KOMENTARZ

David A, Kahn, MD

Wagner i współpracownicy opisują starszą pacjentkę z depresją psychotyczną, która spełniła kryteria przesiewowe pod kątem możliwej demencji na podstawie niskich wyników w MMSE i DRS-2, ale u której poprawiła się po cyklu EW do poziomu, w którym jej MMSE było prawie normalne ( 28 z możliwych 30). DRS-2 nie został powtórzony, co mogłoby być interesujące. Ich artykuł zwraca uwagę na to, że jeśli używamy standardowych ekranów do leczenia demencji u pacjentów z depresją psychotyczną, powinniśmy traktować wartości odcięcia z przymrużeniem oka. Dzieje się tak niezależnie od tego, czy przeprowadzamy badania przesiewowe pod kątem możliwości włączenia do badań, czy też w celu postawienia klinicznej diagnozy demencji. Autorzy omawiają zjawisko specyficznego dla stanu, odwracalnego upośledzenia funkcji poznawczych w ciężkiej depresji, znanego jako pseudodementia, które jest częstym objawem u starszych pacjentów z depresją psychotyczną. Chociaż może być zwiastunem przyszłej prawdziwej demencji, „pseudodementia” to nie to samo – kluczowy punkt w naszej edukacji pacjentów i rodzin, które obawiają się pogorszenia funkcji poznawczych spowodowanych EW.

Poznawczy wpływ EW na wsteczną, autobiograficzną pamięci są powszechnie znane, dlatego może być zaskoczeniem dla pacjentów, a nawet dla nas samych, że niektóre aspekty funkcjonowania poznawczego mogą ulec poprawie dzięki leczeniu EW. Być może najbardziej znanym publicznym przykładem tego zjawiska był wielki pianista Vladimir Horowitz, który cierpiał od paraliżujących depresji, które uniemożliwiły mu wykonanie: „Moje oktawy nie są teraz dobre; kiedyś były, ale nie teraz ”27 (s. 387). Jak opisują liczne biografie, powrócił na scenę triumfalnie po kursach ECT w latach 60. i 70. 27. Jego umysł odzyskał repertuar ponad 400 utworów; świadectwo korzyści netto z ECT w zakresie przywracania, a nie niszczenia funkcji mózgu, przy jednoczesnym łagodzeniu depresji. Dziesięć lat później Horowitz był transmitowany przez telewizję międzynarodową z Moskwy, kręcąc się przez Mozarta i Rachmaninowa.

W szeregu badań szczegółowo oceniano poznawcze efekty EW. Wyniki zostały zebrane w co najmniej dwóch metaanalizach, co stanowi przydatne podsumowanie, ponieważ poszczególne badania są niewielkie i różnią się znacznie pod względem podejść testowych do drobnoziarnistych rozróżnień między różnymi aspektami poznania, takimi jak kodowanie, uczenie się, zapamiętywanie i wyszukiwanie, a także zmienne leczenia, takie jak modalność, dawka energii i kształt fali.

Po pierwsze, w 2010 roku Semkovska i McLoughlin28 zebrali dane z 82 badań pacjentów w wieku 18 lat i starszych. Obejmowały one badania, które dostarczyły co najmniej jednej zgłoszonej średniej i odchylenia standardowego ze standaryzowanych testów poznawczych lub testu istotności różnicy między badanymi, a także pomiary zarówno przed, jak i po leczeniu. Pogrupowali dane w stosunkowo jednorodne pule i stworzyli definicje przebiegu czasu regeneracji po EW, dzieląc je na podostre (0–3 dni po zakończeniu leczenia EW), krótkoterminowe (4-15 dni) i długoterminowe (> 15 dni).

Wyniki tego badania były następujące. Ogólny stan poznawczy mierzony za pomocą MMSE był nieznacznie podostry osłabiony, ale później poprawił się w stosunku do wartości wyjściowej. Szybkość przetwarzania uległa niewielkiemu pogorszeniu podostrego, przywrócono ją do wartości wyjściowej w krótkim okresie, a następnie poprawiono w porównaniu z wartością wyjściową w perspektywie długoterminowej. Uwaga i pamięć robocza (zakres cyfr do przodu i do tyłu, kontrola umysłowa, rozpiętość przestrzenna) pozostały niezmienione lub nieznacznie poprawione. Pamięć werbalna (listy słów, pamięć opowieści, sparowani współpracownicy) wykazywała podostre osłabienie, ale w dłuższej perspektywie wykazano niewielką poprawę. Pamięć wzrokowa przy odtwarzaniu postaci wykazała niewielkie podostre upośledzenie, ale poprawę w stosunku do wartości wyjściowej po długoterminowej obserwacji. Testy funkcjonowania wykonawczego obejmowały Test Łączenia Punktów Część B dla zmiany zestawu, warunek Stroopa Color-Word dla umysłowej elastyczności w szybkości i jakości wykonania oraz test semantycznej i literowej płynności w organizowaniu myślenia. Testy te wykazały średnie lub duże podostre osłabienie, przywrócenie stanu wyjściowego w krótkim okresie i utrzymanie wyjściowych wyników lub niewielką lub średnią poprawę w długim okresie. Słownictwo i IQ, mierzone w kilku badaniach jako wskaźniki ogólnej zdolności intelektualnej, pozostały niezmienione. Autorzy przeanalizowali również różnice w sposobie stosowania EW. Nie było zaskoczeniem, że czynnikiem było umieszczenie elektrod, przy czym obustronna (dwskroniowa) EW powodowała większe podostre i krótkotrwałe upośledzenie w porównaniu z jednostronną EW w przypadku przypomnienia werbalnego i niewerbalnego. Jednocześnie dwustronna EW wiązała się z większą poprawą w stosunku do wartości wyjściowej niż jednostronna EW w krótkim okresie MMSE i jeden test werbalnego uczenia się w długim okresie. Wydaje się, że różnice w kształcie fali i częstotliwości podawania nie mają wpływu na funkcje poznawcze.Autorzy doszli do wniosku, że EW spowodowało znaczne upośledzenie w ciągu pierwszych kilku dni po leczeniu, ale w porównaniu z wartością wyjściową deficyty te ustąpiły w ciągu następnych 2 tygodni, a niektóre funkcje faktycznie poprawiły się w porównaniu z wartością wyjściową. Nie było trwałych deficytów poznawczych wynikających z EW przez ponad 15 dni. Autorzy zauważyli, że dobrze wiadomo, że sama duża depresja jest związana z deficytami poznawczymi. Po EW niektóre wyjściowe deficyty utrzymywały się, a niektóre uległy poprawie; żaden się nie pogorszył.

Tielkes i wsp. 29 przeprowadzili metaanalizę efektów poznawczych EW u osób starszych, oceniając 15 badań przeprowadzonych w latach 1980-2006 z udziałem pacjentów w wieku 55 lat i starszych, które obejmowały co najmniej jeden instrument pomiar poznawczy przed i po leczeniu. Kilka z tych badań zostało również uwzględnionych w analizie Semkovska i McLoughlin, ale wiele z nich nie wynikało z mniej rygorystycznego gromadzenia danych. Metody pomiaru – czas i instrumenty – były bardzo zróżnicowane, podobnie jak kryteria wykluczania pacjentów ze znanymi zaburzeniami poznawczymi. W większości badań wykorzystano tylko MMSE. Na początku w większości badań odnotowano łagodne do umiarkowanych zaburzenia funkcji poznawczych spowodowane depresją; wszyscy wykazali poprawę nastroju po EW.

Wyniki w ciągu 2 tygodni po EW wykazały, że globalne funkcjonowanie poznawcze poprawiło się u pacjentów, u których wystąpiły zaburzenia poznawcze lub otępienie przed EW, zdefiniowane jako MMSE w wieku poniżej 24 lat. u pacjentów z MMSE przed zabiegiem EW 24 lub wyższym, funkcje poznawcze były stabilne przed i po leczeniu. Podskala pamięci MMSE spadła, ale inne podskale poprawiły się lub pozostały takie same. Starsi pacjenci, którzy przeszli wcześniej więcej zabiegów EW, byli bardziej narażeni, a leczenie obustronne z większym prawdopodobieństwem osłabiło pamięć niż leczenie jednostronne. W dłuższej perspektywie trwającej do 1 miesiąca, jednostronna grupa wykazała tendencję do globalnej poprawy. Jedno badanie wykazało znaczną poprawę w zakresie nazywania, uczenia się i opóźnionego przypominania30. W innym wykazano, że EW poprawiło szybkość przetwarzania, pamięć i percepcję; poprawa w depresji była związana z poprawą werbalnej pamięci uczenia się, szybkości przetwarzania i funkcjonowania wykonawczego31. Metaanaliza wykazała, że globalne funkcjonowanie poznawcze było w dużej mierze stabilne podczas podtrzymującej EW, ale występowały pewne ogniskowe spadki, szczególnie w zakresie płynności werbalnej, podczas tydzień po każdym zabiegu29

W interesującym badaniu Baylessa i współpracowników z 200932 oceniano funkcje poznawcze przed EW w porównaniu z 2 do 3 tygodniami po EW u 20 pacjentów z depresją psychotyczną. Średnie oceny depresji, objawów pozytywnych i objawów negatywnych uległy znacznej poprawie. Poprawiły się również średnie oceny funkcji poznawczych. Podczas gdy 30% próbki zakwalifikowano jako upośledzone na baterii testowej używanej w tym badaniu przed ECT, tylko 10% było później upośledzonych. Funkcje poznawcze uległy znacznej poprawie w wielu podskalach, zwłaszcza tych związanych z uwagą i językiem. Co ciekawe, analiza regresji liniowej wykazała jednak, że poprawa funkcji poznawczych korelowała najbardziej z poprawą objawów negatywnych, a nie ze zmianą depresji lub psychozy, co sugeruje, że wpływ EW na procesy poznawcze może obejmować obszary mózgu inne niż te bezpośrednio związane z objawami, o których myślimy, że podstawowe cechy depresji psychotycznej.

Dyskusje niektórych autorów wspominały o niepewności co do tego, czy EW prowadzi do poprawy funkcji poznawczych poprzez wywołanie remisji po depresji, czy też poprzez specyficzny wpływ wzmacniający funkcje poznawcze na funkcjonowanie mózgu poza działaniem przeciwdepresyjnym. O ile mi wiadomo, nie ma metaanalizy porównującej funkcje poznawcze w trakcie i po epizodach depresyjnych, które ustępują po zastosowaniu leków, EW i placebo, co byłoby dobrym testem specyficznego dla modalności wpływu na funkcje poznawcze w porównaniu ze stanem chorobowym

Zarówno w metaanalizach, jak i w poszczególnych cytowanych powyżej badaniach nie uwzględniono najbardziej uporczywej skargi dotyczącej EW, długoterminowej amnezji wstecznej dotyczącej osobistych wspomnień przed rozpoczęciem leczenia. Badania w tej dziedzinie obarczone są błędami z powodu braku kontroli pamięci autobiograficznej – jakie jest „normalne” tempo zapominania danych osobowych? W ostatnich badaniach wykorzystano testy bezosobowych informacji werbalnych i wizualno-przestrzennych nauczanych na krótko przed EW i ponownie przetestowanych później. porównali wyniki z dopasowanymi kontrolami bez depresji. Używając tej techniki, O’Connor i wsp. byli w stanie wykazać, że pamięć wsteczna, ale nie pamięć następcza, była nieco upośledzona.33 Badanie nie zostało zaprojektowane do oceny długoterminowej pamięci osobistej lub różnice jednostronne / dwustronne. Byłoby interesujące, gdyby naukowcy włączyli drugą próbę kontrolną pacjentów z depresją, którzy otrzymywali leki zamiast EW.

W dużym badaniu porównującym przebiegi i modalności Sackeim i współpracownicy oceniali zarówno ostatnio nauczane informacje, jak i długoterminową pamięć osobistą podczas wydarzeń publicznych.34 Wykazali, że ultrakrótki bodziec impulsowy (0,3 milisekundy), podany jednostronnie, skutkował znacznie mniejszą utratą pamięci wstecznej i subiektywnym niepokojem niż obustronny standardowy krótki impuls (0,15 milisekundy) lub obustronna ultrakrótka EW – nie jest to zaskakujący wynik. Jednak jednostronny ultrakrótki impuls impulsowy był również znacznie mniej szkodliwy dla długotrwałej i niedawnej pamięci wstecznej niż jednostronna EW wykonywana ze standardowym krótkotrwałym impulsem impulsowym, co jest ważnym nowym odkryciem dotyczącym minimalizowania skutków ubocznych w jednostronnej modalności. Różnice utrzymywały się przez 6 miesięcy obserwacji. Starsi pacjenci i ci otrzymujący więcej zabiegów konsekwentnie radzili sobie gorzej w każdych warunkach.

Najważniejsze jest to, że globalne i szczegółowe pomiary funkcji poznawczych w obecnym stanie, w tym zdolność uczenia się i wykorzystywania nowego materiału poprawiają się u pacjentów poddawanych EW, w tym u osób starszych i z psychozą. Wykazano, że pamięć wsteczna, rzadziej oceniana w formalnych badaniach, jest w różnym stopniu upośledzona w zależności od boczności i kształtu fali, a także wieku pacjentów i zakresu leczenia. Doradzając pacjentom i rodzinom, czego mogą się spodziewać po EW oraz uzyskując ich świadomą zgodę, możemy wyrazić optymizm nie tylko co do wpływu EW na depresję, ale także do wielu aspektów codziennego funkcjonowania poznawczego, które zostały osłabione przez depresję. Ten optymizm jest łagodzony przez możliwość pewnej utraty wcześniejszej pamięci, którą można zmniejszyć, stosując najnowocześniejszą technikę ultrakrótkiego jednostronnego bodźca impulsowego. Opis przypadku autorstwa Wagnera i współpracowników ilustruje wynik, w którym pacjent przeszedł od „pseudodementii” do normalnego globalnego funkcjonowania poznawczego w następnych latach w trakcie EW. Przegląd dostępnych dowodów szczęśliwie sugeruje, że ten wynik jest regułą, a nie wyjątkiem.