Radiotherapie of systemische therapie wordt bijvoorbeeld vaak gegeven als adjuvante behandeling na een operatie voor borstkanker. Systemische therapie bestaat uit chemotherapie, immunotherapie of biologische responsmodificatoren of hormoontherapie. Oncologen gebruiken statistisch bewijs om het risico op terugval van de ziekte in te schatten alvorens te beslissen over de specifieke adjuvante therapie. Het doel van adjuvante behandeling is het verbeteren van ziektespecifieke symptomen en algehele overleving. Omdat de behandeling in wezen een risico is, en niet voor een aantoonbare ziekte, wordt aangenomen dat een deel van de patiënten die adjuvante therapie krijgen, al genezen zijn door hun primaire operatie.
Adjuvante systemische therapie en radiotherapie zijn wordt vaak gegeven na een operatie voor vele soorten kanker, waaronder darmkanker, longkanker, alvleesklierkanker, borstkanker, prostaatkanker en sommige gynaecologische kankers. Sommige vormen van kanker hebben echter geen baat bij adjuvante therapie. Dergelijke kankers zijn onder meer niercelcarcinoom en bepaalde vormen van hersenkanker.
Hyperthermietherapie of warmtetherapie is ook een soort adjuvante therapie die samen met bestraling of chemotherapie wordt gegeven om de effecten van deze conventionele behandelingen te versterken. Het verwarmen van de tumor door middel van radiofrequentie (RF) of microgolfenergie verhoogt het zuurstofgehalte in de tumorplaats, wat resulteert in een verhoogde respons tijdens bestraling of chemotherapie. Hyperthermie wordt bijvoorbeeld twee keer per week toegevoegd aan bestralingstherapie voor het volledige verloop van de behandeling in veel kankercentra, en de uitdaging is om het gebruik ervan over de hele wereld te vergroten.
ControversyEdit
Een motief dat in de geschiedenis van kankertherapie wordt aangetroffen, is de neiging tot overbehandeling. Vanaf het begin is het gebruik van adjuvante therapie onder de loep genomen vanwege de nadelige effecten op de kwaliteit van leven van kankerpatiënten. Omdat de bijwerkingen van adjuvante chemotherapie bijvoorbeeld kunnen variëren van misselijkheid tot verlies van vruchtbaarheid, oefenen artsen regelmatig voorzichtigheid uit bij het voorschrijven van chemotherapie.
In de context van melanoom resulteren bepaalde behandelingen, zoals Ipilimumab, in bijwerkingen, of immuungerelateerde bijwerkingen, bij 10-15% van de patiënten die parallel lopen aan de effecten van gemetastaseerd melanoom zelf. Evenzo wordt opgemerkt dat verschillende veelvoorkomende adjuvante therapieën het potentieel hebben om hart- en vaatziekten te veroorzaken. In dergelijke gevallen moeten artsen de kosten van een toekomstig recidief afwegen tegen meer directe gevolgen en factoren in overweging nemen, zoals leeftijd en relatieve cardiovasculaire gezondheid van een patiënt, voordat ze bepaalde soorten adjuvante therapie voorschrijven.
Een van de meest opvallende bijwerkingen van adjuvante therapie is het verlies van vruchtbaarheid. Voor prepuberale mannen is cryopreservatie van testisweefsel een optie om toekomstige vruchtbaarheid te behouden. Voor post-puberale mannen kan deze bijwerking worden verzacht door cryopreservatie van sperma. Voor premenopauzale vrouwen zijn de opties om de vruchtbaarheid te behouden vaak veel complexer. Borstkankerpatiënten in de vruchtbare leeftijd moeten bijvoorbeeld vaak de risico’s en voordelen afwegen die gepaard gaan met het starten van een adjuvante therapie na de primaire behandeling. In sommige situaties met een laag risico en een laag voordeel kan het afzien van adjuvante behandeling een redelijke beslissing zijn, maar in gevallen waarin het risico op metastase hoog is, kunnen patiënten gedwongen worden een moeilijke beslissing te nemen. Hoewel er opties voor het behoud van de vruchtbaarheid bestaan (bijv. Behoud van embryo’s, cryopreservatie van eicellen, onderdrukking van de eierstokken, enz.), Zijn deze vaak tijdrovend en kostbaar.
Als gevolg van complicaties die kunnen voortvloeien uit liberaal gebruik van adjuvante therapie, is de filosofie rond het gebruik van adjuvante therapie in de klinische setting verschoven naar het doel om patiënten zo min mogelijk schade toe te brengen. De normen voor de dosisintensiteit van adjuvante behandelingen en de duur van de behandeling worden regelmatig bijgewerkt om de efficiëntie van het regime te optimaliseren en de toxische bijwerkingen die patiënten moeten dragen te minimaliseren.
Gelijktijdige of gelijktijdige systemische kankertherapie Bewerken
Gelijktijdige of gelijktijdige systemische kankertherapie verwijst naar het gelijktijdig toedienen van medische behandelingen met andere therapieën, zoals bestraling. Adjuvante hormoontherapie wordt gegeven na verwijdering van de prostaat bij prostaatkanker, maar er bestaat bezorgdheid dat de bijwerkingen, met name de cardiovasculaire bijwerkingen, mogelijk opwegen tegen het risico op herhaling.
Bij borstkanker kan adjuvante therapie bestaan uit chemotherapie (doxorubicine, trastuzumab, paclitaxel, docetaxel, cyclofosfamide, fluorouracil en methotrexaat) en radiotherapie, vooral na lumpectomie, en hormonale therapie (tamoxifen, letrozol). Adjuvante therapie bij borstkanker wordt gebruikt bij borstkanker in stadium 1 en 2 na lumpectomie en bij borstkanker in stadium 3 vanwege aantasting van de lymfeklieren.
Bij multiform glioblastoom is adjuvante chemoradiotherapie van cruciaal belang in het geval van een volledig verwijderde tumor, zoals bij geen enkele andere therapie, recidief treedt op na 1 tot 3 maanden.
In het vroege stadium een kleine cel-longcarcinoom, adjuvante chemotherapie met gemcitabine, cisplatine, paclitaxel, docetaxel en andere chemotherapeutische middelen, en adjuvante radiotherapie wordt toegediend aan de longen om een lokaal recidief te voorkomen, of de hersenen om metastasen te voorkomen.
Bij zaadbalkanker kan adjuvante radiotherapie of chemotherapie worden gebruikt na orchidectomie. Voorheen werd voornamelijk radiotherapie gebruikt, omdat een volledige kuur met cytotoxische chemotherapie veel meer bijwerkingen veroorzaakte dan een kuur met externe radiotherapie (EBRT). Het is echter gebleken dat een enkele dosis carboplatine even effectief is als EBRT bij stadium II testiskanker, met slechts milde bijwerkingen (voorbijgaande myelosuppressieve werking versus ernstige en langdurige myelosuppressieve neutropenische ziekte bij normale chemotherapie, en veel minder braken, diarree, mucositis). en geen alopecia in 90% van de gevallen.
Adjuvante therapie is bijzonder effectief bij bepaalde soorten kanker, waaronder colorectaal carcinoom, longkanker en medulloblastoom. Bij volledig gereseceerd medulloblastoom is de overlevingskans na 5 jaar 85 % als adjuvante chemotherapie en / of craniospinale bestraling wordt uitgevoerd, en slechts 10% als geen adjuvante chemotherapie of craniospinale bestraling wordt gebruikt. Profylactische craniale bestraling voor acute lymfoblastische leukemie (ALL) is technisch adjuvant, en de meeste experts zijn het erover eens dat craniale bestraling het risico op terugval van het centrale zenuwstelsel (CZS) bij ALL en mogelijk acute myeloïde leukemie (AML), maar het kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, en adjuvante i ntrathecaal methotrexaat en hydrocortison kunnen net zo effectief zijn als craniale bestraling, zonder ernstige late effecten, zoals ontwikkelingsstoornissen, dementie en een verhoogd risico op tweede maligniteit.
Dosis-Dense Chemotherapie Bewerken
Dosis-dichte chemotherapie (DDC) is onlangs naar voren gekomen als een effectieve methode voor adjuvante toediening van chemotherapie. DDC gebruikt de Gompertz-curve om de groei van tumorcellen te verklaren nadat de eerste operatie het grootste deel van de tumormassa heeft verwijderd. Kankercellen die overblijven na een operatie zijn doorgaans snel delende cellen, waardoor ze het meest kwetsbaar zijn voor chemotherapie. Standaard chemotherapie-regimes worden gewoonlijk elke 3 weken toegediend om de normale cellen de tijd te geven om te herstellen. Deze praktijk heeft wetenschappers tot de hypothese geleid dat het terugkeren van kanker na een operatie en chemotherapie mogelijk te wijten is aan het feit dat de snel duikende cellen de snelheid van toediening van chemotherapie overtreffen. DDC probeert dit probleem te omzeilen door elke 2 weken chemotherapie te geven. Om de bijwerkingen van chemotherapie te verminderen die kunnen worden verergerd door nauwere behandelingen met chemotherapie, worden groeifactoren doorgaans gegeven in combinatie met DDC om het aantal witte bloedcellen te herstellen. Een recente meta-analyse uit 2018 van klinische DDC-onderzoeken bij patiënten met borstkanker in een vroeg stadium wees op veelbelovende resultaten bij premenopauzale vrouwen, maar DDC moet nog de standaard worden voor behandeling in klinieken.
Specifieke kankers Bewerken
Maligne melanoomEdit
De rol van adjuvante therapie bij maligne melanomen wordt en is fel bediscussieerd door oncologen. In 1995 rapporteerde een multicenter onderzoek een verbeterde langetermijn- en ziektevrije overleving bij melanoompatiënten die interferon-alfa 2b als adjuvante therapie gebruikten. Daarom keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) later dat jaar interferon-alfa 2b goed voor melanoompatiënten die momenteel ziektevrij zijn, om het risico op herhaling te verminderen. Sindsdien hebben sommige artsen echter aangevoerd dat behandeling met interferon de overleving niet verlengt of de mate van terugval vermindert, maar alleen schadelijke bijwerkingen veroorzaakt. Die beweringen zijn niet gevalideerd door wetenschappelijk onderzoek.
Adjuvante chemotherapie is gebruikt bij maligne melanomen, maar er is weinig hard bewijs om chemotherapie in de adjuvante setting te gebruiken. Melanoom is echter geen chemotherapie-resistente maligniteit. Dacarbazine, temozolomide en cisplatine hebben allemaal een reproduceerbaar responspercentage van 10-20% bij gemetastaseerd melanoom .; Deze reacties zijn echter vaak van korte duur en bijna nooit volledig. Meerdere studies hebben aangetoond dat adjuvante radiotherapie het lokale recidiefpercentage bij hoog-risico melanoompatiënten verbetert. De onderzoeken omvatten ten minste twee onderzoeken naar het kankercentrum van M.D. Anderson. Geen van de onderzoeken toonde echter aan dat adjuvante radiotherapie een statistisch significant overlevingsvoordeel had.
Er wordt momenteel een aantal onderzoeken uitgevoerd om te bepalen of immunomodulerende middelen die effectief zijn gebleken in de gemetastaseerde setting, nuttig zijn als adjuvante therapie. voor patiënten met gereseceerde ziekte in stadium 3 of 4.
Colorectale kanker Bewerken
Adjuvante chemotherapie is effectief in het voorkomen van de uitgroei van micrometastatische ziekte door colorectale kanker die operatief is verwijderd. Studies hebben aangetoond dat fluorouracil een effectieve adjuvante chemotherapie is bij patiënten met microsatellietstabiliteit of laagfrequente microsatellietinstabiliteit, maar niet bij patiënten met hoogfrequente microsatellietinstabiliteit.
Pancreaskanker Bewerken
ExocrineEdit
Exocriene alvleesklierkanker heeft een van de laagste overlevingspercentages na vijf jaar van alle kankers. Vanwege de slechte resultaten die gepaard gaan met chirurgie alleen, is de rol van adjuvante therapie uitgebreid geëvalueerd. Een reeks onderzoeken heeft aangetoond dat 6 maanden chemotherapie met gemcitabine of fluorouracil, vergeleken met observatie, de algehele overleving verbetert. Nieuwere onderzoeken met immuuncontrolepuntremmers zoals de remmers voor geprogrammeerde dood 1 (PD-1) en de PD-1-ligand PD-L1 zijn aan de gang.
Longkanker Bewerken
Non- kleincellige longkanker (NSCLC) Bewerken
In 2015 onthulde een uitgebreide meta-analyse van 47 onderzoeken en 11.107 patiënten dat NSCLC-patiënten baat hebben bij adjuvante therapie in de vorm van chemotherapie en / of radiotherapie. De resultaten toonden aan dat patiënten die chemotherapie kregen na de eerste operatie 4% langer leefden dan degenen die geen chemotherapie kregen. Aangenomen werd dat de toxiciteit als gevolg van adjuvante chemotherapie beheersbaar was.
BlaaskankerEdit
Van neoadjuvante op platina gebaseerde chemotherapie is aangetoond dat het de algehele overleving bij gevorderde blaaskanker verbetert, maar er bestaat enige controverse in de administratie. Onvoorspelbare respons van de patiënt blijft het nadeel van neoadjuvante therapie. Hoewel het bij sommige patiënten tumoren kan doen krimpen, reageren anderen mogelijk helemaal niet op de behandeling. Het is aangetoond dat een vertraging van de operatie van meer dan 12 weken vanaf het moment van diagnose de algehele overleving kan verminderen. De timing voor neoadjuvantia wordt dus van cruciaal belang, aangezien een kuur met neoadjuvante therapie een cystectomie kan vertragen en de tumor kan laten groeien en verder metastaseren.
Borstkanker Bewerken
Het is bekend om ten minste 30 jaar dat adjuvante chemotherapie het terugvalvrije overlevingspercentage verhoogt voor patiënten met borstkanker In 2001 concludeerde een panel van het Amerikaanse National Institute of Health na een nationale consensusconferentie: “Omdat adjuvante polychemotherapie de overleving verbetert, moet het aan de meerderheid worden aanbevolen van vrouwen met gelokaliseerde borstkanker, ongeacht de lymfeklier-, menopauze- of hormoonreceptorstatus. ”
Gebruikte middelen zijn onder meer:
|
|
Ethische Er is bezorgdheid geuit over de omvang van het voordeel van deze therapie, aangezien het verdere behandeling van patiënten inhoudt zonder de mogelijkheid van terugval te kennen. Dr. Bernard Fisher, een van de eersten die een klinische studie uitvoerde om de werkzaamheid van adjuvante therapie bij patiënten met borstkanker te evalueren, beschreef het als een ‘waardeoordeel’ waarin de mogelijke voordelen moeten worden afgezet tegen de toxiciteit en kosten van behandeling en andere mogelijke bijwerkingen.
Gecombineerde adjuvante chemotherapie voor borstkanker Bewerken
Het toedienen van twee of meer chemotherapeutica tegelijk kan de kans op herhaling van de kanker verkleinen en de algehele overleving van patiënten met kanker. Veelgebruikte combinatiechemotherapie-regimes zijn:
- Doxorubicine en cyclofosfamide
- Doxorubicine en cyclofosfamide gevolgd door docetaxel
- Doxorubicine en cyclofosfamide gevolgd door cyclofosfamide, methotrexaat, en fluorouracil
- Cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil.
- Docetaxel en cyclofosfamide.
- Docetaxel,
Eierstokkanker Bewerken
Ongeveer 15% van de eierstokkanker wordt in het vroege stadium ontdekt, waarbij het 5-jaarsoverlevingspercentage 92% is. Een Noorse meta-analyse van 22 gerandomiseerde onderzoeken met eierstokkanker in een vroeg stadium toonde de waarschijnlijkheid aan dat 8 van de 10 vrouwen die na de eerste operatie met cisplatine werden behandeld, overbehandeld waren. Patiënten die in een vroeg stadium werden gediagnosticeerd en die onmiddellijk na de operatie werden behandeld met cisplatine, deden het slechter dan patiënten die niet werden behandeld. Een extra chirurgische focus voor jonge vrouwen met kanker in een vroeg stadium is het behoud van de contralaterale eierstok voor het behoud van de vruchtbaarheid.
De meeste gevallen van eierstokkanker worden ontdekt in de gevorderde stadia, wanneer de overleving aanzienlijk is. verminderd.
Baarmoederhalskanker Bewerken
Bij baarmoederhalskanker in een vroeg stadium suggereert onderzoek dat adjuvante op platina gebaseerde chemotherapie na bestraling met chemo de overleving kan verbeteren. Voor gevorderde baarmoederhalskanker is verder onderzoek nodig om de werkzaamheid, toxiciteit en het effect op de kwaliteit van leven van adjuvante chemotherapie te bepalen.
Endometriumkanker Bewerken
Sinds de meeste gevallen van endometriumkanker in een vroeg stadium worden vroeg gediagnosticeerd en zijn doorgaans zeer goed te genezen met een operatie, adjuvante therapie wordt alleen gegeven na surveillance en histologische factoren bepalen dat een patiënt een hoog risico loopt op herhaling. Adjuvante bekkenbestralingstherapie is onder de loep genomen vanwege het gebruik ervan bij vrouwen onder de 60 jaar, aangezien studies een verminderde overleving en een verhoogd risico op tweede maligniteiten na behandeling hebben aangetoond.
Bij endometriumkanker in een gevorderd stadium is adjuvante therapie doorgaans bestraling, chemotherapie, of een combinatie van beide. Hoewel kanker in een vergevorderd stadium slechts ongeveer 15% van de diagnoses uitmaakt, is het goed voor 50% van de sterfgevallen als gevolg van endometriumkanker. Patiënten die een bestraling en / of chemotherapie ondergaan, zullen soms bescheiden voordelen ervaren voordat ze terugvallen.
Testiculaire kanker Bewerken
Stadium IEdit
Voor seminoom zijn de drie standaardopties : actieve bewaking, adjuvante radiotherapie of adjuvante chemotherapie.
Voor niet-seminoom omvatten de opties: actieve bewaking, adjuvante chemotherapie en retroperitoneale lymfeklierdissectie.
Zoals het geval is bij bij alle reproductieve kankers, wordt enige voorzichtigheid betracht bij de beslissing om adjuvante therapie te gebruiken voor de behandeling van testiskanker in een vroeg stadium. Hoewel de 5-jaarsoverleving voor stadium I-testiskankers ongeveer 99% is, bestaat er nog steeds controverse over het al dan niet overbehandelen van stadium I-patiënten om terugval te voorkomen of om te wachten tot patiënten terugval ervaren. Patiënten die met standaard chemotherapiebehandelingen worden behandeld, kunnen “tweede maligne neoplasmata, cardiovasculaire ziekte, neurotoxiciteit, nefrotoxiciteit, pulmonale toxiciteit, hypogonadisme, verminderde vruchtbaarheid en psychosociale problemen” ervaren. Om overbehandeling te minimaliseren en mogelijke toxiciteit op de lange termijn veroorzaakt door adjuvante therapie te voorkomen, worden de meeste patiënten tegenwoordig behandeld met actief toezicht.
Bijwerkingen van adjuvante kankertherapie Bewerken
Afhankelijk van welke vorm van de behandeling wordt gebruikt, kan adjuvante therapie bijwerkingen hebben, zoals alle therapie voor neoplasmata. Chemotherapie veroorzaakt vaak braken, misselijkheid, alopecia, mucositis, myelosuppressie, met name neutropenie, soms resulterend in bloedvergiftiging. Sommige chemotherapeutische middelen kunnen acute myeloïde leukemie veroorzaken, in het bijzonder de alkylerende middelen. In zeldzame gevallen kan dit risico opwegen tegen het risico van herhaling van de primaire tumor. Afhankelijk van de gebruikte middelen, bijwerkingen zoals door chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie, leuko-encefalopathie, blaasbeschadiging, constipatie of diarree, bloeding of cognitieve stoornissen na chemotherapie. Radiotherapie veroorzaakt stralingsdermatitis en vermoeidheid, en kan, afhankelijk van het bestraalde gebied, andere bijwerkingen hebben. Radiotherapie aan de hersenen kan bijvoorbeeld geheugenverlies, hoofdpijn, alopecia en stralingsnecrose van de hersenen veroorzaken. Als de buik of wervelkolom wordt bestraald, kunnen misselijkheid, braken, diarree en dysfagie optreden. Als het bekken wordt bestraald, kunnen prostatitis, proctitis, dysurie, metritis, diarree en buikpijn optreden. Adjuvante hormonale therapie voor prostaatkanker kan hart- en vaatziekten en andere, mogelijk ernstige bijwerkingen veroorzaken.
