštní pravidla FDA vyžadují, aby kdokoli, kdo hledá mifepriston, získal přístup k informacím od konkrétních poskytovatelů spolu s informacemi od FDA; misoprostol nepodléhá stejným pravidlům a může být vydáván na místě současně nebo k němu lze získat přístup na lékařský předpis. Jakmile jsou léky přijaty, mohou být užívány v jakémkoli prostředí – což umožňuje jednotlivcům dokončit potrat, ať si zvolí kdekoli.
Potraty na léky jsou účinné více než 95% času.8 V případech, kdy doporučené dávkování na konci těhotenství je možné hledat další léky nebo chirurgickou potratovou péči k dokončení potratu. Očekávané nežádoucí účinky jsou obvykle malé a podobné příznakům potratu: krvácení, křeče v děloze a bolest.9 Kromě toho asi 85% pacientů uvádí alespoň jeden z následujících nežádoucích účinků: nevolnost, zvracení, slabost, průjem, bolest hlavy závratě, horečka a zimnice. V roce 2016 FDA potvrdila, že „účinnost a bezpečnost potratů“ se prokázala výzkumem i zkušenostmi a že závažné komplikace se ukázaly jako extrémně vzácné.„10 V poslední době dospěl výbor vytvořený Národními akademiemi věd, inženýrství a medicíny k závěru, že„ omplikace po potratu léků, jako je krvácení, hospitalizace, přetrvávající bolest, infekce nebo dlouhodobé silné krvácení, jsou vzácné – vyskytují se ne déle než zlomek procenta pacientů. “9
Navzdory svým rozsáhlým záznamům o bezpečnosti podléhá mifepriston strategii hodnocení a zmírňování rizik (REMS), kterou stanoví FDA a která omezuje jeho distribuci na registrované poskytovatele na klinikách, v nemocnicích a lékařské ordinace.7 Na rozdíl od prakticky jakýchkoli jiných léků nelze mifepriston distribuovat ani vydávat v lékárnách. Výsledkem je, že každý, kdo hledá potrat léku, musí vyhledat registrovaného poskytovatele, který má zásobu mifepristonu – úkol je obtížnější, protože přísný požadavky na registraci a skladování omezují počet poskytovatelů ochotných a schopných nabídnout mifepriston. Výzvou najít a získat přístup k registrovanému poskytovateli pro mifepriston může jednotlivci oddálit – a v konečném důsledku zabránit – úplnému přístupu k potratu s léky, zejména v komunitách s nedostatečnou obsluhou, jako jsou venkovské oblasti.11
Zrušení REMS
FDA je oprávněn požadovat REMS pouze v případě potřeby zajistit, aby přínosy léku převažovaly nad jeho riziky.12 Vzhledem k bezpečnostnímu profilu mifepristonu nejsou omezení REMS oprávněná, a proto přední lékařské organizace, jako je Americká lékařská asociace (AMA) a Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG) ) podpora zrušení REMS.13,14 Kromě toho musí být i zaručený REMS přizpůsoben konkrétním rizikům a nemůže být nepřiměřeně zatěžující.12 Přesto jsou limity uložené mifepristonu zatěžující pro ty, kteří hledají přístup k potratům s léky, a neúčinné při řešení potratů jakákoli rizika spojená s léčbou. V roce 2017 podala americká unie občanských svobod žalobu jménem havajského lékaře a několika asociací profesionálních zdravotnických pracovníků, které z ústavních a zákonných důvodů zpochybňovaly mifepriston REMS.11
Zrušení REMS by mohlo významně rozšířit přístup k lékům potrat a rozšířit možnosti dostupné lidem hledajícím potratovou péči. Teoreticky mohl kdokoli přistupovat k potratům s léčbou bez REMS stejně jako většina ostatních léků na předpis: obdržením předpisu od poskytovatele a zakoupením léku v lékárně. Potenciální význam této změny by neměl být přehlížen:
Více poskytovatelů. Podle současných požadavků REMS musí poskytovatelé vyplnit certifikační formulář potvrzující určité základní kompetence a vrátit jej výrobci léku. Tento požadavek může odradit některé poskytovatele od nabízení potratů léčivých přípravků, pokud se obávají, že by se jejich informace mohly dostat na veřejnost a vést k obtěžování.12 Kromě toho může nutnost předem zásobit mifepriston představovat významnou finanční nebo logistickou bariéru. Může také zabránit širšímu spektru lékařů, jako jsou porodník-gynekolog a praktičtí lékaři v rodinné medicíně, v nabídce potratu, pokud pracují v praxi s ostatními, kteří jsou proti nebo nechtějí být spojováni s potratovou péčí. Odstranění těchto požadavků by mohlo rozšířit skupinu poskytovatelů potratů a dalších lékařů ochotných a schopných nabídnout potrat léků.
Další lokality. Vzhledem k tomu, že lékárny jsou k dispozici v stále rozmanitějším prostředí, možnost vyzvednout si v lékárně potratové pilulky nebo je dostávat poštou jako většina ostatních léků na předpis může být pro mnoho lidí mnohem pohodlnější. Vyplnění lékařského předpisu v lékárně nebo online by také mohlo zlepšit soukromí tím, že lidem umožní pokračovat v potratové péči bez návštěvy kliniky. Současná dostupnost potratů s léky spolu s dalšími léky na předpis by mohla pomoci snížit stigma a dále normalizovat tuto metodu potratu.
Širší používání telemedicíny. Připojení pacientů k poskytovatelům prostřednictvím videa nebo jiné virtuální komunikace by mohlo být mocným nástrojem k rozšíření přístupu k potratům do venkovských a jinak nedostatečně komunitních komunit, stejně jako k lidem, kteří mohou mít potíže s cestováním do zdravotnického zařízení nebo z jiných důvodů k němu mají přístup. V důsledku REMS se objevil jedinečný model telemedicíny, při kterém pacient navštíví kliniku nebo lékařskou ordinaci, která zásobuje mifepriston, a konzultuje s poskytovatelem mimo pracoviště, který může zařízení na dálku autorizovat výdej léků. Zrušení REMS na mifepriston by umožnilo vznik pohodlnějších modelů ve státech, které umožňují potrat telemedicíny – například pacienti by se mohli poradit s poskytovatelem ze soukromí svého domova a nechat si předepsat léky v místní lékárně nebo poštou .Pilotní projekt schválený FDA již nabízí potrat léků pomocí virtuálních konzultací a pilulek doručovaných poštou, slibné výsledky hlášené z prvních čtyř států.15,16
Bohužel realita není tak jednoduchá. Zrušení REMS otevře nové možnosti, ale jejich dosah může omezit několik překážek:
Stigma. Zatímco zrušení REMS může snížit logistické překážky při nabízení potratů léčiv, převládající stigma obklopující potraty může mnoho poskytovatelů od toho nadále odradit. Animus z vokální menšiny proti potratům by také mohl zabránit některým lékárnám v naskladnění a nabídce mifepristonu.
Odmítnutí. Souhrn federálních zákonů výslovně umožňuje mnoha zdravotnickým pracovníkům a institucím odmítnout poskytovat péči související s potraty a téměř každý stát přijal podobné politiky.17 V kontextu lékárenských služeb již existuje produkt – nouzová antikoncepce – to je někdy to popírají jednotliví lékárníci, kteří odmítají plnit recepty, nebo lékárny, které léky vůbec odmítají prodat. Podobné scénáře se nepochybně budou hrát, pokud bude zrušen REMS pro mifepriston a výrobce léku bude moci prodávat lékárnám.
Státní omezení. Státy se zaměřily na omezený přístup k potratům léků od chvíle, kdy je FDA poprvé schválila. Třicet čtyři států omezuje jeho poskytování na lékaře, a to navzdory doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO) a Národní federace potratů, že poskytovatelé střední úrovně, jako jsou asistenti lékařů a zdravotní sestry v pokročilých praxích, mohou bezpečně poskytovat potraty v léčbě.18–20 Kromě toho 19 států vyžaduje, aby klinický lékař poskytující potrat léků byl fyzicky přítomen u pacienta, což účinně zakazuje používání telemedicíny k předepisování léků na dálku. .
Self-Managed Medication Abortion
Zatímco zvednutí REMS na mifepriston by otevřelo nové možnosti pro přístup k potratům v léčbě, jeho zastavení by nedosáhlo plného využití potenciálu této metody, zejména pokud jde o potratovou péči, kterou si sám spravuje. V modelu samosprávy by kdokoli, kdo potřebuje ukončit těhotenství, mohl mít legální přístup k mifepristonu a misoprostolu, aniž by musel nejprve navštívit poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka. Přesto to není totéž jako „jít na to sám“: V plně podporovaném modelu péče by jednotlivci měli přístup k informacím a podpoře, které potřebují, včetně konzultací s poskytovatelem a lékařské péče, pokud je to nutné nebo výhodné v jakékoli fázi.
V pokynu z roku 2015 WHO identifikovala tři jednotlivé složky samosprávy při potratu léčby během prvního trimestru: sebehodnocení způsobilosti; zvládnutí léčby mifepristonem a misoprostolem bez přímého dohledu od poskytovatele zdravotní péče; a sebehodnocení úplnosti procesu potratu pomocí těhotenských testů a kontrolních seznamů.21 Důkazy naznačují, že přinejmenším dvě z těchto složek – řízení režimu dvou drog bez přímého dohledu poskytovatele a sebehodnocení úplnosti – lze provést bezpečně a WHO je podporuje za konkrétních okolností.
Pouze jeden úkol, schopnost pacientů samy posoudit způsobilost, vyžadoval od pokynů z roku 2015 stále více důkazů.21 Avšak stále větší počet o Důkazy naznačují, že ženy mohou určit gestační věk na základě jejich posledního menstruačního období a k tomuto posouzení mohou přispět technologie, jako jsou aplikace pro mobilní telefony nebo online kalkulačky.22 Důkazy rovněž naznačují, že lze posoudit další kritéria způsobilosti, jako jsou kontraindikace léčby. pomocí jednoduchých kontrolních seznamů.
Schopnost osoby samostatně spravovat mifepriston a misoprostol po obdržení pokynů od poskytovatele je dobře zavedená22 a existují důkazy, že je bezpečné a účinné, aby to někdo udělal bez přímého dohled nad poskytovatelem. WHO tuto možnost doporučuje, pokud má jedinec „zdroj přesných informací a přístup k poskytovateli zdravotní péče, pokud by jej v jakékoli fázi procesu potřeboval nebo chtěl“. 21
Samohodnocení dokončení proces potratů je spolu s identifikací komplikací důležitý, aby bylo možné v případě potřeby vyhledat následnou lékařskou péči. WHO podporuje sebehodnocení úplnosti pomocí těhotenských testů a kontrolních seznamů, pokud opět existuje zdroj přesných informací a přístup k poskytovateli v jakékoli fázi.21
K úplné integraci potratů s vlastními léky v rámci stávající potratové praxe ve Spojených státech musí být misoprostol a mifepriston nejprve dostupné bez lékařského předpisu.Obvyklou cestou k OTC stavu u léků na předpis je, aby výrobce požádal FDA o změnu stavu léku, což je proces, který vyžaduje zájem výrobce zpřístupnit své výrobky OTC a také jeho ochota investovat do procesu podávání žádostí značné prostředky. K podpoře žádosti o status OTC jsou nezbytné zejména specifické studie prokazující schopnost spotřebitelů přesně pochopit štítek výrobku, samostatně identifikovat způsobilost a bezpečně užívat léky bez lékařského dohledu.22 Úspěch bude vyžadovat také federální správu, která umožní FDA činit taková rozhodnutí spíše na základě vědeckých důkazů než na základě politiky nebo ideologie; dlouhá cesta k OTC stavu pro nouzovou antikoncepci nabízí v tomto ohledu varovný příběh.
Samotný OTC status nezajistí úspěch potratu s vlastní léčbou ve Spojených státech. Mezi další překážky patří:
Stigma a kriminalizace. Potratové stigma se zvyšuje, pokud jde o umělé přerušení těhotenství, alespoň z části kvůli strachu a nedorozumění ohledně tohoto procesu. Od vydání rozsudku Roe v. Wade bylo několik lidí stíháno za samovolné potraty podle různých státních zákonů, od zákonů proti vraždám plodů až po ty, které kriminalizují neoznámení potratu koronerovi. V posledních letech se této problematice dostalo větší pozornosti kvůli několika dobře zveřejněným případům, kdy byly ženy stíhány – a dokonce i vězněny – za to, že samy vedly potrat nebo byly z toho podezřelé.23 V některých případech ženy, které samy řídily po odhalení jejich jednání poskytovateli zdravotní péče byly hlášeny potraty, a to navzdory zákonům o lékařském soukromí, které by je měly před takovými následky chránit.
Výsledkem je, že skupina právníků se zavázala k reprodukčnímu zdraví, práva a spravedlnost vytvořila právní tým SIA v roce 2015 s cílem „transformovat právní prostředí, aby lidé, kteří ukončili své vlastní těhotenství, mohli tak učinit důstojně a bez trestu.“ 1 V roce 2018 uvedli, že „zde je 7 států s přímými zákony kriminalizovat potraty způsobené vlastními silami, 10 států se zákony kriminalizujícími poškození plodů, které postrádají přiměřené výjimky pro těhotnou osobu, a 15 států se zákony o trestních potratech, které byly a mohly být nesprávně použity u lidí f-indukovat “(viz obrázek 2) .24 Existuje také řada zákonů, které byly použity, pokud nejsou k dispozici jiné důvody, včetně těch, které upravují nakládání s lidskými ostatky a utajování narození. S vědomím, že „hrozba trestního stíhání může mít za následek negativní zdravotní výsledky tím, že odrazí ženy od hledání potřebné péče,“ přijala ACOG v roce 2018 stanovisko, v němž se postavila proti „stíhání těhotné ženy za jednání, které údajně poškodilo její plod, včetně kriminalizace Samovolně vyvolané potraty. “25 S odvoláním na podobné obavy AMA rovněž přijala politiku z roku 2018, která se staví proti kriminalizaci, a zavazuje se„ zasazovat se proti legislativnímu úsilí o kriminalizaci samovolných potratů.26
Zda a jak zákony, které mají pokud by byly mifepriston a misoprostol schváleny, protože OTC léky vyžadují další analýzu. Nedávné případy ukazují, že bez ohledu na výsledek této analýzy by se donucovací orgány, které se snaží zaujmout politické stanovisko proti potratu, spolehly na jakékoli zákony, které by mohly být použitelné pro zatčení a potenciální stíhání lidí, kteří samy řídí potraty. Historie také naznačuje, že riziko by Největší pro lidi, kteří jsou již nepřiměřeně kriminalizováni, včetně lidí s nízkými příjmy a barevných lidí.
Další státní omezení. Není jasné, zda a jak by jednotlivci provádějící umělý potrat, kteří si samy spravují potřebu, museli dodržovat řadu stávajících omezení potratu, jako jsou čekací doby, povinné zákony o ultrazvuku, požadavky rodičů na souhlas nebo oznámení a zákony a postupy týkající se hlášení potratů. Tvůrci politiky proti potratům se navíc neomezí na to, co již existuje; pokud bude potrat léků schválen pro status OTC, státní a federální zákonodárci by téměř jistě usilovali o nové způsoby omezení přístupu k němu.
Odmítnutí. Jak již bylo zmíněno dříve, výhody rozšíření dostupnosti potratů v lékárnách se sníží, pokud některé lékárny odmítnou skladovat léky nebo jednotliví lékárníci odmítnou vyplňovat recepty. Dalším problémem by mohlo být odmítnutí poskytnout následnou péči.
Cenová dostupnost. Cenová dostupnost je hlavní překážkou přístupu k potratům ve Spojených státech. Průměrná částka zaplacená za předčasný potrat s léčbou (do 9 týdnů těhotenství) v roce 2014 činila 535,27 USD. Navíc kvůli federálním a státním omezením chybí milionům lidí pojištění potratů.Přibližně čtyři z deseti soukromě pojištěných pacientů s potraty však používají své pojištění k úhradě zákroku, 28 a Medicaid kryje potraty pro jednotlivce s nízkými příjmy v 16 státech. společnosti odmítají pokrýt to bez lékařského předpisu. Navíc, i když konvenční moudrost naznačuje, že OTC status podporuje vývoj generických alternativ, které mají nižší náklady, tato teorie se v případě nouzové antikoncepce neprojevila. Obhájci a tvůrci politik musí zajistit přinejmenším to, že potraty léků nebudou dostupné OTC bez adekvátních záruk pro stávající pojistné krytí. V ideálním případě by toto úsilí probíhalo ruku v ruce se strategiemi na podporu dalších dostupných možností.
Přizpůsobení současných modelů. Přizpůsobení potratu s léčbou samy bude vyžadovat úpravy, aby se zajistilo, že poskytovatelé na klinice mohou hrát roli při podpoře lidí, kteří se samy spravují, a nadále sloužit těm, kteří potřebují nebo chtějí postup založený na klinice. Mohly by například sloužit jako zdroj přesných informací o samosprávě a nabídnout péči, pokud je to v jakékoli fázi nutné nebo žádoucí. To by vyžadovalo platební a refundační systémy, které poskytovatelům odpovídajícím způsobem kompenzují za poskytování těchto služeb. Takové úvahy by byly ještě důležitější, pokud by rostoucí zájem o umělé přerušení těhotenství vedl k poklesu péče na klinice, protože tento pokles by jinak mohl vést k uzavření některých klinik.
Rozšíření možností a omezení škod
Usnadnění přístupu k samovolnému potratu medikace je v konečném důsledku zajištění toho, aby všichni lidé měli přístup k celé řadě důkazů podložených, bezpečných a účinných možností ukončení těhotenství. Vždy budou zapotřebí další možnosti, včetně chirurgických metod. Rostoucí závislost na samovolném potratu může nicméně přimět poskytovatele, aby změnili své myšlení a nabídli svým klientům služby.
Dostupné údaje mezitím naznačují, že někteří jednotlivci ve Spojených státech již usilují řízený potrat buď s použitím misoprostolu, nebo jiných látek.6,28 I když se díváme dopředu na budoucí model, který plněji podporuje přístup spravovaný samy sebou, musíme usilovat o to, aby nebyli potrestáni lidé, kteří se v současné době snaží o potrat samy.
Právě teď, když je přístup k potratům stále více vázán na zdroje a PSČ osoby, as pravděpodobností, že nejvyšší soud USA bude k potratům více nepřátelský než po celá desetiletí, se to může zdát neintuitivní zmapovat výhledovou vizi, která umisťuje samovolně vedené potraty na cokoli jiného než jen obejít omezující prostředí politiky a omezit přístup ke službám. Ale zrušení REMS na mifepriston a zajištění OTC stavu pro potrat léků jsou pokroky, které nezávisí na státních zákonodárcích ani na Nejvyšším soudu. A stejně jako současné hrozby mohou inspirovat cynismus ohledně budoucnosti potratů ve Spojených státech, měly by také inspirovat kreativní myšlení a touhu usilovat o nové modely. Úspěch v konečném důsledku závisí na pohledu na samoléčbu potratu jako alternativu, která zdůrazňuje reprodukční svobodu a osobní autonomii bez omezení nebo vyloučení dalších možností.
