Plantaris muskler og sener anses å være unødvendige for den biomekaniske funksjonen av underbenet. Likevel kan denne godartede muskelen forårsake problemer hvis den sprekker eller er involvert i en medial akillesseneskade. Chris Mallac forklarer hvorfor, og hvordan man kan håndtere en skade på begge.

2016 Wales ‘Gareth Bale , med en historie med leggproblemer, er nede etter å ha fått en skade. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Plantaris muskel (PM) er en liten, tynn og spindelformet muskel (1,5 x 7-13 cm i lengde) plassert i det posterosuperior aspektet av underbenet (1,2). PM vises som en vestigial muskel, som er fraværende i 7-20% av lemmer (3,4). Sammen med soleus og gastrocnemius er det en del av muskelgruppen kjent som triceps surae.

Anatomi og funksjon

PM stammer fra den laterale supracondylare linjen i lårbenet, like over og litt medialt til opprinnelsen til gastrocnemius laterale hode, og lateralt til popliteale kar og tibial nerve (se figur 1) (1). Kadaverstudier avslører opprinnelsen til PM kan ha mange variasjoner, inkludert blanding med det skrå popliteale ligamentet (1,5,6). Fra sin opprinnelse løper statsministeren nedover i en underordnet og medial retning over popliteal fossa. Den har en lang tynn sene (gjennomsnittlig lengde som varierer fra 24,7 cm til 35 cm) som går mellom det mediale hodet på gastrocnemius og soleus muskelen i midten av beinet (1,7).

Figur 1: Plantaris anatomi

Fordi plantaris-senen (PT) er lang og slank, forveksler nybegynnerstudenter det som en nerve under kadaver disseksjoner; derav er det moniker som ‘freshman’s nerve’ eller ‘fool’s nerve’ (2,8). Senen fortsetter langs det mediale aspektet av akillessenen (AT) og setter inn i opptil ni forskjellige anatomiske variasjoner (9-12). Disse anomaliene inkluderer innføring i selve AT, fascia av underbenet, plantar aponeurosis eller flexor retinaculum i ankelen. Den vanligste innsettingen er imidlertid en bred vifteformet plassering medial til PT på kalkaneal tuberøsitet (11,13).

AT har ikke en synovialskede som andre sener i kroppen; i stedet har den en paratendon, som er et tynt, fibrøst og sterkt vaskularisert vevsbånd. PT løper i denne paratendinous kappen, og dette kan være et potensielt sted for adhesjoner mellom PT og AT (1,14). PM er en svak plantar flexor i ankelen og flexor i kneet, og hovedrollen kan være proprioceptiv – som det fremgår av det store antallet muskelspindler inne i den lille kroppen av muskelen (1,2,8,15) .

Skade på plantaris

Mekanismen for skade på PM kan være lik den til gastrocnemius – en plutselig eksentrisk belastning mens du beveger deg inn i ankel dorsiflexion med kneet utvidet – som forekommer i hopping og sprint (16,17). Atleten kan føle at de har blitt truffet bak i kneet eller øvre legg. Imidlertid kan de ikke miste kraft når de løper og hopper. En tåre i medial gastrocnemius (noen ganger referert til som tennisben) kan også forekomme (18). Neste dag kan kalven ha ekstrem ømhet, og blåmerker kan spore innsiden av leggmuskelen. Dorsiflexion (både passiv og aktiv) og motstått plantar fleksjon gir smerte.

En plantaris skade kan oppstå som en isolert skade, i kombinasjon med en soleus og gastrocnemius tåre, eller en ACL skade (5,6). Skader er mer vanlig i proksimal muskelmage eller muskulotendinøs kryss, men forekommer sjelden gjennom senen (18,19). Brudd isolert til den distale senen er øm til palpering to til tre centimeter over kalkaneal innsetting på den mediale siden av AT og er vanligvis mildt hovne (20).

Forholdet til akillestendinopati

De siste årene har det vært en viss interesse for forholdet mellom midtparti av akillestendopati og tilstedeværelsen av en forstørret PT, som kan komprimere AT. Begrunnelsen er som følger:

• PT er stivere og sterkere enn AT og kan dermed skape et grensesnittproblem på grunn av overdreven skjæring og kompresjon mellom de to senene (21).
• Etter kirurgisk fjerning av PT forbedres senestrukturen i AT gradvis (22,23).

Symptomene på plantaris-relatert akillessmerter skiller seg fra klassisk akillestendopati. Idrettsutøvere med den plantaris-relaterte varianten deltar vanligvis i idretter som krever eksplosive bevegelser i full rekkevidde av ankelleddet og klager over skarp smerte på den mediale siden av AT under push-off. Videre kan flytting fra belastet plantarfleksjon til dorsiflexion, for eksempel når du senker fra en kalvheving, fremkalle smerte (13).

I noen symptomatiske tilfeller, da AT ble undersøkt i kirurgi, ble PT funnet smeltet til AT på samme sted som den rapporterte smerten (24). Denne anatomiske variasjonen skaper et komprimeringsområde mellom PT og AT, snarere enn en naturlig glideaksjon mellom de to. Resultatene fra mange studier støtter i stor grad dette synet:

• En potensiell kompresjonssone eksisterer mellom AT og PT på grunn av en invaginasjon av PT i AT (1).
• Ultralyd- og dopplerstyrt bildebehandling bekrefter samlokalisering og forstørrelse av PT og påfølgende patologi hos 80% av pasientene som hadde midtparti av akilles tendinopati (25).
• Hos de fleste pasienter som klaget over midtparti, medialsidig akillestendopati, ble PT funnet nær (og i noen tilfeller invaginert i) midtpartiet av AT (også bekreftet før operasjon med radiologi) (23).
• En liten kirurgisk kohorte av elite- og fritidsutøvere som klaget over medillesides akillesmerter i fravær av bemerkelsesverdige tegn på AT-patologi (som tykne sener, bildefunn ved ultralyd), fant at kirurgisk fjerning av PT forbedret postoperative symptomer 13).

Imaging

MR og ultralyd er begge egnet for å undersøke muskler eller te ndon tåre, eller involveringen av PT i AT patologi. En MR-evaluering kan vise (19):

• Et høyt signal fra T2-vektede bilder i og rundt muskelmagen i popliteal fossa eller i det myotendinøse krysset.
• Komplett brister som en tilbaketrukket masse mellom popliteus senen og lateral gastrocnemius, eller som et intermuskulært hematom mellom soleus muskelen og mediale hodet på gastrocnemius.

Ultralyd avslører en hyperekko struktur med en indre fibrillært utseende (26). Bruk av ultralyd eller MR i påvisning av PT-relatert AT-patologi er også nyttig. I dette tilfellet vises tegn på en klassisk tendinopati i AT veldig nær området der PT presser mot AT.

Skadestyring

* Tårer til muskelen, myotendinous junction , og distal sene

Gjenoppretting fra isolerte tårer i PM eller myotendinous kryss følger samme tidsforløp som mer vanlige tårer i gastrocnemius. En skade kan i utgangspunktet kreve en periode med beskyttet vektbæring hvis det er vanskelig å gå og ambulere. Men fordi muskelen er liten og bare har en svak funksjon, går rehabilitering vanligvis raskt på grunn av mangel på begrensninger. Videre ser ikke tårer av den distale senen ut til å være så svekkende. En casestudie i Sveits beskrev et isolert senbrudd hos en idrettsutøver som kom tilbake til profesjonell fotball på fire uker med mindre treningsbegrensninger tidlig i perioden etter skaden (20).

* Assosiasjon med akillestendopati

Behandling av PT-relatert AT-smerte er ikke godt beskrevet i litteraturen. På grunn av at hoveddelen av PT-relaterte papirer er kirurgisk forutinntatt, kan leseren anta at den eneste måten å håndtere dette problemet er med kirurgi. Hvis det eksisterer en sann kompresjonssone mellom PT og AT – og dette er årsaken til AT-patologien – kan fjerning av kompresjonssonen gjennom kirurgi se ut til å være den eneste løsningen. Imidlertid kan en PT-relatert AT-patologi også svare på de klassiske belastningsprotokollene til AT-tendinopati. Den eneste advarselen kan være å unngå full dorsifleksjonsposisjoner, som skaper store mengder trykkraft.

Oppsummert

Plantaris muskel- og seneskade er en uvanlig forekomst hos eliteidrettsutøvere. Det kan presentere seg på samme måte som en gastrocnemius-tåre, eller det kan være implisert i kroniske tilfeller av akillestendopati. Håndtering av disse problemene følger lignende retningslinjer for muskelskader og tendinopati.