DISKUSJON

Når en pasient har tap av øyevipper, er en grundig medisinsk historie viktig, da den kan gi ledetråder til diagnosen. Nåværende eller tidligere hudproblemer, endokrinologiske forstyrrelser (hypo- eller hypertyreose), tidligere lokkinfeksjoner (herpes zoster), tidligere lokkoperasjon, andre systemiske tilstander (f.eks. Lupus), samt en rekke andre tilstander, alle kan ha tap av øyevipper med dem (Tabell 1) .3,5 Det er en lang liste over medisiner som potensielt kan forårsake medikamentindusert hårtap.3 Det er viktig å bestemme de potensielle bivirkningene av medisiner pasienten bruker. Man må undersøke øyelokkene og øyenvippeøttene, og lete etter ledetråder til diagnosen (f.eks. Halsbånd og telangiektasi av blefaritt). Andre områder med hårtap er også viktig å dokumentere som hos pasientene beskrevet her. Hvis ingen ledetråder blir sett klinisk, kan noen få laboratorietester som TSH og kalsiumnivå være nyttige for å oppdage en underliggende systemisk tilstand (f.eks. Skjoldbruskkjerteldysfunksjon, hypoparathyroidisme) som potensielt kan ha hårtap assosiert med det. En dermatologisk konsultasjon er også gunstig for å avgjøre om det er andre områder med hårtap eller tegn på en hudlidelse som kan være forbundet med hårtap. Hvis historikk, klinisk undersøkelse og laboratorie- og konsultasjonsvurderinger er negative, må man vurdere muligheten for trikotillomani.5

Pasient 1 var sunn uten bevis for dermatologisk, endokrinologisk eller annen bevis på sykdom og var følte å ha trikotillomani. Pasient 2 hadde laboratoriebevis for skjoldbruskdysfunksjon, noe som kan føre til hårtap, 6 men innrømmet også å ha en trang til å plukke pannehårene og ville plukke dem for å tilfredsstille denne trangen (et trekk ved trikotillomani). Hun hadde ellers det bra og ble antatt å ha kompensert hypotyreose. Ingen behandling ble foreslått av endokrinologen bortsett fra oppfølging for mer åpenbare manifestasjoner av hypotyreose. Det er derfor vanskelig å være sikker på hvilken rolle skjoldbruskkjertelen spilte i hårtapet. Det faktum at pasienten innrømmet å ha plukket pannehårene og manglende retur ved oppfølging, får en til å mistenke at vippetapet skyldes trikotillomani snarere enn kompensert hypotyreose.

Den tredje pasienten som ble rapportert her, var opprinnelig føltes å være medisinsk bra av historien, men var under mye stress. Trichotillomania ble overveid på det første rådgivende besøket, da det ikke var noen ledetråder til diagnosen tap av øyevipper. Trichotillomania er mer vanlig hos kvinner, og det vanligste stedet for hårtrekking er den sentrale regionen i hodebunnen, etterfulgt av øyenbryn og øyevipper.5 Pasientene har generelt en historie med øyenvipper som faller ut, som hos vår pasient, uten klar forklaring. Tap av hår / øyevipper i trichotillomania kan være ufullstendig med korte, ødelagte hår (som i tilfelle 1) og noen lange, normalt utseende hår.7 Diagnosen trichotillomania kan være vanskelig å bekrefte, ettersom tvangshårstrekkere ofte skjuler eller benekter deres vane.8 Hårtrekk kan utfelles av en stressende hendelse som foreldres skilsmisse, død av en pårørende eller studerer for en test.9 Den forhøyede T4, lave TSH-nivå, historie med varmeintoleranse, søvnløshet, hodepine, struma og en positiv familiehistorie for skjoldbruskkjertelsykdom hos pasienten vår bekreftet diagnosen hypertyreose og gjorde trikotillomani mindre sannsynlig som en diagnostisk mulighet.

Skjoldbruskhormon påvirker aktiviteten til alle celler i pattedyrslegemet. Det er derfor ikke uventet at hårsekkaktiviteten påvirkes i patologiske tilstander som hypotyreose eller hypertyreose.10 Hos pasienter med hypertyreose har hårendringer blitt beskrevet som tynning med avbrudd og forkortelse av håret, samt flekkvise områder med hårtap (alopecia). 4,11,12 I hypotyreose kan håret bli kjedelig, sprøtt og grovt med redusert diameter, samt områder med hårtap som kan involvere øyevipper og bryn. 9,10,13,14,15

Selv om disse effektene på hårtap har vært kjent i generasjoner, er det bare de siste årene at skjoldbruskhormonreseptorer har blitt lokalisert på hårsekkcellene, noe som indikerer at skjoldbruskhormoner kan påvirke hårvekst og hårsyklus direkte heller enn bare gjennom en mellomliggende mekanisme som pasientens generelle metabolske tilstand.16,17 Endringer i hårvekst og hårstruktur kan potensielt være det første kliniske tegn på en skjoldbruskhormonforstyrrelse som et resultat av innvirkning av skjoldbruskkjertelhormonet på cellesykluskinetikken til hårsekkcellene.6

Den andre lapp av hårtap hos pasient 3 som involverer hodebunnen, i tillegg til tap av øyevipper, økte muligheten for alopecia areata . Alopecia areata forårsaker vanligvis et omskrevet uskåret hårtap, som vanligvis involverer hodebunnen eller skjeggete delen av ansiktet.4,18,19,20 Det er preget av plutselig utseende av skallet flekker ofte hos tilsynelatende normale personer uten åpenbar lokal årsak eller systemisk sykdom.18,19 Øyevippetap som den første manifestasjonen av alopecia areata kan forekomme, men er uvanlig.4 Pasienter med trichotillomania kan i utgangspunktet diagnostiseres med alopecia areata.5 Forløpet av alopecia areata er uforutsigbart; håret i en skallet flekk kan vokse om noen måneder, det kan dukke opp nye flekker, eller alt håret på hodet og kroppen kan gå tapt (alopecia universalis). Alopecia areata er en relativt vanlig lidelse, men årsaken forblir ukjent.18,19 En økt forekomst av sirkulerende organspesifikke antistoffer samt dets sameksistens med andre autoimmune lidelser og tilstedeværelsen av lymfocytisk infiltrasjon av de involverte hårsekkene antyder at en immunologisk mekanisme kan være involvert i sykdommens patogenese.1,21 Det er en økt forekomst av alopecia areata hos pasienter med andre autoimmune lidelser inkludert diabetes mellitus, skjoldbrusk sykdom, vitiligo, pernisiøs anemi og Addisons sykdom.5,7,19

Det er vanskelig å være sikker på om den tredje pasienten som er rapportert her, hadde tap av øyevipper (og påfølgende håravfall i hodebunnen) som det første tegn på alopecia areata som oppstod samtidig med hypertyreose eller om tap av øyevipper og hårtap i hodebunnen var tidlige tegn på hypertyreoidetilstand på grunn av en direkte effekt av de økte skjoldbruskkjertelhormonnivåene på cellesykluskinetikken til øyenvippehårsekkene (som er kjent for å ha skjoldbruskhormonreseptorer på overflaten). Det er også mulig, selv om det er mer usannsynlig, at hun epilerte øyenvippene, men benektet det (trichotillomania). Å samle hår og undersøke røttene kan ha vært nyttig for å skille alopecia areata fra andre sykdommer som forårsaker hårtap som trichotillomania.1,5,22 Den anagen eller voksende hårroten som finnes i trichotillomania er lett å skille fra den normale telogen eller hvilende hårrot . Hårbunnen av hårbunnen som har blitt epilert, viser vanligvis 80 til 90% i anagen (voksende) og 10 til 20% i telogenfasen (hvile). Cirka 100 hår i hodebunnen kastes daglig i normal hodebunn, og 100% av røttene er vanligvis i telogen. Hvis pasienten hadde alopecia areata, ville undersøkelse av kaste hår heller ikke ha vist noen synlig hårrot, men en avsmalnet proksimal ende produsert av avbrudd av anagenfasen i syklusen. 19,22 Hudbiopsi kan også bidra til å skille alopecia areata fra trichotillomania. De karakteristiske trekk ved trichotillomania på hudbiopsi inkluderer plugging av de tomme folliklene med sterkt pigmentert, mykt keratinøst materiale og en varierende grad av atrofi. I alopecia areata ser man en inflammatorisk respons på de voksende hårene.6

Oppsummert kan hårtap som involverer øyevippene skyldes forskjellige forhold (tabell 1). Pasientene har generelt en historie med at vippene falt ut uten noen klar forklaring. Nøye historie, søke etter bevis på hudsykdommer i fortiden eller nåtiden, systemisk sykdom, medikamentbivirkninger, depresjon eller nylig alvorlig stress, og fysisk undersøkelse for ødelagte hår, tegn på lokk traumer, øyelokkbetennelse og så videre kan være nyttig ledetråder. En dermatologisk konsultasjon kan være nyttig, da det kan være andre områder med hårtap eller hudsykdom som gir en anelse om det underliggende problemet. Noen få enkle laboratorietester (serumkalsium, TSH) kan være nyttige for å utelukke andre årsaker til hårtap som endokrine abnormiteter. Tap av øyevipper som det nåværende tegn på skjoldbrusk dysfunksjon er uvanlig. Diagnosen kan imidlertid tilrettelegges ved å bekrefte symptomer og tegn på skjoldbruskkjertelsykdom samt unormale skjoldbruskkjertelfunksjonstester (tilfelle 3). Når det ikke er noen klar forklaring på vippetapet, og flere områder med ødelagte vippestubber blir notert, bør selvindusert vippesnurr (trikotillomani, den uimotståelige trangen til å fjerne håret), selv om det er uvanlig, vurderes (tilfeller 1 og 2) .