Em primeiro lugar, sabemos como este medicamento se compara a outros que também são conhecidos por causar a “Síndrome de Stevens-Johnson” e outras reações cutâneas graves? comparação foi tentada usando um banco de dados alemão.Mockenhaupt Os autores são funcionários atuais ou ex-funcionários da GSK, a empresa que fabrica lamotrigina, então esses números ainda são um tanto suspeitos até que alguma outra fonte repita este tipo de análise. No entanto, parece que estou revisando O desenho do estudo mostra que uma tentativa muito séria foi feita para capturar taxas “reais”, não aquelas favoráveis à GSK. Por exemplo, eles fizeram uma série de suposições sobre as taxas de uso e verificaram seus números quando suposições diferentes foram feitas. Como você pode ver na tabela a seguir, os resultados foram muito semelhantes de qualquer maneira (a coluna da direita mostra a taxa ajustada com uma suposição diferente sobre as taxas de nova prescrição):

“Resultado líquido”: a taxa de erupção cutânea grave nesta análise está entre 2 e 4 casos por 10.000 novos usuários de lamotrigina (a taxa usual do fabricante é mais alta: 1 por 1.000). A taxa em vários outros medicamentos anticonvulsivantes comumente usados é um pouco mais baixa, exceto para Dilantin .

Quais são os sinais da erupção na pele?

Existem maneiras de identificar as erupções que apresentam grande risco (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, SJS; e necrólise epidérmica tóxica, TEN . Parece assustador apenas nomeá-lo. Mas tudo bem, porque essa é realmente uma doença de pele muito assustadora. O problema é que erupções cutâneas simples, sem os sinais de perigo conhecidos, também podem ser arriscadas, então não é fácil dizer “oh, esta erupção é segura ”. E uma vez que há uma taxa muito baixa de reações cutâneas graves que podem (raramente) até ser fatais, qualquer erupção que apareça enquanto uma pessoa está tomando lamotrigina deve causar preocupação.

Quais são os sinais de grande risco? Aqui estão as versões que ouvi até agora:

• “Qualquer coisa acima do pescoço”
• “Ao redor ou na boca”
• “Suave tecidos (como as membranas mucosas da boca, nariz, olhos – incluindo a membrana sobre o olho (conjuntiva), então um olho vermelho e dolorido conta) (ou o ânus, também uma membrana mucosa, também conta)
• “Qualquer coisa no rosto”

Obviamente, todos eles descrevem quase as mesmas áreas, mas a versão dos “tecidos moles” é a mais específica.

Três estratégias para erupções

1. Pare para qualquer erupção em qualquer lugar.
2. Peça a um dermatologista para ver o paciente dentro de 24-48 horas; mantenha as doses até que seja visto.
3. Pare para qualquer erupção cutânea acima do pescoço; para qualquer outra coisa, reduza a dose para o nível anterior e mantenha-o lá até que você possa dizer se a erupção está passando (em caso afirmativo, continue subindo novamente, mas mais lentamente e / ou em etapas menores; use Benadryl ou Caladryl tópico para controlar a coceira enquanto você espera).

Por que a pressa para ver o dermatologista? Bem, a razão óbvia é porque, se houver um risco, você deve parar imediatamente. Em segundo lugar, se a medicação for interrompida por mais de 3 dias (por qualquer motivo; algumas fontes dizem quatro dias, outras dizem 5), o paciente deve começar novamente desde o início das etapas da dosagem. Portanto, se a paciente puder ser avaliada muito rapidamente, ela pode interromper a medicação, obter um “sinal verde” do dermatologista e retomar a medicação na mesma dose.

Se você não tiver um dermatologista útil, então a estratégia nº 2 pode não ser prática. Restam os nºs 1 e 3. O número 3 foi recomendado em várias reuniões de que participei, por exemplo, pela Dra. Lauren Marangell na reunião Menninger Utah, inverno de 2002. Ela falou com confiança dessa abordagem lá, e eu usei repetidamente desde então (agora até 2014 sem nenhum problema, cerca de 50 dessas ocasiões naquela época). Há pelo menos um artigo que observa ter usado essa abordagem com sucesso .egHuang

Desafio após uma erupção cutânea

	Sem recorrência de erupção cutânea	Naqueles que tiveram erupção cutânea novamente…	Dose inicial
P-Co drea et al	16 de 19 (84%) (seguido por uma média de 4 anos)	Medicação interrompida em 3 pacientes. Dr. P-Codrea (comunicação pessoal) relata que nenhum teve complicações.	Dose inicial de 5 mg por dia durante 2 semanas; em casos mais arriscados, 5 mg em dias alternados
Tavernor et al	6 de 8 (75%)	1 de 2 foi “leve”; a outra redução necessária da dose, posteriormente foi capaz de prosseguir sem erupção cutânea	(não relatado)
Besag et al	7 de 7 filhos (100%) (nenhum apresentou erupção cutânea grave)	N / A	0.1 mg

Mas há uma revisão mais recente desse problema e mais casos. Este artigo do meu co-autor (Chris Aiken) mostra que mesmo algumas pessoas que tiveram erupções cutâneas de aparência perigosa foram tentadas novamente com lamotrigina e tiveram um bom resultado: chegando à dose completa, eventualmente, sem repetição da erupção ou problema de pele. Aqui está aquele artigo de referência. Leia com atenção: é mais do que apenas um relato de caso. (texto completo online)

Na verdade, os autores usam um sistema para classificar a gravidade de uma reação cutânea anterior e, em seguida, descrevem como as pessoas foram reiniciadas mesmo quando sua reação estava entre as mais graves.

Em geral, a abordagem de nova tentativa usada por vários autores diferentes é de 2,5 mg por semana. Eu sei, vai demorar muito para chegar a 50 mg dessa forma (eles vão mais rápido depois). Vinte semanas, para ser mais preciso: cerca de 5 meses. Mas se você se saiu bem antes de o problema de pele aparecer; ou se você já tentou todos os tipos de outras coisas e está preparado para assumir um risco potencial, pelo menos gostaria de saber se outras pessoas tentaram novamente a lamotrigina com sucesso, não é?

Nunca vá mais rápido do que 25 mg nas primeiras duas semanas

Aqui está mais uma informação que me parece extremamente importante nesta questão. Se começar com 25 mg reduz o risco de erupção cutânea, em comparação com começar com 50 mg – e isso foi claramente demonstrado -, então o risco ainda é menor se você começar com 12,5 mg? O gráfico abaixo mostra outra maneira de olhar para esse mesmo problema (as barras azuis mostram a dose por dia, por semana; as barras amarelas são estimativas, extrapoladas de dados existentes, mostradas em verde):

Pense nisso: este medicamento tem pouquíssimos efeitos colaterais e não causa ganho de peso (ao contrário de todas as 3 alternativas principais: lítio; Depakote / valproato; Zyprexa / Seroquel / aripiprazol). Ele também tem efeitos antidepressivos, como o lítio. Portanto, este pode ser um ótimo medicamento para alguém. Por que arriscar “estourar” aumentando a dose um pouco mais rápido e, portanto, aumentando o risco de ter erupção cutânea, e tendo que considerar parar totalmente nesse ponto? Para a maioria dos pacientes que estão considerando lamotrigina, eles apresentam sintomas há anos. Espera mais algumas semanas por causa do uso de um aumento lento da dose – e, assim, comprar um pouco mais de seguro para que eles possam se beneficiar e continuar tomando este medicamento – faz mais sentido para mim.

Portanto, minha principal estratégia em “lidar com a erupção” é tentar evitá-la em primeiro lugar.

Precauções dermatológicas (não fizeram diferença, mas …)

(revisado em 11/2020)