Pulmonary Capillary Wedge Pressure Waveform

Det normale gjennomsnittlige pulmonale kapillære kiletrykket (PCWP) er 2–14 mmHg (figur 2.16). En ekte PCWP kan bare måles i fravær av anterogradstrømning i lungearterien og med et endehullskateter, slik at trykket overføres gjennom en uavbrutt væskesøyle fra venstre atrium, gjennom lungevene og lungekapillærsjiktet, til kateterspissen kilet i lungearterien. Under disse omstendighetene er PCWP en refleksjon av venstre-atrielt trykk med a- og v-bølger og x- og y-nedstigninger.

PCWP-sporing viser flere viktige forskjeller fra en direkte målt atrieltrykkbølgeform. C-bølgen er fraværende på grunn av trykkbølgens dempede natur. V-bølgen overstiger vanligvis en bølge på PCWP-sporing. Fordi trykkbølgen overføres gjennom lungekapillærsjiktet, oppstår en betydelig tidsforsinkelse mellom en elektrokardiografisk hendelse og utbruddet av den tilsvarende trykkbølgen. Forsinkelsen kan variere vesentlig, avhengig av avstanden trykkbølgen beveger seg. Kortere forsinkelser blir observert når PCWP oppnås med kateterspissen et mer distalt sted. Vanligvis følger toppen av a-bølgen P-bølgen på EKG med ca. 240 ms, i stedet for 80 ms, sett i høyre atrialsporing.8 Tilsvarende oppstår toppen av v-bølgen etter at T-bølgen allerede har vært innskrevet på EKG. Forholdet mellom et ekte venstre-atrielt trykk og PCWP er vist i figur 2.17. Legg merke til tidsforsinkelsen mellom de samme fysiologiske hendelsene og den «dempede» naturen til PCWP i forhold til den venstre atrielle bølgeformen, med et trykk litt lavere enn venstre atrium det er ment å reflektere. Generelt er gjennomsnittlig PCWP innenfor en noen få millimeter kvikksølv av det gjennomsnittlige venstre atriale trykket, spesielt hvis det systoliske trykket for kile- og lungearterien er lavt. 9 Høyt pulmonalt arterietrykk skaper problemer med å oppnå en ekte «kil», og løfter feilaktig PCWP i forhold til venstre-atrieltrykk .

Å skaffe en nøyaktig PCWP-sporing av høy kvalitet er ikke alltid lett eller mulig. En uavbrutt væskesøyle mellom kateterspissen og venstre atrium er viktig. Lungen består imidlertid av tre forskjellige fysiologiske trykksoner, med en forskjellig sammenheng mellom alveolær, lungearterie og lungeventrykk (lungesonene i Vest) (Fig. 2.18) .10 Sone 1 er vanligvis til stede i toppen av lungene, hvor det alveolære trykket er større enn den gjennomsnittlige lungearterien og lungeventrykket. Sone 2 er lokalisert i den sentrale delen av lungen, og lungearterietrykket overstiger alveolærtrykk, som igjen er større enn lungetrykk. Disse sonene er ikke akseptable for estimering av PCWP fordi kapillærkollaps er tilstede basert på disse trykkforholdene, og det eksisterer ikke en direkte kolonne av blod mellom venstre atrium og den kilede kateterspissen. Lungesone 3 er representert ved lungebunnen, der alveolært trykk er lavere enn både lungearterialt og pulmonalt venetrykk, noe som tillater trykkoverføring direkte fra venstre atrium til den kilede kateterspissen. Lungesone 3 er der PCWP nøyaktig reflekterer venstre atrielt trykk. Heldigvis er det meste av lungene i sone 3. Hos de fleste pasienter i liggende stilling på et hjertekateteriseringsbord, i tillegg, fordi det meste blodet strømmer til det området, ender katetterspissen på et ballongflotasjonskateter vanligvis i sone 3. Situasjoner assosiert med lokalisering av kateterspissen på et sted utenfor sonen 3 inkluderer bruk av positivt endepiratorisk trykk (PEEP), mekanisk ventilasjon (alveolært trykk økes og mindre av lungene er sone 3) og hypovolemi. Å demonstrere at kateterspissen er under nivået til venstre atrium, sørger imidlertid for en sone 3-plassering og større nøyaktighet.3

Kjennetegn ved en PCWP av høy kvalitet inkluderer (1) tilstedeværelse av veldefinert a og v-bølger (merk at a-bølgen er fraværende i atrieflimmer, og fasebølger kan ikke være tydelige ved lave trykk); (2) passende fluoroskopisk bekreftelse med kateterspissen i den distale lungearterien og ingen tilsynelatende bevegelse av kateteret med ballongen oppblåst; (3) en oksygenmetning oppnådd fra PCWP-posisjonen større enn 90%; og (4) observasjon av en tydelig, brå økning i gjennomsnittlig trykk når ballongen tømmes eller kateteret trekkes tilbake fra PCWP-posisjonen til lungearterien. Av alle disse tegnene er å oppnå en oksygenmetning større enn 90% fra kateterspissen den mest bekreftende for en ekte PCWP.Et «overvunnet» trykk oppstår når kateterspissen er i en perifer lungearterie og ballongen er overoppblåst. Denne kateterposisjonen kan føre til pulmonal arteriebrudd, en potensielt dødelig komplikasjon av lungearteriekateterisering. Den overdrevne sporingen er en falsk PCWP-måling og fremstår som en vaklende linje uten tydelige a- og v-bølger og reflekterer ikke venstre atrieltrykk.

Gjennomsnittlig PCWP er omtrent 0–5 mmHg lavere enn diastolisk trykk i lungearterien, med mindre det er økt lungevaskulær Å oppnå et passende og nøyaktig kiletrykk kan være vanskelig eller umulig hos pasienter med pulmonal hypertensjon. Følgelig, hvis det er viktig å måle venstre atrieltrykk nøyaktig, for eksempel under evaluering av mitralstenose, og hvis operatøren ikke er i stand til å bekrefte kiletrykket, så er en transseptal kateterisering med direkte måling av venstre atrieltrykk nødvendig. I likhet med andre høyre-si trukket fra trykktrykk, er det endekspiratoriske kiltrykket mest representativt for den sanne hemodynamiske statusen hvis det er stor respirasjonsvariasjon.

Samlet sett eksisterer det en god korrelasjon mellom lungekapillarkilen, venstre atriell og venstre-ventrikulære enddiastoliske trykk (LVEDP). PCWP korrelerer ikke med LVEDP når det er mitralstenose, alvorlig mitral eller aorta oppstøt, lungevenøs obstruksjon, markert økning i PEEP, venstre atrielt myxom, markert venstre ventrikulær manglende samsvar, eller ikke-sone 3 plassering av kateterspissen. pasienter med store v-bølger, er trauet til x-nedstigningen den beste prediktoren for LVEDP.12

Bestemmelse av PCWP hos pasienter i en ventilator med PEEP utgjør et vanlig klinisk dilemma. PEEP øker alveolært trykk, reduserer andelen lungesone 3. I tillegg overføres det positive trykket til den sentrale sirkulasjonen, noe som direkte påvirker høyresidig trykk og fører til en overestimering av PCWP. I hvilken grad PEEP øker høyresidig kammerpress er ikke forutsigbar og avhenger av slike variabler som samsvar med hjertekammer, brystvegg og lunge, volumstatus og eksisterende fyllingstrykk. Den generelle konsensus er at PEEP mindre enn 10 cm H2O ikke påvirker PCWP signifikant. Det eksisterer likevel en debatt om metoder for å korrigere PCWP når PEEP overstiger 10 cm H2O. Effekten av PEEP på intratorakalt trykk kan bestemmes ved å trekke esophageal trykket fra PCWP, men denne metoden er ikke praktisk i de fleste kranspleieenheter eller hjertekateteriseringslaboratorier. En foreslått metode for korreksjon er basert på observasjonen at PCWP stiger 2–3 cm for hver 5 cm H2O-økning i PEEP.11