Mușchiul și tendonul plantar sunt considerate inutile pentru funcția biomecanică a membrului inferior. Cu toate acestea, acest mușchi benign poate provoca probleme dacă este rupt sau implicat într-o leziune mediană a tendonului lui Ahile. Chris Mallac explică de ce și cum să gestionezi o leziune a uneia dintre ele.

2016 Gareth Bale din Țara Galilor , cu antecedente de probleme la vițel, a scăzut după ce a suferit o vătămare. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Mușchiul plantar (PM) este un mușchi mic, subțire și în formă de fus (1,5 x 7-13 cm lungime) situat în aspectul posterosuperior al piciorul inferior (1,2). PM apare ca un mușchi vestigial, care este absent la 7-20% din membre (3,4). Împreună cu soleul și gastrocnemiul, face parte din grupul muscular cunoscut în mod colectiv sub numele de sura triceps.

Anatomie și funcție

PM are originea pe linia supracondiliană laterală a femurului, chiar deasupra și ușor medial la originea capului lateral al gastrocnemiei și lateral la vasele poplitee și nervul tibial (a se vedea figura 1) (1). Studiile de cadavru au arătat că originea PM poate avea multe variații, inclusiv amestecul cu ligamentul popliteu oblic (1,5,6). De la originea sa, PM se îndreaptă în jos într-o direcție inferioară și medială de-a lungul fosei poplitee. Are un tendon lung și subțire (lungimea medie variază de la 24,7 cm la 35 cm) care se desfășoară între capul medial al gastrocnemius și mușchiul soleului din mijlocul piciorului (1,7).

Figura 1: Anatomia plantarilor

Deoarece tendonul plantar (PT) este lung și elegant, studenții începători îl confundă cu un nerv în timpul disecții ale cadavrelor; prin urmare, se numește „nervul bobocului” sau „nervul prostului” (2,8). Tendonul continuă de-a lungul aspectului medial al tendonului lui Ahile (AT) și inserează până la nouă variații anatomice diferite (9-12). Aceste anomalii includ inserția în AT în sine, fascia piciorului inferior, aponevroza plantară sau retinaculul flexor al gleznei. Cea mai obișnuită inserție, cu toate acestea, este o amplasare largă în formă de ventilator mediană către PT pe tuberozitatea calcanică (11,13).

AT nu are o înveliș sinovial ca și alte tendoane din corp; în schimb, are un paratendon, care este o bandă de țesut subțire, fibroasă și foarte vascularizată. PT rulează în interiorul acestei învelișuri paratendinoase, iar acesta poate fi un potențial loc de aderențe între PT și AT (1,14). PM este un flexor plantar slab al gleznei și al genunchiului, iar rolul său principal poate fi proprioceptiv – dovadă fiind numărul mare de fusuri musculare conținute în corpul mic al mușchiului (1,2,8,15) .

Vătămarea plantarilor

Mecanismul vătămării PM poate fi similar cu cel al gastrocnemiei – o încărcare excentrică bruscă în timp ce se deplasează în dorsiflexia gleznei cu genunchiul extins – ca apare în sărituri și sprinturi (16,17). Sportivul poate simți că a fost lovit în partea din spate a genunchiului sau a gambei superioare. Cu toate acestea, este posibil să nu-și piardă puterea atunci când aleargă și sare. De asemenea, poate apărea o ruptură în gastrocnemiul medial (uneori denumit picior de tenis) (18). A doua zi, vițelul poate prezenta dureri extreme, iar vânătăile pot urmări interiorul mușchiului gambei. Dorsiflexia (atât pasivă, cât și activă) și rezistența la flexia plantară produc durere.

O leziune plantară poate să apară ca o leziune izolată, în combinație cu o ruptură de soleus și gastrocnemie sau o leziune ACL (5,6). Deteriorarea este mai frecventă în abdomenul muscular proximal sau în joncțiunea musculotendinoasă, dar apare rar prin tendon (18,19). Rupturile izolate de tendonul distal sunt sensibile la palpare cu doi până la trei centimetri deasupra inserției calcaniene pe partea medială a AT și sunt de obicei ușor umflate (20).

Relația cu tendinopatia lui Ahile

n ultimii ani, a existat un anumit interes în relația dintre tendinopatia lui Ahile din porțiunea medie și prezența unui PT mărit, care poate comprima AT. Raționamentul este după cum urmează:

• PT este mai rigid și mai puternic decât AT și, prin urmare, poate crea o problemă de interfață datorită forfecării excesive și compresiei între cele două tendoane (21).
• După îndepărtarea chirurgicală a PT, structura tendonului în AT se îmbunătățește treptat (22,23).

Simptomele durerii de Ahile asociate plantarilor diferă de tendinopatia clasică a lui Ahile. Sportivii cu soiul legat de plantaris participă de obicei la sporturi care necesită mișcări explozive ale articulației gleznei și se plâng de dureri ascuțite pe partea medială a AT în timpul împingerii. În plus, trecerea de la flexia plantară încărcată la dorsiflexie, cum ar fi atunci când coborâți de la o creștere a vițelului, poate provoca durere (13).

În unele cazuri simptomatice, când AT a fost investigat în operație, PT a fost găsit fuzionat la AT în aceeași locație cu durerea raportată (24). Această variație anatomică creează o zonă de compresie între PT și AT, mai degrabă decât o acțiune naturală de planare între cele două. Rezultatele multor studii susțin în mare măsură această viziune:

• Există o zonă de compresie potențială între AT și PT, datorită unei invaginări a PT în AT (1).
• Imagistica ghidată cu ultrasunete și Doppler confirmă localizarea și extinderea PT și patologia ulterioară la 80% dintre pacienții care au avut tendinopatie de Ahile cu porțiune medie (25).
• La majoritatea pacienților care s-au plâns de Tendinopatie de Ahile cu porțiune mediană, PT, s-a găsit aproape de (și, în unele cazuri, invaginat în) porțiunea mijlocie a TA (confirmată și înainte de intervenția chirurgicală cu radiologie) (23).
• O mică cohortă chirurgicală de sportivi de elită și de agrement care s-au plâns de durerea mediană a lui Ahile în absența semnelor notabile ale patologiei AT (cum ar fi tendoanele îngroșate, constatările imagistice la ultrasunete), a constatat că îndepărtarea chirurgicală a PT a îmbunătățit simptomele post-chirurgicale ( 13).

Imagistica

RMN și ultrasunografia sunt ambele potrivite pentru investigarea mușchilor sau a teului ndon lacrima sau implicarea PT în patologia AT. O evaluare RMN poate arăta (19):

• Un semnal ridicat de la imaginile ponderate T2 în și în jurul burtii musculare în fosa poplitee sau la joncțiunea miotendinoasă.
• Complet rupturi ca o masă retrasă între tendonul popliteului și gastrocnemius lateral, sau ca un hematom intermuscular între mușchiul soleus și capul medial al gastrocnemius.

Ecografia relevă o structură hiper-eco aspect fibrilar (26). Utilizarea cu ultrasunete sau RMN pentru detectarea patologiei AT asociate PT este de asemenea utilă. În acest caz, semnele unei tendinopatii clasice în AT apar foarte aproape de zona în care PT împinge împotriva AT.

Managementul leziunilor

* Lacrimi la mușchi, joncțiune miotendinoasă , și tendonul distal

Recuperarea după lacrimi izolate ale PM sau joncțiunea miotendinoasă urmează același curs de timp ca lacrimile mai frecvente ale gastrocnemiei. O vătămare poate necesita inițial o perioadă de greutate protejată dacă mersul și ambulația sunt dificile. Cu toate acestea, deoarece mușchiul este mic și nu are decât o funcție slabă, reabilitarea progresează de obicei rapid din cauza lipsei de limitări. Mai mult, lacrimile tendonului distal nu par a fi atât de debilitante. Un studiu de caz din Elveția a descris o ruptură de tendon izolată la un atlet care s-a întors la fotbalul profesionist în patru săptămâni cu restricții minore de antrenament la începutul perioadei post-accidentare (20).

* Asocierea cu tendinopatia lui Ahile

Managementul durerii AT legate de PT nu este bine descris în literatura de specialitate. Datorită faptului că majoritatea lucrărilor legate de PT sunt părtinitoare chirurgical, cititorul ar putea presupune că singura modalitate de a gestiona această problemă este cu intervenția chirurgicală. Dacă există o zonă de compresie adevărată între PT și AT – și aceasta este cauza patologiei AT – atunci îndepărtarea zonei de compresie prin intervenție chirurgicală poate părea a fi singura soluție. Cu toate acestea, o patologie AT legată de PT poate răspunde, de asemenea, la protocoalele clasice de încărcare ale tendinopatiei AT. Singura avertisment poate fi evitarea pozițiilor complete de dorsiflexie, care creează cantități mari de forță de compresie.

În rezumat

Leziunea musculară și a tendonului plantar este o apariție neobișnuită la sportivii de elită. Se poate prezenta similar cu o lacrimă gastrocnemie sau poate fi implicată în cazuri cronice de tendinopatie a lui Ahile. Gestionarea acestor probleme urmează linii directoare similare pentru leziunile musculare și gestionarea tendinopatiei.