Da Marias * bestemor fikk amputert beinet på kneet, foreskrev legene gabapentin for hennes fantombeinsmerter.

«Jeg husker at jeg tenkte at var veldig rart, «sa Mary, fordi hun selv hadde resept på gabapentin. Mary er 28, og har tatt stoffet – et generisk medisin som også selges som Neurontin – i nesten et tiår. Hennes lege ga det til henne for å balansere ut effekten av hennes ADHD-medisinering, Concerta. «Hvorfor ble noe jeg tok for å ta kanten av et ADHD-legemiddel også gitt til en amputert?» lurte hun på.

Food and Drug Administration har faktisk ikke godkjent gabapentin for noen av disse bruksområdene – gabapentin er godkjent for behandling av anfall og nervesmerter som kan oppstå etter helvetesild. Likevel strekker den seg mye, mye lenger. En person kan motta den mot migrene, fibromyalgi, hetetokter, depresjon, bipolar lidelse, rastløs bensyndrom, angst og et bredt utvalg av andre nerve- og kroniske smerteproblemer. Det blir til og med gitt til katter og hunder med kronisk smerte. / p>

«Det er» la «bare kaste noe på veggen og håper det magisk fester stoffet,» sa Jordan Covvey, assisterende professor i farmasøytisk administrasjon ved Duquesne University School of Pharmacy. «Det er mye skade som kan skje med den slags strategier.»

Det er vanskelig å behandle tilstander som kronisk smerte, depresjon eller angst. Medisinene legene har å tilby kan komme med bivirkninger, potensialet for misbruk, og noen ganger fungerer de bare ikke. Gabapentin har blitt ansett som relativt trygt, og dets brede effekter på hjernen betyr teoretisk at det kan hjelpe en mange forskjellige lidelser. Det sies å ha en beroligende effekt og spioneringen som ikke-vanedannende. Som et resultat er det ofte det valgte stoffet når planene A, B eller C ikke fungerer. Og noen mennesker sier at det fungerer for dem.

Men nyere studier og data stiller nå spørsmålstegn ved gabapentin «rolle som en godartet catch-all. De finner ut at gabapentin, når det brukes sammen med andre legemidler, har potensial til å bli misbrukt, og er knyttet til økt dødsrisiko når det kombineres med opioider – en forbindelse som er spesielt alarmerende siden den ofte blir foreskrevet. mot smerter. En håndfull søksmål hevder at bruken er assosiert med selvmord, en bekymringsfull sammenheng for medisiner gitt til personer med eksisterende psykiske lidelser.

Alle disse nye risikoene er sammensatt av mange eksperter som sier at bevisene for gabapentins ikke-FDA-godkjente bruksområder, som Marys og bestemorens, er ikke overbevisende tross alt. Når det blir gitt til mennesker med depresjon eller smerte eller angst, selv om det ikke skader dem direkte, kan det hjelper ikke.

Er risikoen verdt det for et medikament som kanskje ikke gir noen fordel?

Pharma-ledere på 90-tallet løy for publikum for å få flere mennesker le to take gabapentin

Til tross for at det er ny gransking av gabapentin, fortsetter antall personer som tar det å øke. I USA ble bruken mer enn tredoblet mellom 2002 og 2015. Gabapentin var den tiende mest foreskrevne medisinen i 2017, da det var nesten 70 millioner resepter – mer enn for amoxicillin, et av de mest foreskrevne antibiotika.

De aller fleste reseptene til gabapentin er for off-label bruk, eller bruk som ikke er godkjent av FDA – anslagsvis 95 prosent, ifølge en studie av landsomfattende data. En undersøkelse viste at gabapentin har den høyeste andelen reseptfrie resepter av 160 vanlige medisiner.

Disse utrolig store tallene gir ikke mening, sa Chris Goodman, assisterende professor i klinisk indremedisin. ved University of South Carolina School of Medicine, som har publisert to artikler som undersøker bruk av gabapentin i USA. Det er ingen veldesignede, placebokontrollerte kliniske studier for flere av sine off-label applikasjoner, sa Joe Ross, en primærlege ved Yale University og en forsker på farmasøytisk politikk. Noen bruksområder utenfor markedet kan ha en eller to studier, men resultatene er enten beskjedne eller inkonsekvente – samlet sett er det bare rundt 20 prosent av gabapentins bruk som ikke er merket med data som støtter dem, sa Ross.

Gabapentin, og et lignende medikament som kalles pregabalin, blir referert til som gabapentinoider. Gabapentinoider er formet på samme måte som en nevrotransmitter kalt GABA som kan blokkere nevroner og redusere aktiviteten til sentralnervesystemet.Fordi interaksjon med GABA-reseptorer i hjernen kan føre til mange forskjellige effekter, var tanken at gabapentinoider muligens kunne påvirke mange andre forhold. «Problemet er at forskningen ikke støtter bruk av gabapentin i stort sett noen av disse tilfellene. , ”Sa Covvey.

Goodman mener det er grunn til å være på vakt overfor leger som skriver så mange reseptbelagte gabapentinresepter: Da det først ble patentert, brukte selskapet som produserte det millioner av dollar på villedende markedsføring. kampanje spesielt for å fremme gabapentins potensial utenfor merket. Han synes det er verdt å spørre om arven fra den markedsføringskampanjen på en eller annen måte er ansvarlig for den store mengden off-label bruk som fremdeles finner sted i dag.

Selskapet som laget Neurontin, Parke-Davis , var et datterselskap av Warner-Lambert, som til slutt ble kjøpt av Pfizer. Per 800 sider med dokumenter som er blitt offentliggjort gjennom søksmål, er det klart hvordan gabapentin ble presset på leger: Parke-Davis vurderte leger etter dollarverdien av reseptene. de kunne potensielt skrive. De nullet inn på leger som var innflytelsesrike og tilknyttet store medisinske sentre, som de trodde kunne oppmuntre sine kolleger til å bruke gabapentin også. Selskapet skrev i sine interne dokumenter fra midten av 1990-tallet at denne strategien ville være «en av de mest effektive måtene å kommunisere budskapet vårt på. ” (Dokumentene er i Drug Industry Document Archive ved University of California San Francisco Library.)

Parke-Davis-ledere brukte hundretusenvis av dollar på å rette medisinske beboere til – som forklart i ett dokument – «å påvirke leger fra bottom up ”og” for å styrke Parke-Davis ”-rollen i beboerens sinn når han / hun utvikler seg til en praktiserende lege.”

Selskapet investerte i «utdannelse» som en strategi, som når de organiserte telefonkonferanser som koblet betalte lege «moderatorer» med andre leger. Disse hendelsene ble beskrevet offentlig som rent lærerike, men et internt notat fra 1995 sa at «det viktigste målet med telekonferansene var å øke nye Neurontin-resepter ved å overbevise ikke-reseptbelagte for å begynne å foreskrive og nåværende forskrivere for å øke deres nye reseptoppførsel.» / p>

Forelesningsserier ble organisert med høyprofilerte navn innen nevrologi der målene var å forbedre «PR i nevrologisamfunnet, etc., samt volumet av nye resept Neurontin.»

Parke-Davis hyret medisinsk utdanningsfirmaer til å skrive gjennomgangspapirer, originale artikler og brev til redaktøren i medisinske tidsskrifter om gabapentin for «$ 13 375 til $ 18 000 per artikkel», pluss et honorar på $ 1000 for forfatteren. Flertallet av disse artiklene hadde «gunstige» konklusjoner om gabapentin, og i de fleste tilfeller ble ikke betalingene avslørt.

Noe av den bedriftsfinansierte forskningen var ment å få FDA-godkjenning for behandling av flere forhold, men Parke-Davis sa internt at målet med andre studier var å «spre informasjonen så bredt som mulig gjennom verdens medisinsk litteratur som genererte spenning i markedet og stimulerte reseptbelagte reseptbelagte til tross for mangel på FDA-godkjenning.»

Et slikt forskningsinitiativ, kalt Study of Neurontin: Titration to Effectiveness and Profile of Safety, eller STEPS, var en åpen studie uten en kontrollgruppe der leger ga epilepsipasienter gabapentin og økte dosen til de enten var anfallsfrie , eller de nådde maksimal dose. Mer enn 700 leger deltok, og registrerte i gjennomsnitt tre pasienter hver, og fikk $ 300 per pasient.

Dokumentene avslører at målet med studien ikke var å undersøke effektiviteten av gabapentin ved forskjellige doser. , som studieforfatterne hevdet, men å «lære leger å titrere Neurontin til klinisk effekt» og «å gi nevrologer muligheten til å titrere til høyere doser når det er nødvendig.»

I New England Journal of Medicine ( NEJM) i 2009 så forskerne nærmere på gabapentinstudiene som ble finansiert av Parke-Davis. En forfatter, epidemiolog Kay Dickersin, sa at hun fant en rekke rapporteringsforstyrrelser som påvirker resultatene av forskningen. En placebokontrollert studie ble forsinket fordi den fant at det ikke var noen effekt på det primære resultatet, som var nevropatisk smerte. Dokumenter viste at selskapet holdt studien fordi «bør passe på å ikke publisere noe som skader neurontins markedsføringssuksess.» Forsøk med funn som ikke var statistisk signifikante ble enten ikke publisert i sin helhet, eller ble kun publisert etter at deres primære utfall ble endret, noe som skjevt resultatene til å være signifikante.Andre studier ble manipulert for å minimere eller skjule negative funn om stoffet.

I april 1996 begynte en biolog ved navn David Franklin å jobbe i Parke-Davis. Franklin visste at han i henhold til FDA-reglene ikke fikk lov til å markedsføre bruk av narkotika utenfor etiketten, og likevel fortalte NEJM at en leder visstnok sa til ham:

«Jeg vil ha deg der ute hver dag og selge Neurontin. … Vi vet alle at Neurontin ikke vokser for tilleggsbehandling, i tillegg til at det ikke er der pengene er. Smertebehandling, nå som det er pengene … Det er der vi trenger å være, holde hånden og hviske i øret, Neurontin for smerte, Neurontin, Neurontin for bipolar, Neurontin for alt. Jeg vil ikke se en eneste pasient komme av Neurontin før de «har vært opp til minst 4800 mg / dag. Jeg vil ikke høre at sikkerhetsdritt heller, har du prøvd Neurontin, alle av dere burde ta en bare for å se at det ikke er noe, det er et flott stoff. ”

Franklin sluttet tre måneder senere og ble varsleren og inngav en søksmål som endte med at Parke-Davis «morselskap erkjente straffskyld i 2004 for å løse kriminelle alle siktelser og sivile forpliktelser og å betale 420 millioner dollar i bøter. Til tross for søksmål og skyldige anklager, sa Michael Steinman, professor i medisin ved UCSF, mer enn ti år senere at det er vanskelig å vite om gabapentin ville bli brukt så mye i dag hvis det ikke var for alle pengene som ble strømmet til off- merket markedsføringskampanjer.

«Det gjorde absolutt ikke vondt,» sa han. «Jeg tror at arven etter det har vært at resept utenfor gabapentins resept er fortsatt. Gabapetin har funnet en slags nisje for å behandle alle slags ting som leger ikke vet hva de skal gjøre med. ”

Gabapentin har potensial for misbruk og overdosering

Vi vet i dag at det ikke er bevist at gabapentin fungerer under så mange forhold som Parke-Davis ønsket at folk skulle tro. Men når leger foreskriver pasientene deres gabapentin, kan det være uten å vite nøyaktig hva de godkjente bruken er. I stedet blir de «i stor grad guidet av uformell diskusjon med kolleger eller fagmøter, i motsetning til forskrivernes evaluering av fordelene for en gitt indikasjon», ifølge en studie fra 2018 om bruk av gabapentin utenfor etiketten.

Seth Landefeld, leder av Institutt for medisin ved University of Alabama i Birmingham, ekko at leger vil nå gabapentin i situasjoner der noen er vanskelige å behandle. Denne tendensen har blitt forverret av opioidkrisen – ettersom leger søker etter alternativer til opioider, bruk av gabapentinoid øker, ifølge en anmeldelse publisert av Goodman. Bevisene for bruk i nervesmerter etter helvetesild og diabetisk nevropati skapte en fortelling om at gabapentin kunne være nyttig med smerter, sa Goodman. «Fra disse forsøkene, et hus av kort er bygget. ”

En Cochrane-gjennomgang, en type høyt respektert analyse t hat kombinerer resultater fra flere studier, og fant at mens gabapentin ser ut til å gi smertelindring ved bruk på etiketten, var støtten til andre begrenset. Vurderinger av andre off-label applikasjoner, som for migrene, fibromyalgi, psykisk sykdom og stoffavhengighet, har «funnet beskjeden til ingen effekt på relevante kliniske resultater», ifølge en artikkel fra 2018 i Substance Abuse: Research and Treatment.

Selv om gabapentin absolutt har færre bivirkninger og risikoer enn opioider, sa Covvey, det er økende bevis for at mennesker – og spesielt de med opioidforstyrrelse – misbruker gabapentinoider. Det har vært rapporter om bruk av gabapentin på fritiden, eller forsettlig misbruk, med en studie som rapporterer at disse tilfellene øker med «en alarmerende hastighet.» En studie fant at det fra 2008 til 2012 var en økning på 3000 prosent i folk som sa at de brukte gabapentin «for å bli høye.»

Det var først i 2017 at forskere gjennomførte en nasjonal vurdering av misbruk av gabapentin. , og fant at bruk av gabapentin viste lignende mønstre som andre medisiner som blir misbrukt. I små studier som inkluderte undersøkelser fra pasienter, fant de at gabapentin ble brukt sammen med opioider for å øke deres høye nivå. Disse konsekvensene kan være dødelige: Bruk av gabapentin samtidig som opioider er forbundet med fire ganger risikoen for «respirasjonsdepresjon», som er den viktigste dødsårsaken for overdoser.

Ifølge en rapport fra 2019 om narkotikamisbruk i USA av Quest Diagnostics, økte bruken av ikke-foreskrevet gabapentin med 40 prosent på bare ett år, fra 2017 til 2018, noe som gir misbruk høyere enn for opioider og benzodiazepiner.»Dette gjør gabapentin til det mest misbrukte reseptbelagte legemidlet i 11 stater og i de tre beste medikamentgruppene i ytterligere 10 stater,» heter det i rapporten. Den samme rapporten erkjente at det ikke var «stor risiko for misbruk eller avhengighet når gabapentin ble tatt alene. Men når det tas i kombinasjon med andre medisiner, som muskelavslappende midler, opioider eller til og med angstmedisiner, kan det føre til en person føler seg høy, og risikoen øker.

Likevel er gabapentin ikke klassifisert som et kontrollert stoff – som har forskjellige regler for påfyll – på føderalt nivå. Siden 2016 har flere stater implementert eller oppretter lover for å legge til flere kontroller i gabapentin-forskrivningsprosessen. Ohio, Kentucky og West Virginia har gjort det til et kontrollert stoff på statsnivå på grunn av en økning i dødsfall knyttet til gabapentin. I januar i år klassifiserte Michigan gabapentin som et Schedule 5-stoff, som er den samme planleggingen som visse hostemedisiner som inneholder kodein. Virginia fulgte etter i juli i år, og Alabama vil gjøre det samme fra november 2019.

Goodman sa at mens opioidkrisen ikke hjalp, tror han økningen i resepter ville ha skjedd uansett «Industriens innflytelse var for stor, klinikerne økte allerede bruken av disse medisinene før opioidkrisen ble offentliggjort,» sa han. «Det mest frustrerende aspektet av denne økningen i gabapentinoider er at vi faktisk vet mye om manipulering av forsøksrapportering, regulatorer, klinikere og andre – men her er vi.»

Som et middel for mental helse, beviset for gabapentin er sparsomt

Enda mindre undersøkt enn gabapentin for andre typer smerter er forskriftene for psykiske lidelser. Marys lege fortalte henne at gabapentin var en epilepsimedisin som ble brukt utenfor etiketten, men sa også med tillit at det var nyttig som en stemningsstabilisator. Nicole, en 30-åring bosatt i Los Angeles, som ikke ønsket å bruke etternavnet sitt, ble forskrevet gabapentin på videregående skole for alvorlig depressiv lidelse – legen hennes sa at gabapentin var effektivt for utendørssvingninger.

Men de få studiene som eksisterer, har ikke klart å støtte disse påstandene. I 2000 var det to randomiserte, placebokontrollerte studier som viste at gabapentin ikke fungerte bedre enn placebo for bipolar, og en studie fant at gabapentin var verre enn placebo ved behandling av bipolar mani. En annen gjennomgang av gabapentin så på studier av gabapentins effekter på psykiatriske sykdommer – den viste noen positive resultater ved behandling av sosial fobi, men at den ikke var effektiv for panikklidelse, OCD eller bipolar lidelse.

Rebecca *, 31 , fikk gabapentin for generalisert angst etter å ha prøvd Celexa og Effexor, to ofte brukte medisiner. Hun sa at hun dro hjem, så gabapentin opp, så alle dets off-label bruksområder og tenkte for seg selv: «Det kan umulig gjøre alle dette. «

Rebecca tok medisinen, men er ikke sikker på at det gjorde mye. «Jeg brukte allerede andre medisiner av psykiatriske årsaker, og jeg hadde syklet gjennom så mange forskjellige piller og doser at det hele blandet seg sammen,» sa hun. «I ettertid er jeg ikke sikker på at noe av det i det hele tatt gjorde en forskjell.» Da hun gikk av gabapentin for et par måneder siden, la hun ikke merke til noen symptomer, gode eller dårlige.

Der har påstått nylig at inntak av gabapentin kan være knyttet til økt risiko for selvmord i befolkninger som er utsatt for psykiske problemer, selv om studier om dette har vært blandede og det er behov for mer etterforskning. Ifølge Bloomberg er det over 1000 søksmål som anklager nå-eieren Pfizer for å fremme gabapentin for off-label bruk av mental helse og påstår at de ikke nevner risikoen for økt selvmord. I 2010 avgjorde Pfizer en urettmessig dødssak som påstod at gabapentin førte til en ministers død ved selvmord. Det var det andre selvmordsrelaterte oppgjøret relatert til stoffet; den første var på $ 400 000 for et dødsfall i Massachusetts.

I mellomtiden er fordelene med gabapentin for mental helse ugjennomsiktig: Noen mennesker sier at det hjelper dem. Når Nicole tar det, utjevner det henne, sa hun, selv om hun bruker det i kombinasjon med andre medisiner. «Det er vanskelig å si om gabapentin virkelig ville gjøre noe alene for meg, men jeg føler meg komfortabel med å ta det selv om det jeg føler bare er en placeboeffekt,» sa hun.

Michael, en 41- år gammel advokat i Phoenix, Arizona, fikk gabapentin for seks år siden for angst, og tar det fordi legen hans sa at det ikke var vanedannende, og han har alkoholisme.»Kanskje det er en placeboeffekt, men jeg vet at hvis jeg begynner å føle at angsten kommer eller hvis jeg vet at jeg vil være i en stressende situasjon om en time eller så, kan jeg ta en eller to og føle meg bedre,» sa han.

Han har ikke mange forventninger til stoffet, men fortsetter å holde det i regimet sitt uansett. «Jeg har gått tom for reseptene mine før jeg oppsøkte legen min, og det plager meg ikke. Jeg har ikke hatt noen fysiske tilbaketrekninger å snakke om. Om noe er det mer mentalt hvis jeg» trenger «en pille og ikke kan ha en. ”

Det er mulig at gabapentin er nyttig i visse tilfeller, for visse psykiske helseforstyrrelser, eller i kombinasjon med andre legemidler – men inntil mer forskning er gjort, vil det ikke være klart når det gjelder hvorfor eller når det skal tas av hensyn til mental helse. Gitt de begrensede bevisene som eksisterer nå, er ekspertene skeptiske. «Jeg kan ikke tenke på en eneste mental helsetilstand eller indikasjon på hvor gabapentin skal brukes,» sa Covvey. «Ingen har noen sterk indikasjon på at gabapentin gir noen merkbar fordel. «

Folk som tar gabapentin er ofte i mørket om det

Hvert legemiddel har risiko og fordeler. Når folk tar medisiner uten vesentlige bevis for at det fungerer, reduseres sjansen for at de vil ha nytte av det, siden de nå uforholdsmessig utsetter seg for risikoen, sa Ross. Utenfor den potensielle risikoen ved gabapentin, er det etisk å gi pasienten medisiner som kanskje ikke gjør noe, når de i stedet kan ta en behandling som kan fungere bedre?

Så lenge leger ikke har bedre alternativer for opioider, eller bedre medisiner for mental helse enn nåværende antidepressiva eller benzodiazepiner, vil gabapentin fortsette å fylle gapet. de har snudd, sa Covvey.

Tatum, en 23-åring som bor i Austin, Texas, ble foreskrevet gabapentin for to år siden for angst. Han prøvde flere medisiner før det, og mens noen av dem virket, likte han ikke bivirkningene, så legen hans ga ham gabapentin og fortalte ham at det kunne hjelpe angst hos mennesker som ikke reagerte bra på andre medisiner. / p>

Tatum sa etter at han hadde tatt gabapentin, at hans angst og påtrengende tanker var mer håndterbare. Han var ikke klar over gabapentins tøffe historie, men sa at han ville ha tatt noe for å redusere angsten – å vite om det ikke ville ha stoppet ham. angst, og at det lignet på Xanax, men uten risiko for å bli avhengig av det. Rina sa at hun ikke følte noen forskjell i angsten, men at hun følte seg trøtt, og da resepten gikk tom sluttet hun å ta den.

Denne byrden av medisineringsforsøk og -feil for pasienter er veldig høy, Covvey sa. Å prøve et dusin forskjellige stoffer, og håndtere deres interaksjoner og bivirkninger, kan være utmattende og frustrerende. Det som bekymrer henne, er kommunikasjonen – eller mangelen på den – som foregår mellom lege og pasient for bruk av gabapentin utenfor etiketten. Blir folk fortalt hva stoffet er, hvorfor de prøver det, og at det blir brukt utenfor etiketten? Får de beskjed om bevismengden for det de prøver på? Om potensialet for misbruk?

«Når vi går ut av skriptet uten bevis, spesielt i tilfeller der vi ikke diskuterer det med pasienter, det gjelder meg virkelig,» sa Covvey. «Jeg lurer på hvor ofte det «skjer med gabapentin – hvis folk som blir foreskrevet virkelig forstår de faktiske bevisene, vil dette fungere for dem.»

Hvis leger ser målbare fordeler med gabapentin, for mental helse eller for smerte, så Ross mener det bør studeres mer systematisk. Han mener FDA bør kreve legemiddelprodusenter å gjøre ytterligere sikkerhets- og effektstudier når off-label bruk av en bestemt medisin når en viss terskel, si 20 prosent av alle resepter. Ellers sa han at det ender med å bli et forsøk fra forskere og pasienter på å stille de tøffe spørsmålene. FDA svarte ikke på en anmodning om kommentar innen publiseringstidspunktet.

Det er på pasientene å stille til og med enkle spørsmål, som om dette gjør noe for meg? Og kan jeg stoppe det? Mary sa at gabapentin skader henne ikke, men det kan forårsake mindre irritasjoner. Interaksjoner er ett: Hun har blitt anbefalt å ikke ta NyQuil eller CBD med gabapentin. Hvis hun tar det for sent på kvelden, kan det være vanskelig å våkne, eller føre til en tøff morgen. Hun tar også Synthroid for en underaktiv skjoldbruskkjertel, hennes ADHD medisiner, og prevensjon, og føler at det er mye medisiner å sjonglere. «Det legger seg, og jeg vil ikke være med på alle disse,» sa hun.

Nylig har hun prøvd å avvenne seg fra gabapentin. Legen hennes er nå ikke den samme som foreskrev legemidlet, og det kan være vanskelig å finne ut hvem som skal be om hjelp med det. ”En gang i akutt behandling spurte de meg om medisinene mine, og jeg nevnte at jeg var på det. og de var som: ikke sant? «sa hun.» De syntes det var litt rart. «

* Navnene er endret for å beskytte medisinsk personvern.

Registrer deg for vårt nyhetsbrev. for å få det beste ut av VICE levert til innboksen din hver dag.

Følg Shayla Love på Twitter.