COMMENTAAR
David A, Kahn, MD
Wagner en collega’s beschrijven een oudere patiënt met psychotische depressie die voldeed aan de screeningscriteria voor mogelijke dementie op basis van lage scores op de MMSE en DRS-2, maar die verbeterde na een ECT-kuur tot het punt waarop haar MMSE bijna normaal was ( 28 van de 30). De DRS-2 werd niet herhaald, wat interessant zou zijn geweest. Hun artikel wijst erop dat als we standaardschermen voor dementie gebruiken bij patiënten met psychotische depressie, we de afkappunten met een korreltje zout moeten nemen. Dit is het geval of we screenen op geschiktheid voor opname in het onderzoek of om een klinische diagnose van dementie te stellen. De auteurs bespreken het fenomeen van staatsspecifieke, reversibele cognitieve stoornissen bij ernstige depressie, bekend als pseudodementie, een veel voorkomende bevinding bij oudere patiënten met psychotische depressie. Hoewel een mogelijke voorbode van toekomstige echte dementie, is “pseudodementie” niet hetzelfde – een belangrijk punt in onze opleiding van patiënten en families die bang zijn voor verslechterde cognitie van ECT.
Cognitieve effecten van ECT op retrograde, autobiografische geheugen zijn algemeen bekend, dus het kan voor patiënten, en zelfs voor onszelf, als een verrassing komen dat bepaalde aspecten van cognitief functioneren kunnen verbeteren met ECT-behandeling. Misschien wel het bekendste openbare voorbeeld van dit fenomeen was de grote pianist Vladimir Horowitz, die leed van verlammende depressies waardoor hij niet meer kon presteren: ‘Mijn octaven zijn nu niet goed; vroeger wel, maar nu niet. ”27 (p. 387). Zoals beschreven in talrijke biografieën, keerde hij triomfantelijk terug op het podium na cursussen van ECT in de jaren zestig en zeventig.27 Zijn geest hervond een repertoire van meer dan 400 stukken; een bewijs van het netto voordeel van ECT om de hersenfunctie te herstellen, niet te vernietigen, terwijl depressie wordt verlicht. Het was verbazingwekkend om te zien dat Horowitz een decennium later internationaal op televisie werd uitgezonden vanuit Moskou, terwijl hij door Mozart en Rachmaninoff kronkelde.
In een aantal studies zijn de cognitieve effecten van ECT in detail geëvalueerd. Ten minste twee meta-analyses hebben deze resultaten samengevoegd, nuttige sommaties aangezien de individuele onderzoeken klein zijn en sterk variëren in hun testbenaderingen voor fijnmazige verschillen tussen verschillende aspecten van cognitie, zoals codering, leren, retentie en ophalen, evenals behandelingsvariabelen zoals modaliteit, energiedosis en golfvorm.
Ten eerste verzamelden Semkovska en McLoughlin28 in 2010 gegevens van 82 onderzoeken met patiënten van 18 jaar en ouder. Ze omvatten onderzoeken die ten minste één gerapporteerde gemiddelde en standaarddeviatie van gestandaardiseerde cognitieve tests of een test van significantie van verschillen binnen proefpersonen opleverden, evenals metingen zowel vóór als na de behandeling. Ze groepeerden gegevens in relatief homogene pools en creëerden definities voor het tijdsverloop van post-ECT-herstel, waarbij ze deze verdeelden in subacute (0-3 dagen na voltooiing van de ECT-cursus), korte termijn (4-15 dagen) en lange termijn (> 15 dagen).
De resultaten van deze studie waren als volgt. De globale cognitieve status zoals gemeten door de MMSE was licht subacuut verminderd, maar verbeterde daarna ten opzichte van de basislijn. De verwerkingssnelheid was licht subacuut verminderd, herstelde zich op korte termijn tot de basislijn en verbeterde vervolgens op de lange termijn ten opzichte van de basislijn. Aandacht en werkgeheugen (cijferbereik voorwaarts en achterwaarts, mentale controle, ruimtelijk bereik) waren ongewijzigd of licht verbeterd. Verbaal geheugen (woordenlijsten, verhaalgeheugen, gepaarde medewerkers) vertoonde een subacute stoornis, maar vertoonde op lange termijn een lichte verbetering. Visueel geheugen voor het terugroepen van figuurreproductie vertoonde een kleine subacute stoornis, maar verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde bij langdurige follow-up. Uitvoerende functioneringsproeven omvatten de Trail Making Test Part B voor set-shifting, de Stroop Color-Word-conditie voor mentale flexibiliteit in snelheid en kwaliteit van prestaties, en de Semantic en Letter Fluency-test voor het organiseren van denken. Deze tests lieten een middelgrote tot grote subacute stoornis zien, herstel van de basislijn op korte termijn en ofwel handhaving van de basislijnprestaties of een kleine tot middelgrote verbetering op de lange termijn. Woordenschat en IQ, gemeten in enkele onderzoeken als indicatoren van algemeen intellectueel vermogen, bleven ongewijzigd. De auteurs analyseerden ook variaties in hoe ECT werd toegediend. Het is niet verrassend dat elektrodeplaatsing een factor was, waarbij bilaterale (bitemporale plaatsing) ECT grotere subacute en kortetermijnstoornissen veroorzaakte in vergelijking met unilaterale ECT bij verbale en non-verbale recall. Tegelijkertijd werd bilaterale ECT geassocieerd met een grotere verbetering ten opzichte van baseline dan unilaterale ECT bij MMSE op korte termijn en één test voor verbaal leren op lange termijn. Verschillen in golfvorm en frequentie van toediening leken geen invloed te hebben op de cognitie.De auteurs concludeerden dat ECT in de eerste dagen na de behandeling een aanzienlijke verslechtering veroorzaakte, maar dat deze tekorten, vergeleken met de uitgangswaarde, gedurende de volgende 2 weken verdwenen en dat sommige functies daarna zelfs verbeterden ten opzichte van de uitgangswaarde. Er waren geen aanhoudende cognitieve gebreken als gevolg van ECT na 15 dagen. De auteurs merkten op dat het algemeen bekend is dat depressie zelf geassocieerd is met cognitieve gebreken. Na ECT bleven sommige baseline-tekorten bestaan, terwijl andere verbeterden; geen verslechtering.
Tielkes et at.29 voerden een meta-analyse uit van de cognitieve effecten van ECT bij ouderen, waarbij ze 15 onderzoeken evalueerden die tussen 1980 en 2006 werden uitgevoerd bij patiënten van 55 jaar en ouder die ten minste één instrument voor cognitieve meting voor en na behandeling. Enkele van deze onderzoeken zijn ook opgenomen in de Semkovska- en McLoughlin-analyse, maar vele waren niet het gevolg van minder rigoureuze gegevensverzameling. Meetmethoden – timing en instrumenten – liepen sterk uiteen, evenals de uitsluitingscriteria van patiënten met bekende cognitieve stoornissen. De meeste onderzoeken hebben alleen de MMSE opgeschort. Bij aanvang rapporteerden de meeste onderzoeken milde tot matige cognitieve stoornissen als gevolg van depressie; alle vertoonden een verbetering van de stemming na ECT.
Resultaten binnen 2 weken na ECT toonden aan dat het globale cognitieve functioneren verbeterde bij patiënten die cognitieve stoornissen of dementie pre-ECT hadden aangetoond, gedefinieerd als MMSE onder de 24 jaar. bij patiënten met een pre-ECT MMSE van 24 of hoger, was de cognitieve functie stabiel voor en na de behandeling. De geheugensubschaal van MMSE nam af, maar andere subschalen verbeterden of bleven gelijk. Oudere patiënten die meer eerdere ECT-behandelingen hadden gehad, waren kwetsbaarder en bilaterale behandeling had meer kans op geheugenverlies dan eenzijdige behandeling. Bij een follow-up op de langere termijn van maximaal 1 maand vertoonde de eenzijdige groep een trend naar wereldwijde verbetering. Een studie toonde een significante verbetering in naamgeving, leren en vertraagd herinneren.30 Een andere toonde aan dat ECT de snelheid van verwerking, geheugen en perceptie verbeterde; verbetering van depressie was geassocieerd met verbetering van verbaal leergeheugen, verwerkingssnelheid en executief functioneren.31 De meta-analyse toonde aan dat het globale cognitieve functioneren grotendeels stabiel was tijdens onderhouds-ECT, maar dat er enkele focale afnames waren, met name in verbale vloeiendheid, tijdens de week na elke behandeling.29
Een interessante studie door Bayless en collega’s in 200932 evalueerde de cognitieve functie vóór ECT vergeleken met 2 tot 3 weken na ECT bij 20 patiënten met psychotische depressie. De gemiddelde beoordelingen van depressie, positieve symptomen en negatieve symptomen verbeterden allemaal aanzienlijk. De gemiddelde beoordelingen van de cognitieve functie verbeterden ook. Terwijl 30% van de steekproef kwalificeerde als verzwakt op de testbatterij die in deze studie pre-ECT werd gebruikt, was slechts 10% achteraf verzwakt. De cognitieve functie verbeterde significant op veel subschalen, met name die gerelateerd aan aandacht en taal. Interessant is echter dat lineaire regressieanalyse aantoonde dat cognitieve verbetering het meest correleerde met verbetering van negatieve symptomen en niet met verandering in depressie of psychose, wat suggereert dat de effecten van ECT op de cognitie betrekking kunnen hebben op delen van de hersenen die niet direct verband houden met de symptomen die we beschouwen als. kernkenmerken van psychotische depressie.
Discussies door sommige auteurs noemden onzekerheid over de vraag of ECT leidt tot cognitieve verbetering door remissie van depressie te induceren, of door specifieke cognitief-versterkende effecten op de hersenfunctie, afgezien van antidepressiva. Voor zover ik weet, is er geen meta-analyse die de cognitieve functie tijdens en na depressieve episoden vergelijkt met medicatie, ECT en placebo, wat een goede test zou zijn van modaliteitspecifieke effecten op cognitie, vergeleken met ziektetoestand. effecten.
Zowel de meta-analyses als de individuele studies die hierboven zijn aangehaald, gingen niet in op de meest hardnekkige klacht over ECT, langdurige retrograde amnesie voor persoonlijke herinneringen voorafgaand aan de behandeling. Onderzoek op dit gebied vertoont gebrekkige controle op het autobiografisch geheugen – wat is de ‘normale’ snelheid waarmee persoonlijke informatie wordt vergeten? vergeleken de resultaten met die van gematchte controles zonder depressie. Met behulp van deze techniek konden O’Connor et al. aantonen dat het retrograde geheugen, maar niet het anterograde geheugen, enigszins verzwakt was.33 De studie was niet bedoeld om het persoonlijke langetermijngeheugen te evalueren. of unilaterale / bilaterale verschillen. Het zou interessant zijn geweest als de onderzoekers een tweede controlemonster hadden opgenomen van depressieve patiënten die medicatie kregen in plaats van ECT.
In een grote studie waarin golfvormen en modaliteiten werden vergeleken, hebben Sackeim en collega’s evalueerde zowel recent aangeleerde informatie als persoonlijk geheugen op langere termijn voor openbare evenementen.34 Ze toonden aan dat een ultrakorte pulsstimulus (0,3 milliseconde), unilateraal gegeven, resulteerde in veel minder retrograde geheugenverlies en subjectieve stress dan een bilaterale standaard korte puls (0,15 milliseconde) of bilaterale ultrakorte puls ECT – geen verrassend resultaat. De unilaterale ultrakorte pulsstimulus was echter ook duidelijk minder schadelijk voor langetermijn- en recent retrograde geheugen dan eenzijdige ECT gegeven met een standaard korte pulsstimulus, een belangrijke nieuwe bevinding over het minimaliseren van bijwerkingen binnen de unilaterale modaliteit. De verschillen bleven bestaan gedurende de zes maanden follow-up. Oudere patiënten, en degenen die meer behandelingen kregen, presteerden consequent slechter onder alle omstandigheden.
Waar het op neerkomt is dat globale en gedetailleerde metingen van huidige cognitieve functies, inclusief het vermogen om nieuw materiaal te leren en te gebruiken, verbeteren bij patiënten die ECT krijgen, inclusief ouderen en mensen met psychose. Van retrograde geheugen, dat minder vaak in formele onderzoeken is vastgesteld, is aangetoond dat het in verschillende mate verminderd is, afhankelijk van de lateraliteit en golfvorm, evenals de leeftijd van de patiënten en de omvang van de behandeling. Bij het adviseren van patiënten en families over wat ze van ECT kunnen verwachten en bij het verkrijgen van hun geïnformeerde toestemming, kunnen we niet alleen optimisme uiten over de effecten van ECT op depressie, maar ook over veel aspecten van het dagelijkse cognitieve functioneren die zijn verzwakt. door depressie. Dit optimisme wordt getemperd door de mogelijkheid van enig verlies van eerder geheugen, dat kan worden verminderd door gebruik te maken van de modernste techniek van ultrakorte puls, eenzijdige stimulus. Het casusrapport van Wagner en collega’s illustreert een uitkomst waarbij de patiënt overging van “pseudodementie” naar normaal anterograde globaal cognitief functioneren in de loop van ECT. Een overzicht van beschikbaar bewijs suggereert gelukkig dat deze uitkomst de regel is, niet de uitzondering. / p>
