FALL 1 DIAGNOSE: MECKEL-DIVERTIKULUM
Ein nuklearmedizinischer Meckel-Scan wurde abgeschlossen. Hinweise auf eine ektopische Magenschleimhaut wurden im rechten unteren Quadranten neben der Blase gefunden, was typisch für ein Meckel-Divertikel ist. Sechs Tage später unterzog sich der Patient einer laparoskopischen Entfernung des Meckel-Divertikels ohne Komplikationen und war bei der ambulanten Nachsorge beschwerdefrei.
Rektale Blutungen, die bei Kindern zu hämodynamischen Veränderungen führten, sind selten. Häufige Ursachen für eine Blutung im unteren Darmbereich sind Analfissuren, Intussuszeption, infektiöse Enterokolitis, Meckel-Divertikel und jugendliche Polypen. Ein ausgefeilteres Differential würde Rektaltrauma, Gefäßfehlbildungen, Darmduplikation, Henoch-Schönlein-Purpura, Hämorrhoiden und Varizen umfassen. Bei älteren Kindern muss man an eine entzündliche Darmerkrankung denken, während bei Säuglingen eine nekrotisierende Enterokolitis und eine Milcheiweißunverträglichkeit in Betracht gezogen werden sollten.
Ein nach Johann Friedrich Meckel (1781-1833) benanntes Meckel-Divertikel ist das häufigste angeborene Anomalie des Dünndarms. Basierend auf Autopsiestudien tritt das Meckelsche Divertikel bei 1% bis 3% der Bevölkerung auf, obwohl mehr als 95% der Fälle asymptomatisch bleiben. Die meisten befinden sich in einem variablen Abstand proximal zur Ileozökalklappe und haben eine Länge von 1 cm bis 5 cm. Ungefähr 50% der Komplikationen im Zusammenhang mit einem Meckel-Divertikel treten bei Patienten unter 18 Jahren auf.
Früh im intrauterinen Leben verbindet der Ductus omphalomesentericus den sich entwickelnden Darm mit dem Dottersack. Normalerweise wird diese Struktur in der Schwangerschaft von ungefähr sechs bis acht Wochen vollständig ausgelöscht. Wenn diese Trennung jedoch unvollständig ist, kann dies zur Entwicklung einer Fistel, Zyste, eines Bandes oder meistens eines Divertikulums führen. Die Ursache für das Versagen des Kanals ist unbekannt. Da es sich um ein echtes Divertikel handelt, enthält es alle Schichten der Darmwand. Es befindet sich an der antimesenterialen Grenze und seine Blutversorgung erfolgt aus einem Rest der rechten Vitellinarterie. Die ektopische Magenschleimhaut tritt bei 50% bis 62% der symptomatischen Meckel-Divertikel und bei 95% bis 100% der Patienten auf, deren Meckel-Divertikel rektale Blutungen aufweisen.
Im vorliegenden Fall berichtete der Patient über rektale Blutungen und zeitweise krampfartige Bauchschmerzen. Interessanterweise ist eine schmerzlose Rektalblutung die häufigste klinische Manifestation bei Kindern, die bei etwa 31% bis 34% der symptomatischen Meckel-Divertikel auftritt. Eine Blutung resultiert typischerweise aus einer Säuresekretion, die eine Magengeschwürbildung an der Verbindung von ektopischer Magenschleimhaut und normaler Ileumschleimhaut verursacht. Andere klinische Präsentationen umfassen Dünndarmobstruktion bei 2% bis 31% der symptomatischen Divertikel und entzündungsbedingte Symptome, die bei 16% bis 21% eine Blinddarmentzündung imitieren können. Bei Erwachsenen wurden auch neoplastische Befunde berichtet, darunter gutartige mesenchymale Tumoren, Adenokarzinome, Sarkome und Karzinoidtumoren.
Die Bestätigung eines Meckel-Divertikels kann schwierig sein, da Standarduntersuchungen der Bauchradiographie und des Bariums nicht hilfreich sind. Die Diagnose wird mit einer 99-Technetium-Pertechnetat-Szintigraphiestudie gestellt, einer nicht-invasiven Untersuchung, die oft als Meckel-Scan bezeichnet wird. 99mTechnetiumpertechnetat, ein Radionukleotid, bindet lose Plasmaprotein und reichert sich in der funktionellen Magenschleimhaut an. Das Meckelsche Divertikel wird im Scan durch einen Fokus erhöhter Aktivität identifiziert, häufig in der Mitte des Bauches oder im rechten unteren Quadranten. Falsch positive Bilder können durch Harnleiterobstruktion, Intussuszeption, sakrale Meningomyelozele, arteriovenöse Fehlbildung, Hämangiome und andere entzündliche Massen verursacht werden, während falsch negative Scans normalerweise das Ergebnis eines Mangels an ektopischer Magenschleimhaut im Divertikel sind. Die Minimierung falsch-negativer Meckel-Scans wurde erreicht, indem der Patient mit einem H2-Rezeptor-Antagonisten wie Ranitidin vorbehandelt wurde.
Im vorliegenden Fall wurde ein siebenjähriger Junge wiederholt in Notaufnahmen mit vorgestellt progressive, schmerzhafte Rektalblutung. Obwohl dies nicht die typische Darstellung ist, entspricht es dokumentierten Fällen symptomatischer Meckel-Divertikel. Der vorliegende Fall zeigt auch, dass eine gastrointestinale Blutung bei Kindern zu einem signifikanten Blutverlust führen kann, wobei eine Hypovolämie eine Transfusion erfordert
