im Rampenlicht

Das erhöhte Risiko für koronare Herzkrankheiten (KHK) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann auf eine kombinierte Dyslipidämie zurückgeführt werden, die durch gekennzeichnet ist erhöhte Triglyceride, reduziertes HDL-Cholesterin, kleine dichte LDL-Partikel (unabhängig vom LDL-Cholesterinspiegel), erhöhte triglyceridreiche Restlipoproteine (TGRLs) und / oder erhöhte Apolipoprotein B (apoB) -Spiegel (1). Alle diese Merkmale wurden einzeln als Mitwirkende an KHK in Betracht gezogen. Einige Berichte legen nahe, dass die kombinierte Dyslipidämie ein höheres Risiko birgt als ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel allein (2).

Die Rolle von Triglyceriden als Risikofaktor wurde kontrovers diskutiert. Ein Großteil des Risikos kann auf den damit verbundenen niedrigen HDL-Cholesterinspiegel sowie auf Beiträge aller anderen verwandten Variablen zurückgeführt werden. Obwohl Triglyceride ein unabhängiger Risikofaktor zu sein scheinen (3), wirken sie wahrscheinlich nur als Marker für diese assoziierten Merkmale. Die Messung von apoB wurde als alternativer Index empfohlen (4). Da jedes LDL-Partikel ein einzelnes ApoB-Molekül enthält, spiegelt der ApoB-Gehalt die Partikelanzahl wider und berücksichtigt somit nicht nur sowohl Rest- als auch LDL-Partikel, sondern auch die Dichte der Partikel, ausgedrückt in Bezug auf den Partikelcholesteringehalt. Trotz dieser Vorteile hat selbst die globale Standardisierung von ApoB-Assays (5) sie dem Kliniker nicht routinemäßig zur Verfügung gestellt. Dies kann teilweise auf eine allgemeine Unkenntnis der Interpretation außerhalb des Forschungsumfelds zurückzuführen sein und darauf, dass bestehende Richtlinien die darin enthaltenen Informationen nicht nutzen. Die Kosten im Verhältnis zu den potenziellen Vorteilen für die klinische Entscheidungsfindung wurden ebenfalls nicht ausreichend untersucht.

Bestehende Richtlinien nutzen jedoch Nicht-HDL-Cholesterin als Risikoindex für diese kombinierte Dyslipidämie. Die Anerkennung dieses Index ist nicht neu; Diese „Beta“ -Lipoprotein-Cholesterinfraktion wurde in populationsbasierten Studien, die in den 1950er Jahren begannen, mit einer erhöhten KHK-Mortalität in Verbindung gebracht (6). Nicht-HDL-Cholesterin wird einfach als Unterschied zwischen Gesamt- und HDL-Cholesterin definiert und stellt somit das übertragene Cholesterin dar Viele Berichte bestätigen eine starke Korrelation zwischen Nicht-HDL-Cholesterin und ApoB (7). Bei der Beurteilung des Wertes von Nicht-HDL-Cholesterin sollte berücksichtigt werden, dass unsere routinemäßige Bestimmung von LDL-Cholesterin ist keine Messung, sondern eine Berechnung basierend auf einer Messung von Triglyceriden, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin nach der Formel von Friedewald (8). Es wurde gezeigt, dass sich der berechnete LDL-Cholesterinspiegel signifikant von einer direkten LDL-Cholesterinmessung durch unterscheidet Ultrazentrifugation bei Typ-2-Diabetikern (9) Tatsächlich besteht es in der Natur der Natur, das Cholesterin von TGRLs auszuschließen, die proatherogen sind Bei Diabetikern mit kombinierter Dyslipidämie ist das berechnete LDL-Cholesterin kein ausreichender Index für das mit Lipiden verbundene Gesamtrisiko.

Das Dritte Adult Treatment Panel (ATP III) des National Cholesterol Education Program (NCEP) hat empfahl die Verwendung von Nicht-HDL-Cholesterin als sekundäres Ziel der Lipidsenkung, nachdem eine angemessene Kontrolle des LDL-Cholesterins erreicht wurde und wenn die Triglyceride erhöht sind (≥ 200 mg / dl) (10). Aufgrund seiner einfachen Berechnung steht der Nicht-HDL-Cholesterinspiegel dem Kliniker bei jedem bestellten Lipidprofil leicht zur Verfügung, wodurch zusätzliche Kosten vermieden werden. Da es die Messung von Triglyceriden umgeht, vermeidet es die mögliche Einschränkung von Triglyceriden als bloßen Marker für das KHK-Risiko und spiegelt stattdessen direkt den Cholesteringehalt aller Partikel wider, die proatherogen sein können. Außerdem erfordert seine Ableitung kein Lipidprofil im nüchternen Zustand und vermeidet die mögliche Ungenauigkeit, die durch die inhärente intraindividuelle Variabilität der Triglyceridmessungen verursacht wird. Ein routinemäßig berechneter LDL-Cholesterinspiegel kann die meisten dieser Einschränkungen nicht umgehen. Die Friedewald-Gleichung erfordert einen Nüchtern-Triglyceridspiegel < 400 mg / dl, um das LDL-Cholesterin genau zu berechnen. Daher hat der Kliniker in vielen Fällen von Hypertriglyceridämie beim Fasten, die bei Diabetes häufig vorkommt, keine zuverlässige Schätzung des LDL-Cholesterins und daher keinen objektiven Index des Lipid-assoziierten KHK-Risikos, es sei denn, es wird eine Ultrazentrifugation durchgeführt. Kürzlich wurde eine Immunoseparationstechnik für eine direkte LDL-Cholesterinbestimmung als Alternative zum arbeitsintensiven Ultrazentrifugationsreferenzverfahren vorgeschlagen. Vergleichsstudien zeigen jedoch, dass bei einigen hypertriglyceridämischen Proben bei dieser Methode immer noch eine signifikante Verzerrung (normalerweise eine Überschätzung) besteht (11, 12). Whiting et al.(13) haben berichtet, dass der Fehler dieser Methode als Funktion der Hypertriglyceridämie bei Diabetikern größer ist als der der Friedewald-Berechnung. Im Gegensatz dazu wäre der Nicht-HDL-Cholesterinspiegel eines hypertriglyceridämischen Patienten für den Kliniker weiterhin verfügbar und könnte möglicherweise genauer sein als entweder der direkt gemessene oder der berechnete LDL-Cholesterinspiegel (14). Nicht-HDL-Cholesterin stellt somit ein leicht erhältliches, kostengünstiges und bequemes Maß für das KHK-Risiko dar, das dem LDL-Cholesterin in vielerlei Hinsicht überlegen sein kann. Es bleibt nur noch die Zuverlässigkeit als Prädiktor für das KHK-Risiko zu ermitteln. Der Artikel von Lu et al. (15) In dieser Ausgabe von Diabetes Care wird der prädiktive Wert von Nicht-HDL-Cholesterin für KHK und die Rolle hervorgehoben, die es bei der Behandlung der diabetischen Dyslipidämie spielen kann.

Viele Querschnitts- und prospektive Studien haben dies gezeigt Der Wert von Nicht-HDL-Cholesterin als Index für das KHK-Risiko in verschiedenen Bevölkerungsgruppen, darunter Europäer (6,16,17), Hawaiianer (18) und Kohorten in den USA (19–21). Nicht-HDL-Cholesterin scheint bei ethnischen Minderheiten in den USA, die überproportional von Diabetes betroffen sind, mehrere KHK-Risikofaktoren zu erfassen (22–24). Frühere Studien an Diabetikern verwendeten auch Ersatzindizes wie die Intima-Media-Dicke (25, 26). In dieser Hinsicht ist der Artikel von Lu et al. (15) ergänzt die Literatur, indem in einer prospektiven Studie der prädiktive Wert von Nicht-HDL-Cholesterin für klinische Endpunkte in einer ethnischen Diabetikerpopulation mit hohem Risiko ermittelt wird. Nur wenige andere Berichte haben gleichzeitig den prädiktiven Wert von Nicht-HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin für KHK untersucht. Das Honolulu Heart Program stellte fest, dass sich das multivariate relative Risiko für Nicht-HDL-Cholesterin nicht von dem für Gesamt- oder LDL-Cholesterin bei älteren Männern japanischer Abstammung unterscheidet (18). In der SHEP-Studienkohorte war LDL-Cholesterin ein unabhängiger Prädiktor für KHK, wenn Triglyceride < 400 mg / dl waren, während Nicht-HDL-Cholesterin unabhängig vom Triglyceridspiegel ein unabhängiger Prädiktor war (20) ). Die Follow-up-Studie des Lipid Research Clinics (LRC) -Programms ergab, dass das höchste Quartil des Nicht-HDL-Cholesterins KHK-Ereignisse vorhersagte, während das des LDL-Cholesterins dies bei Frauen nicht tat. Auch das höchste Quartil des Nicht-HDL-Cholesterins prognostizierte eine Gesamtmortalität, während das des LDL-Cholesterins dies bei beiden Geschlechtern nicht tat (21). Der Bericht von Lu et al. (15) zeigten höhere Gefährdungsquoten für das höchste Tertil von Nicht-HDL-Cholesterin als das von LDL-Cholesterin, obwohl sich die jeweiligen Konfidenzintervalle signifikant überlappten. Der Unterschied zwischen den Ergebnissen dieser beiden letztgenannten Studien kann auf die größere Teilnehmerzahl, die längere Nachbeobachtungszeit und die höheren LDL- und Nicht-HDL-Cholesterinspiegel in der LRC-Studie zurückzuführen sein. Selbst wenn Nicht-HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin in ihrer Vorhersagekraft gleichwertig sind, sollte die relative Bequemlichkeit und höhere Zuverlässigkeit von Nicht-HDL-Cholesterin es zum bevorzugten Index für die Verwendung in der klinischen Praxis machen.

Die Häufigkeit des Typs 2 Diabetes wächst weltweit (27), und KHK macht den größten Teil der Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes aus. Angesichts der Tatsache, dass Nicht-HDL-Cholesterin ein einfacher, zuverlässiger und reproduzierbarer Index des gesamten KHK-Risikos ist, der dem LDL-Cholesterin möglicherweise entspricht, wenn nicht sogar überlegen ist, sollte es unser primäres Ziel für die Lipidbehandlung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sein? P. >

Eine solche Verwendung von Nicht-HDL-Cholesterin wurde sowohl für Diabetiker (1) als auch für die allgemeine Bevölkerung (14, 21, 28) vorgeschlagen. Grundy (29) weist jedoch darauf hin, dass für Nicht-HDL-Cholesterin, das LDL-Cholesterin als primäres Lipidziel für die Allgemeinbevölkerung ersetzt, ein starker Nachweis seiner Überlegenheit erforderlich sein wird. Derzeit liegen solche Beweise noch nicht vor. Dennoch hat das NCEP die Bedeutung von Nicht-HDL-Cholesterin für Patienten mit Hypertriglyceridämie, einschließlich Patienten mit Typ-2-Diabetes, klar anerkannt. Die Ergebnisse von Lu et al. (15) Verschieben Sie nun das Gewicht der Evidenz weiter zugunsten des Vorrangs von Nicht-HDL-Cholesterin speziell für Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Damit Nicht-HDL-Cholesterin für die klinische Praxis besser geeignet ist, zusätzliche Studien werden in anderen Populationen benötigt, um die Konsistenz als unabhängiger Prädiktor für KHK zu überprüfen. Eine wirksame Risikoprognose ist häufig weniger aussagekräftig, wenn keine wirksamen Behandlungen verfügbar sind. In dieser Hinsicht müssen Interventionsstudien, in denen eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins (30–36) berichtet wird, durch zusätzliche Studien unterstützt werden, in denen klinische Endpunkte untersucht werden. Die Helsinki-Herzstudie (37) berichtete beispielsweise über eine signifikante Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins zusammen mit reduzierten KHK-Ereignissen, obwohl die Vorteile von Gemfibrozil in dieser wegweisenden Studie deutlich über das Nicht-HDL-Cholesterin allein hinausgehen.Es wurde auch vorgeschlagen, dass die Verwendung von Nicht-HDL-Cholesterin die Notwendigkeit eines Nüchtern-Triglyceridspiegels nicht vollständig beseitigt. Wenn ein erhöhter Nicht-HDL-Cholesterinspiegel eine medikamentöse Behandlung rechtfertigt, muss der Arzt entscheiden, ob er als Ersttherapie ein Mittel gegen LDL-Cholesterin (HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor oder Gallensäure-Sequestriermittel) oder gegen VLDL-Cholesterin (Fibrinsäure) einsetzt Derivat oder Niacin). In solchen Fällen ist weiterhin ein Maß für die Nüchtern-Triglyceride und die Berechnung des LDL-Cholesterins erforderlich.

Lu et al. (15) berichten auch, dass das Verhältnis von Gesamt- zu HDL-Cholesterin (TC / HDL) ein starker Prädiktor für KHK war, obwohl sich die Konfidenzintervalle erneut signifikant überlappten. Eine erneute Analyse der Daten aus den LRC-Kohorten (38) ergab ähnliche Ergebnisse für TC / HDL. Bei der Suche nach dem optimalen Risikoindex sollte daher auch TC / HDL verglichen werden.

Trotz dieser Hindernisse müssen weitere Studien zu Nicht-HDL-Cholesterin durchgeführt werden. Wenn zukünftige Studien an Diabetikern die Überlegenheit gegenüber LDL-Cholesterin bestätigen können, empfehlen das NCEP oder seine internationalen Kollegen in zukünftigen Konsenserklärungen möglicherweise die Verwendung von Nicht-HDL-Cholesterin als primäres Lipidziel für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Derzeit gibt es jedoch genügend Beweise dafür, dass Nicht-HDL-Cholesterin zumindest direkt ins Rampenlicht gerückt und auf seinen potenziellen Nutzen bei der Behandlung von diabetischer Dyslipidämie untersucht werden kann.