Lungkapillär kiltrycksvågform

Det normala genomsnittliga lungkapillärkiltrycket (PCWP) är 2–14 mmHg (Bild 2.16). En riktig PCWP kan endast mätas i frånvaro av anterogradflöde i lungartären och med en sluthålskateter, så att tryck överförs genom en oavbruten vätskekolonn från vänster förmak, genom lungvenerna och lungkapillärbädden, till kateterspetsen kilad i lungartären. Under dessa omständigheter är PCWP en reflektion av vänster-atriellt tryck med a- och v-vågor och x- och y-nedgångar.

PCWP-spårningen uppvisar flera viktiga skillnader från en direkt uppmätt atrielltryckvågform. C-vågen är frånvarande på grund av tryckvågens dämpade natur. V-vågen överstiger vanligtvis en våg på PCWP-spårningen. Eftersom tryckvågen överförs genom lungkapillärbädden inträffar en signifikant tidsfördröjning mellan en elektrokardiografisk händelse och motsvarande tryckvågs början. Fördröjningen kan variera kraftigt beroende på avståndet som tryckvågen färdas. Kortare förseningar observeras när PCWP erhålls med kateterspetsen på en mer distal plats. Vanligtvis följer toppen av a-vågen P-vågen på EKG med cirka 240 ms, snarare än 80 ms, vilket ses i höger-förmaks spårning.8 På samma sätt inträffar toppen av v-vågen efter att T-vågen redan har varit inskrivet på EKG. Förhållandet mellan ett riktigt vänster-atriellt tryck och PCWP visas i figur 2.17. Observera tidsfördröjningen mellan samma fysiologiska händelser och PCWP: s ”dämpade” natur i förhållande till den vänstra förmaksvågformen, med ett tryck som är något lägre än det vänstra förmaket som det är tänkt att reflektera. I allmänhet ligger det genomsnittliga PCWP inom ett några millimeter kvicksilver av det genomsnittliga vänstra förmakstrycket, särskilt om det systoliska trycket för kil- och lungartärerna är låga.9 Högt pulmonellt artärtryck skapar svårigheter att få en sann ”kil”, vilket felaktigt höjer PCWP relativt det vänstra förmaks-trycket .

Att få en korrekt och högkvalitativ PCWP-spårning är inte alltid lätt eller möjligt. En oavbruten vätskekolonn mellan kateterspetsen och vänster förmak är viktig. Lungen består emellertid av tre distinkta fysiologiska tryckzoner, med en annan relation mellan alveolär, lungartär och pulmonella venösa tryck (lungzonerna i väst) (Fig. 2.18) .10 Zon 1 är vanligtvis närvarande i toppen av lungorna, där det alveolära trycket är högre än den genomsnittliga lungartären och lungvenstrycket. Zon 2 är belägen i den centrala delen av lungan, och lungartärtrycket överstiger alveolärtrycket, vilket i sin tur är större än det lungartiska trycket. Dessa zoner är inte acceptabla för uppskattning av PCWP eftersom kapillärkollaps förekommer baserat på dessa tryckförhållanden, och det finns ingen direkt blodkolonn mellan vänster förmak och den kilade kateterspetsen. Lungzon 3 representeras av lungens bas, där alveolärtrycket är lägre än både lungartär- och lungvenstrycket, vilket möjliggör trycköverföring direkt från vänster förmak till den kilade kateterspetsen. Lungzon 3 är där PCWP exakt återspeglar vänster förmaks tryck. Lyckligtvis, i de flesta patienter i ryggläge på ett hjärtkateteriseringsbord, är det mesta av lungan i zon 3. Dessutom, eftersom det mesta blodet flyter till det området, hamnar kateterspetsen på en ballongflotationskateter vanligtvis i zon 3. Situationer förknippade med kateterspetsläge i en icke-zon 3-lokalisering inkluderar användning av positivt slututandningstryck (PEEP), mekanisk ventilation (alveolärt tryck ökar och mindre av lungan är zon 3) och hypovolemi. Att visa att kateterspetsen ligger under nivån för det vänstra förmaket säkerställer dock en zon 3-plats och större noggrannhet.3

Egenskaper för en högkvalitativ PCWP inkluderar (1) närvaro av väldefinierad a och v-vågor (notera att a-vågen saknas vid förmaksflimmer, och fasvågor kanske inte är distinkta vid låga tryck); (2) lämplig fluoroskopisk bekräftelse med kateterspetsen i den distala lungartären och ingen uppenbar rörelse av katetern med ballongen uppblåst; (3) en syremättnad erhållen från PCWP-positionen större än 90%; och (4) observation av en distinkt, plötslig ökning av medeltrycket när ballongen tappas eller katetern dras tillbaka från PCWP-positionen till lungartären. Av alla dessa tecken är att få en syremättnad som är större än 90% från kateterspetsen det mest bekräftande av en riktig PCWP.Ett ”överväldigt” tryck uppträder när kateterspetsen befinner sig i en perifer pulmonell artär och ballongen är för högt uppblåst. Denna kateterposition kan leda till lungartärsbrott, en potentiellt dödlig komplikation av lungartärkateterisering. Den överdrivna spårningen är en falsk PCWP-mätning och framträder som en vacklande linje utan distinkta a- och v-vågor och reflekterar inte vänster-atriellt tryck.

Medeltalet PCWP är ungefär 0–5 mmHg lägre än det diastoliska lungartärtrycket, såvida det inte finns ökad lungkärl Att få ett lämpligt och exakt kiltryck kan vara svårt eller omöjligt hos patienter med pulmonell hypertension. Följaktligen, om det är viktigt att mäta det vänstra förmakstrycket exakt, t.ex. vid utvärdering av mitralstenos, och om operatören inte kan bekräfta kiltrycket, då är en transseptal kateterisering med direkt mätning av det vänstra förmakstrycket nödvändigt. Liknar andra höger-si efter tryckspårningar är det end-expiratoriska kiltrycket mest representativt för den verkliga hemodynamiska statusen om det finns en stor andningsvariation.

Sammantaget finns det en bra korrelation mellan lungkapillärkilen, vänster-atriell och vänstra ventrikulära slutdiastoliska tryck (LVEDP). PCWP korrelerar inte med LVEDPs när det finns mitralstenos, svår mitral eller aorta-uppstötning, lung venös obstruktion, markant ökning av PEEP, vänster-atriellt myxom, markerad vänsterkammarbrist, eller icke-zon 3-placering av kateterspetsen.11 In patienter med stora v-vågor är tråget av x-nedgången den bästa förutsägaren för LVEDP.12

Bestämning av PCWP hos patienter i en ventilator med PEEP utgör ett vanligt kliniskt dilemma. PEEP ökar det alveolära trycket, vilket minskar andelen lungzon 3. Dessutom överförs det positiva trycket till den centrala cirkulationen, vilket direkt påverkar högersidigt tryck och leder till en överskattning av PCWP. I vilken utsträckning PEEP ökar högersidigt kammartryck är inte förutsägbart och beror på sådana variabler som överensstämmelse mellan hjärtkammaren, bröstväggen och lungan, volymstatus och befintliga fyllningstryck. Det allmänna samförståndet är att PEEP mindre än 10 cm H2O inte påverkar PCWP signifikant. Det finns fortfarande debatt om metoder för att korrigera PCWP när PEEP överstiger 10 cm H2O. Effekten av PEEP på det intrathorakala trycket kan bestämmas genom att subtrahera esofagustrycket från PCWP men denna metod är inte praktisk i de flesta kranskärlsenheter eller hjärtkateteriseringslaboratorier. En föreslagen metod för korrigering baseras på observationen att PCWP stiger 2–3 cm för varje 5 cm H2O-steg i PEEP.11