Acute verspreide encefalomyelitis (ADEM) wordt, zoals de naam doet vermoeden, gekenmerkt door een monofasische acute ontsteking en demyelinisatie van witte stof, meestal na een recente (1-2 weken voorafgaande) virale infectie of vaccinatie 4,6. Grijze stof, vooral die van de basale ganglia, is ook vaak betrokken, zij het in mindere mate, evenals het ruggenmerg.

Epidemiologie

Typisch, acute verspreide encefalomyelitis komt voor bij kinderen of adolescenten (meestal jonger dan 15 jaar). Er zijn echter gevallen gemeld in alle leeftijden 12. Winter- en lente-seizoenspieken in de presentatie zijn waargenomen in sommige onderzoeken, die de infectieuze etiologiehypothese ondersteunen 9.

Minder dan 5% van alle gevallen van acute gedissemineerde encefalomyelitis volg een immunisatie 8.

In tegenstelling tot veel andere demyeliniserende ziekten (bv. multiple sclerose of neuromyelitis optica), heeft acute verspreide encefalomyelitis geen voorkeur voor vrouwen; als er iets is, is er een lichte mannelijke overheersing 12.

Klinische presentatie

Acute verspreide encefalomyelitis is gewoonlijk een monofasische ziekte, hoewel individuele laesies binnen de episode van verschillende ontwikkelingsstadia kunnen zijn , met verschillende laesies die gedurende een aantal weken rijpen 4. In 10% van de gevallen treedt terugval op binnen de eerste drie maanden 12. In tegenstelling tot multiple sclerose zijn de symptomen eerder systemisch dan focaal en omvatten ze koorts, hoofdpijn, verminderd bewustzijn variërend van lethargie tot coma, toevallen en multifocale neurologische symptomen zoals hemiparese, craniale zenuwverlamming en bewegingsstoornissen; gedragsveranderingen zoals depressie, waanvoorstellingen en psychose kunnen de symptomen 3 domineren.

Pathologie

Aangenomen wordt dat acute verspreide encefalomyelitis optreedt als gevolg van een kruisreactiviteit in immuniteit met virale antigenen, wat een daaropvolgende auto-immuunaanval op het CZS. In ongeveer de helft van de bevestigde gevallen kunnen anti-MOG (myeline oligodendrocyt glycoproteïne) immunoglobuline G-antilichamen worden geïdentificeerd 12.

Het pathologische kenmerk is perivenulaire ontsteking met beperkte ‘demyelinisatiehulzen’, wat ook een kenmerk is. multiple sclerose. Multiple sclerose vertoont echter typisch confluente bladen van macrofaaginfiltratie gemengd met reactieve astrocyten in volledig gedemyeliniseerde gebieden 9.

Markers

• pleocytose van cerebrospinale vloeistof 12
• cerebrospinale vloeistof kan een toename van myeline basiseiwit vertonen
• anti-MOG-antilichamen 12

Radiografische kenmerken

Uiterlijk varieert van klein laesies puncteren naar tumoractieve gebieden, die minder massa-effect hebben dan men zou verwachten voor hun grootte, verdeeld over de supratentoriale of infratentoriale witte stof. Vergeleken met multiple sclerose is de betrokkenheid van het callososeptale grensvlak ongebruikelijk. Laesies zijn meestal bilateraal maar asymmetrisch cal. Betrokkenheid van de hersenschors, subcorticale grijze stof – vooral de thalami – en de hersenstam is niet erg gebruikelijk, maar indien aanwezig zijn ze nuttig bij het onderscheiden van multiple sclerose 4,12.

Naast laesies met grijze stof, antilichamen tegen basale ganglia kunnen zich ook ontwikkelen, vooral in de setting van post-streptokokken faryngitis, wat resulteert in meer diffuse betrokkenheid 11,12.

Het ruggenmerg kan confluente intramedullaire laesies vertonen met variabele versterking, maar deze worden slechts in ongeveer een derde van de gevallen gezien 12.

Ondanks de hierboven genoemde klinische en radiologische verschillen, is vaak moeilijk te onderscheiden tussen acute uitgezaaide encefalomyelitis en MS bij de eerste presentatie. De meest geaccepteerde criteria voor differentiatie bij kinderen zijn de Callen MS-ADEM-criteria 13,14.

CT

De laesies zijn meestal onduidelijke gebieden met een lage dichtheid in de witte stof en kunnen ringversterking.

MRI

MRI is veel gevoeliger dan CT en vertoont laesies die kenmerkend zijn voor demyelinisatie:

• T2: gebieden met een hoog signaal, met omringend oedeem, typisch gesitueerd op subcorticale locaties; de thalami en hersenstam kunnen ook betrokken zijn.
• T1 C + (Gd): punctaat-, ring- of boogversterking (open ringteken) wordt vaak aangetoond langs de voorrand van ontsteking; afwezigheid van verbetering sluit de diagnose niet uit.
• DWI: er kan perifeer beperkte diffusie zijn; het midden van de laesie, hoewel hoog op T2 en laag op T1, heeft geen verhoogde beperking op DWI (cf.cerebraal abces), noch vertoont het een afwezig signaal op DWI zoals men zou verwachten van een cyste; dit komt door de toename van extracellulair water in het gebied van demyelinisatie.

Magnetisatieoverdracht kan helpen om acute verspreide encefalomyelitis te onderscheiden van multiple sclerose, doordat normaal ogende hersenen (op T2-gewogen beelden) normale magnetisatieoverdrachtsratio en normale diffusiviteit, terwijl bij multiple sclerose beide metingen significant zijn verminderd 3.

Behandeling en prognose

De behandeling bestaat doorgaans uit methylprednisolon, met immunoglobuline en cyclofosfamide gereserveerd voor refractaire patiënten op steroïden 4.

Volledig herstel binnen een maand is de meest voorkomende uitkomst (50-60%), met gevolgen (meestal aanvallen) die in een aanzienlijk deel van de gevallen (20-30%) worden gezien.

Bij een klein deel (gerapporteerde cijfers variëren van 10 tot 20% 12) is het beloop fulminant, wat vaak de dood tot gevolg heeft. In dergelijke gevallen kan de laesie bloeding vertonen en wordt de aandoening dan acute hemorragische leuko-encefalitis (ziekte van Hurst) 12 genoemd.

Recidiverende vormen van acute uitgezaaide encefalomyelitis worden zeker beschreven (recidiverende uitgezaaide encefalomyelitis (RDEM) en multifasische gedissemineerde encefalomyelitis (MDEM)), hoewel de afbakening tussen deze en relapsing-remitting multiple sclerose omstreden is.

Wanneer de diagnose acute gedissemineerde encefalomyelitis wordt gesteld, is progressie naar multiple sclerose niet ongebruikelijk, gerapporteerd tot 35% van de gevallen 4. Aangezien koorts en infectie bekende triggers zijn voor multiple sclerose, is het misschien niet verrassend dat een voorgeschiedenis van recente infectie wordt vastgesteld bij het klinisch geïsoleerd syndroom (CIS).

Differentiële diagnose

Algemene overwegingen voor beeldvorming zijn onder meer:

• Susac-syndroom
• acute necrotiserende encefalitis bij kinderen (ANEC) 7
• multiple sclerose
  • Marburg-variant
  • Balo concentrische sclerose
  • Schilders-variant
• acute hemorragische leuko-encefalitis (ziekte van Hurst)