Sildenafil ska tas 1-2 timmar före samlag. Det är viktigt att berätta för patienterna att läkemedlets effektivitet kräver sexuell stimulering. En patient på vår klinik klagade nyligen över att han inte hade någon effekt av att ta sildenafil. Senare upptäcktes att han tog p-piller och sedan satt på soffan och läste en bok om hur man odlar tomater!

Den initiala dosen för sildenafil är 50 mg, och dosen kan ökas till 100 mg . (Pillerna kan också delas i hälften med en pillerfräs). Varje piller kostar 8–10 dollar, och patienter kan enkelt handla till det bästa priset på Internet.

Biverkningar av sildenafil liknar dem från att ta niacin eller någon vasodilatator, nämligen huvudvärk, yrsel, yrsel, och rodnad. Vissa individer upplever en blåaktig nyans av hornhinnan, vilket får dem att känna att de bär ljusblå tonade solglasögon. Denna effekt kan pågå i flera timmar. Synkope och hjärtinfarkt, de allvarligaste biverkningarna, ses hos män som också tar nitrater för kranskärlssjukdom. Sildenafil har också biverkningar hos personer med hypertrofisk kardiomyopati, eftersom en minskning av förbelastning och efter belastning i hjärtproduktionen kan öka utflödeshindringen, vilket kulminerar i ett instabilt hemodynamiskt tillstånd.

Sildenafil är starkt kontraindicerat hos män som tar nitrater. Andra män för vilka dess användning medför potentiella faror inkluderar de:

• med aktiv koronar ischemi (t.ex. positivt träningstoleransprov) som inte tar nitrater

• med hjärtsvikt ( CHF) och gränsöverskridande lågt blodtryck eller låg volymstatus

• med ett komplicerat anti-hypertensivt läkemedel med flera läkemedel

• som använder läkemedel som förlänger sildenafils halveringstid genom att blockera CYP3A4

En annan oral behandling som har använts med mycket liten framgång är yohimbin (Yocon, Yohimex). Detta är en alfa 2-adrenerg receptorblockerare som ökar kolinerg och minskar adrenerg ton. Det stimulerar hjärnan i mitten och ökar libido. Optimala resultat uppträder när de används hos män med psykogen ED. Biverkningar inkluderar ångest och sömnlöshet.

För de patienter som inte är kandidater för oral behandling är intracavernosala injektioner ett acceptabelt alternativ. Injektioner med alprostadil (Caverject) och papaverin (Genabid) har använts för att inducera erektion.

Denna form av terapi har en svarsfrekvens på över 70%. Det sympatiska nervsystemet håller normalt penis i ett slakt eller icke-upprätt tillstånd. Alla vasoaktiva läkemedel, när de injiceras i corpora cavernosae, hämmar eller åsidosätter sympatisk hämning för att uppmuntra avslappning av glattmuskel trabeculae. Blodflödet fördärvar penis corpora cavernosae sinusformade utrymmen och skapar en erektion.

Patienter som använder denna terapi bör utbildas under ledning av en urolog, och steril teknik måste användas. Läkemedlen måste injiceras i penisaxeln och i en av de penis erektila kropparna (corpus cavernosum) 10–15 minuter före samlag. De flesta patienter klagar inte på smärta vid injektionen. Sexuell stimulering krävs inte, och erektioner som uppstår kan vara i timmar. Biverkningar inkluderar penisvärk och priapism. Kostnaden är cirka 12–20 dollar per injektion.

Intrauretral alprostadil (Muse) ger ett mindre invasivt alternativ till intrapenilinjektion. Det är en pellet som sätts in 5-10 minuter före samlag, och dess effekter varar i 1 timme. Svarsfrekvensen är ∼50–60%. Det kan användas två gånger dagligen men rekommenderas inte för användning med gravida partners. Komplikationer av priapism och penisfibros är mindre vanliga än efter alprostadil ges genom penisinjektion. Kostnaden är 18–24 dollar per behandling.

Mekanisk terapi är också effektiv och är särskilt väl accepterad hos män med stabila partners. Vakuumassisterade erektionsanordningar är effektiva för att skapa erektioner i så mycket som 67% av fallen. Vakuumtryck uppmuntrar till ökat artärinflöde och ocklusiva spänningsringar avskräcker venöst utflöde från penis corpus cavernosae. Penis placerad inuti cylindern, en pump används för att producera ett vakuum som drar blodet in i penis. Efter att spännringen har glidit ner på penisens botten avlägsnas cylindern. Erektionen varar tills ringarna tas bort. Engångskostnaden för denna terapi är $ 120–300.

Penisprotes är ett livskraftigt alternativ för män som inte kan använda sildenafil och som tycker att injektioner eller vakuum-erektionsterapi är osmakliga. En icke-justerbar halvstyv protes är lätt att sätta in och har inga postoperativa mekaniska problem. Den uppblåsbara protesen har en pump som placeras i testikelsäcken för on-demand inflation och deflation. Framtida versioner kommer att ha en fjärrkontroll som liknar en garageportöppnare.

Den primära komplikationen av den kirurgiska implantationen är postoperativ infektion, som förekommer i cirka 8% av fallen med diabetes. Denna infektion kan vara svår att behandla och kan kräva att enheten tas bort, även om detta inträffar < 3% av tiden. Infektionen kan också orsaka erosion av penis, minskad känsla av penis och autoinflation. Glykemisk kontroll bör optimeras flera veckor före operationen. När en patient har opererats kommer ingen av de orala medlen eller vakuumanordningarna att fungera på grund av den förstörda penisarkitekturen.

Testosteronbehandling med injektioner eller plåster bör testas hos patienter med dokumenterade låga testosteronnivåer. Testosteronbrist är en sällsynt orsak till impotens men bör alltid uteslutas med ett serumvärde.

Psykoterapi bör erbjudas patienterna och deras partners för att hantera eventuella interpersonella konflikter, eftersom ED är ett problem för par— inte bara män.