Forma de undă a presiunii capilare pulmonare capilare

Presiunea medie normală a capului pulmonar (PCWP) este de 2-14 mmHg (Fig. 2.16). Un PCWP adevărat poate fi măsurat numai în absența unui flux anterograd în artera pulmonară și cu un cateter cu gaură de capăt, astfel încât presiunea este transmisă printr-o coloană de fluid neîntreruptă din atriul stâng, prin venele pulmonare și patul capilar pulmonar, până la vârful cateterului încastrat în artera pulmonară. În aceste condiții, PCWP este o reflectare a presiunii atriale stângi cu unde a și v și coborâri x și y.

Urmărirea PCWP prezintă câteva diferențe importante față de o formă de undă de presiune atrială măsurată direct. Unda c este absentă din cauza naturii amortizate a undei de presiune. Unda v depășește de obicei unda de pe urmărirea PCWP. Deoarece unda de presiune este transmisă prin patul capilar pulmonar, are loc o întârziere semnificativă între un eveniment electrocardiografic și debutul undei de presiune corespunzătoare. Întârzierea poate varia substanțial, în funcție de distanța pe care o parcurge unda de presiune. Întârzieri mai scurte sunt observate atunci când PCWP este obținut cu vârful cateterului într-o locație mai distală. De obicei, vârful undei a urmează unda P pe ECG cu aproximativ 240 msec, mai degrabă decât 80 msec așa cum se vede în urmărirea atrială dreaptă.8 În mod similar, vârful undei v apare după ce unda T a fost deja inscris pe ECG. Relația dintre o adevărată presiune atrială stângă și PCWP este prezentată în Fig. 2.17. Rețineți întârzierea între aceleași evenimente fiziologice și natura „amortizată” a PCWP în raport cu forma de undă atrială stângă, cu o presiune ușor mai mică decât atriul stâng pe care se intenționează să o reflecte. În general, PCWP mediu se află în câțiva milimetri de mercur al presiunii medii atriale stângi, mai ales dacă presiunea sistolică a penei și a arterei pulmonare sunt scăzute.9 Presiunea arterială pulmonară ridicată creează dificultăți în obținerea unei „pene” adevărate, ridicând în mod fals PCWP în raport cu presiunea atrială stângă .

Obținerea unei urmăriri exacte și de înaltă calitate PCWP nu este întotdeauna ușoară sau posibilă. Este importantă o coloană de lichid neîntreruptă între vârful cateterului și atriul stâng. Cu toate acestea, plămânul constă din trei zone de presiune fiziologice distincte, cu o relație diferită între presiunea alveolară, pulmonară și venoasă pulmonară (zonele pulmonare din vest) (Fig. 2.18) .10 Zona 1 este de obicei prezentă în vârful plămânii, unde presiunea alveolară este mai mare decât artera pulmonară medie și presiunile venoase pulmonare. Zona 2 este situată în porțiunea centrală a plămânului, iar presiunea arterei pulmonare depășește presiunea alveolară, care, la rândul ei, este mai mare decât presiunea venoasă pulmonară. Aceste zone nu sunt acceptabile pentru estimarea PCWP deoarece colapsul capilar este prezent pe baza acestor relații de presiune și o coloană directă de sânge nu există între atriul stâng și vârful cateterului încastrat. Zona pulmonară 3 este reprezentată de baza plămânului, unde presiunea alveolară este mai mică decât presiunea arterială pulmonară și venoasă pulmonară, permițând transmiterea presiunii direct din atriul stâng până la vârful cateterului încastrat. Zona pulmonară 3 este locul în care PCWP reflectă cu exactitate presiunea atrială stângă. Din fericire, la majoritatea pacienților aflați în decubit dorsal pe o masă de cateterizare cardiacă, cea mai mare parte a plămânului se află în zona 3. În plus, deoarece majoritatea sângelui curge în acea zonă, vârful cateterului unui cateter de flotație cu balon ajunge de obicei în zona 3. Situațiile asociate cu localizarea vârfului cateterului într-o locație nonzonală 3 includ utilizarea presiunii expiratorii finale pozitive (PEEP), ventilația mecanică (presiunea alveolară este crescută și mai puțin din plămâni este zona 3) și hipovolemia. Demonstrând că vârful cateterului este sub nivelul atriului stâng, asigură totuși o locație a zonei 3 și o precizie mai mare.3

Caracteristicile unui PCWP de înaltă calitate includ (1) prezența unui și undele v (rețineți că unda a este absentă în fibrilația atrială, iar undele fazice pot să nu fie distincte la presiuni scăzute); (2) confirmare fluoroscopică adecvată cu vârful cateterului în artera pulmonară distală și fără mișcare aparentă a cateterului cu balonul umflat; (3) o saturație de oxigen obținută din poziția PCWP mai mare de 90%; și (4) observarea unei creșteri distincte, bruste a presiunii medii atunci când balonul este dezumflat sau cateterul este retras din poziția PCWP în artera pulmonară. Dintre toate aceste semne, obținerea unei saturații cu oxigen mai mare de 90% din vârful cateterului este cea mai confirmatoare a unui PCWP adevărat.O presiune „supraîncărcată” apare atunci când vârful cateterului se află într-o arteră pulmonară periferică și balonul este suprainflat; această poziție a cateterului poate duce la ruperea arterei pulmonare, o complicație potențial fatală a cateterizării arterei pulmonare. apare ca o linie de oscilație fără unde distincte a și v și nu reflectă presiunea atrială stângă.

PCWP mediu este cu aproximativ 0-5 mmHg mai mic decât presiunea diastolică a arterei pulmonare, cu excepția cazului în care există creșterea vasculare pulmonare Obținerea unei presiuni adecvate și exacte poate fi dificilă sau imposibilă la pacienții cu hipertensiune pulmonară. În consecință, dacă este important să se măsoare cu precizie presiunea atrială stângă, cum ar fi în timpul evaluării stenozei mitrale și dacă operatorul nu este capabil să confirmă presiunea de pană, apoi este necesară o cateterizare transseptală cu măsurarea directă a presiunii atriale stângi. Similar cu alte deducerea presiunilor, presiunea expiratorie a penei este cea mai reprezentativă pentru adevăratul statut hemodinamic dacă există o mare variație respiratorie.

În general, există o bună corelație între penei capilare pulmonare, stânga-atrială. , și presiunile end-diastolice ventriculare stângi (LVEDP). PCWP nu se corelează cu LVEDP atunci când există stenoză mitrală, insuficiență mitrală sau aortică severă, obstrucție venoasă pulmonară, creștere marcată a PEEP, mixom stâng-atrial, nerespectare marcată a ventriculului stâng sau localizarea nonzonei 3 a vârfului cateterului. pacienții cu unde v mari, jgheabul descendenței x este cel mai bun predictor al LVEDP.12

Determinarea PCWP la pacienții cu un ventilator cu PEEP reprezintă o dilemă clinică comună. PEEP crește presiunea alveolară, reducând proporția zonei pulmonare 3. În plus, presiunea pozitivă este transmisă circulației centrale, afectând direct presiunile din partea dreaptă și ducând la o supraestimare a PCWP. Măsura în care PEEP crește presiunile camerei din partea dreaptă nu este previzibilă și depinde de variabile precum conformitatea camerei cardiace, peretele și plămânul toracic, starea volumului și presiunile de umplere existente. Consensul general este că PEEP mai mic de 10 cm H2O nu afectează semnificativ PCWP. Totuși, există dezbateri cu privire la metodele de corectare a PCWP atunci când PEEP depășește 10 cm H2O. Efectul PEEP asupra presiunii intratoracice poate fi determinat prin scăderea presiunii esofagiene din PCWP, dar această metodă nu este practică în majoritatea unităților de îngrijire coronariană sau a laboratoarelor de cateterism cardiac. O metodă sugerată pentru corecție se bazează pe observația că PCWP crește 2-3 cm pentru fiecare creștere H2O de 5 cm în PEEP.11