Doamna. S, în vârstă de 37 de ani, a fost prezentat la un ambulatoriu cu antecedente de 18 ani de psoriazis pe plăci și artrită psoriazică. Ea s-a plâns de o erupție dureroasă, mâncărime severă pe trunchi și extremități și dureri articulare.

Pacienta a declarat că folosește cremă cu fluocinonidă, cu o ușurare ușoară a simptomelor. Doamna S fusese internată de mai multe ori în spital pentru afecțiuni legate de abuzul de alcool. De fiecare dată când a fost internată, nu a folosit medicamentele prescrise pentru psoriazis.

Pacientul a încercat mai multe terapii biologice și sistemice, inclusiv alefacept (Amevieve) și ciclosporină. Cel mai recent, în 2012, doamna S a făcut injecții subcutanate cu adalimumab (Humira) la două săptămâni.

Dna S a declarat că medicamentul i-a rezolvat majoritatea plăcilor, dar a întrerupt medicamentul din cauza durerii la locul injectării. Doamna S a negat febră și / sau frisoane, slăbiciune musculară, dureri de cap, diabet, boli de inimă sau antecedente de cancer de piele. A recunoscut o istorie de enzime hepatice crescute și abuz de alcool.

Examen fizic

Examenul pielii a dezvăluit plăci difuzate, groase, de argint, care acoperă mai mult de 60% din corpul ei suprafața (BSA). Unele plăci erau fisurate și scalate. Unele plăci fuseseră avulse și mai multe plăci prezentau semne de excoriație pe trunchi și extremități.

Imaginea 1: psoriazisul plăcii doamnei S la prezentare

Tratament

Pacientul a început tratamentul cu corticosteroizi topici cu unguent propionat de clobetasol 0,05% de două ori pe zi (Clasa I), emolienți la nevoie și fototerapie cu terapie cu bandă îngustă ultraviolet B (NB-UVB) cu aplicare de petrolatum de două ori pe săptămână.

Terapiile sistemice disponibile doamnei S au inclus metotrexatul și acitretina (Soriatane). Niether dintre aceste terapii sistemice au fost luate în considerare din cauza abuzului de alcool al doamnei S. și a statutului ei de femeie în vârstă fertilă.

S și furnizorii ei au discutat despre începerea unui nou medicament injectabil, ustekinumab (Stelara), pentru a aborda psoriazisul și artrita psoriazică. Tratamentul necesită mai puține injecții pe tot parcursul anului. Au fost comandate laboratoare de screening: hemogramă completă (CBC), tablou metabolic complet (CMP), HIV, profil hepatitic și testul tuberculozei.

Urmărire

Au fost obținute fotografii noi, trei săptămâni după începerea terapiei, înainte de unul dintre tratamentele sale de fototerapie. Singura terapie a pacientului în acest moment a fost unguent local de propionat de clobetasol 0,05% aplicat de două ori pe zi și NB-UVB de două ori pe săptămână.

Dna S a atins un scor PASI de > 75% cu terapiile topice și NB-UVB. Aprobarea de asigurare a pacientului pentru substanța biologică injectabilă, ustekinumab, era încă în curs.

Imaginea 2: psoriazisul plăcii doamnei S la trei săptămâni după inițierea corticosteroizilor topici și a terapiilor cu ultraviolete.

Discuție

Psoriazisul este o boală cronică autoimună, autoinflamatoare, care poate fi asociată și cu multe morbidități sistemice, cum ar fi hiperlipidemia, diabetul și bolile cardiace, precum și cu cele mai frecvente manifestări cutanate.

Mai puțin de 4% din populația adultă din Statele Unite este afectată, cu cea mai mare incidență în populația caucaziană. Debutul psoriazisului poate apărea la orice vârstă, dar vârsta maximă a persoanelor afectate este de 30 până la 39 de ani.

Cel mai frecvent tip de psoriazis diagnosticat în SUA este psoriazisul în plăci. Calea imunoinflamatorie – prin activarea diferitelor citokine, care determină divizarea rapidă a celulelor pielii, o scădere a ciclului celular al pielii și crește rata de îngroșare a epidermei – poate duce la structuri de plăci foarte groase și solzoase, cum ar fi cu doamna S.

Corticoidsteroizii topici sunt utilizați în mod obișnuit singuri sau ca terapie adjuvantă datorită efectului lor antiinflamator și a imunomodulării locale. Clasele sunt clasificate și numerotate ca fiind foarte puternice, Clasa I, potență ridicată, Clasa II și III, până la potențial mediu, Clasa IV și V, până la potență scăzută, Clasa VI și VII. Steroizii topici sunt clasificați pe baza capacității lor de vasoconstricție. Utilizarea pe termen lung și continuă a corticosteroizilor topici poate provoca evenimente adverse, cum ar fi imunosupresia sistemică atunci când se aplică pe suprafețe mari ale corpului cu clase foarte puternice până la mijlocii la adulți și chiar clase mici la copiii mici și sugarii.

Terapia cu UV a fost, de asemenea, o opțiune terapeutică de lungă durată, începând cu psoralen și UVA (P-UVA), care scade inflamația pielii în nivelurile sale mai profunde (dermul mediu până la adânc), precum și în vaselor de sânge și acum cel mai frecvent utilizat NB-UVB, care are un efect antiinflamator mai mare în epidermă și în dermul superficial.

Lumina ultravioletă, atunci când este absorbită de piele, provoacă suprimarea imunității prin stimularea sintezei de prostaglandine și citokine care pot perturba cascada inflamatorie, arestând astfel ciclul celular rapid al pielii.

Terapia cu UV este deseori sugerată ca terapie adjuvantă în practica mea, deoarece poate ajuta la accelerarea procesului de recuperare în timpul tratamentului. Pacienții pot începe atât cu tratamente topice (o dată sau de două ori pe zi), cât și cu tratamente NB-UVB (la fiecare 48 de ore) până la rezolvarea leziunilor.

Rezumat

Deși tratamentele pentru psoriazis evoluează rapid, odată cu adăugarea de noi substanțe biologice și medicamente sistemice, clinicienii nu ar trebui să renunțe la terapiile încercate și adevărate care au fost folosite de zeci de ani.

Corticosteroizii topici și terapiile cu ultraviolete se dovedesc încă a fi concurenți puternici în arena medicală actuală. Nu numai că sunt eficiente, ci și rentabile.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, este medicul asistent principal la Illinois Dermatology Institute, specializat în dermatologie chirurgicală și generală.

Toate accesările electronice pe 9 februarie 2015.