Håndtering av respiratorisk svikt under akutte eksaserbasjoner av kols

Formålet med å håndtere respirasjonssvikt / støtte ventilasjon ved akutt forverring av kronisk obstruktiv lunger sykdom (KOLS) er å forhindre vevshypoksi og kontrollere acidose og hyperkapni mens medisinsk behandling arbeider for å maksimere lungefunksjonen og reversere den utfellende årsaken til forverring. Det er fire strategier å vurdere:

• oksygenbehandling;

• respiratoriske stimulanser;

• ikke-invasiv ventilasjon; og

• invasiv mekanisk ventilasjon.

De bør betraktes som et supplement til optimal medisinsk behandling som vanligvis vil omfatte bronkodilatatorer, systemiske steroider og antibiotika. Bruken av dem vil avhenge av tilgjengelighet, men også av alvorlighetsgraden av åndedrettssvikt.

pH som markør for alvorlighetsgrad

Ved akutte forverringer av KOLS er pH den beste markøren for alvorlighetsgrad og gjenspeiler en akutt forverring av alveolær hypoventilasjon sammenlignet med kronisk stabil tilstand.1,2 Uavhengig av det kroniske nivået av arteriell karbondioksydspenning (Paco2), er en akutt økning i Paco2 på grunn av forverret alveolær hypoventilasjon assosiert med et fall i pH. Warren et al3 gjennomgikk retrospektivt 157 innleggelser med KOLS og fant at døden var assosiert med økende alder og lav pH, en pH på < 7.26 var assosiert med en spesielt dårlig prognose. I 1992 rapporterte denne gruppen også en prospektiv studie av 139 episoder med respirasjonssvikt hos 95 pasienter med KOL. 4 Død oppstod i 10 av de 39 episodene der + steg over 55 mmol / l (det vil si pH < 7.26). Hypoksi og hyperkapni var ikke forskjellig mellom de overlevende og de som døde. I en prevalensstudie på 1 år av pasienter innlagt på sykehus med KOLS, var dødeligheten hos pasienter med normal pH 6,9%, og økte til 13,8% hos de som var sure (pH < 7.35) etter innledende medisinsk behandling.5 Videre har studier av ikke-invasiv ventilasjon (NIV) også funnet at pH var prediktiv for behovet for intubasjon og dødelighet på sykehus.6-11

Disse data støtter det teoretiske synet at det ikke er det absolutte nivået av Paco2 som er viktig, men størrelsen og hastigheten til enhver endring, som reflekteres av pH. KOLS pasienter med acidose utgjør 20% av alle KOLS innleggelser.5

Oksygenbehandling

Siden 1960-tallet har det vært kjent at ukontrollert oksygenbehandling kan produsere respiratorisk acidose og CO2-narkose, noe som krever invasiv mekanisk ventilasjon.12 På samme måte er det bekymring for at det å forlate pasienter dypt hypoksisk er potensielt livstruende13 – for eksempel på grunn av arytmi. Mekanismen som oksygen er ansvarlig for forverring av arterielle blodgasser er dårlig forstått. Hovedmekanismen ser imidlertid ut til å være en økning i Vd / Vt med en liten komponent på grunn av reduksjon i respirasjonsdrift.14–16

For tiden anbefaler BTS-retningslinjene17 at Pao2 skal opprettholdes på > 6,6 kPa uten fall i pH under 7,26, eller > 7,5 kPa hvis pH er tilfredsstillende. Kontrollert oksygenbehandling anbefales — det vil si fast prosent Venturi-masker eller nesekanyler med lav strømning. Sistnevnte er assosiert med mer variabel Fio2.18 Det er imidlertid ingen data av god kvalitet om andelen pasienter i fare fordi disse studiene er svært vanskelige å utføre. Studier på pasienter med stabil KOLS er neppe generaliserbare til ustabil tilstand, så akutte studier er nødvendige. Det er noen epidemiologiske data som antyder at alle hyperkapniske pasienter er utsatt for oksygenbehandling, og disse utgjør 47% av KOLS-innleggelser.5 Det er også noe bevis for at opprettholdelse av Spo2 mellom 85% og 92% (tilsvarer 7,3–10 kPa) minimerer risikoen for acidose5 og at en Pao2 på > 10 kPa er assosiert med acidose hos 33–50% av hyperkapniske KOLS-pasienter.19,20 Jubran og Tobin21 studerte invasivt ventilerte pasienter og fant at målretting mot en Spo2 på 92% ga et tilfredsstillende nivå av oksygenering, men at oksimetri var mindre pålitelig hos svarte pasienter. Tatt i betraktning formen på oksygendissosiasjonskurven og at pasienter med KOLS vanligvis er akklimatisert til en grad av hypoksi, kan det være tryggere og mer hensiktsmessig å levere oksygen for å opprettholde en Spo2 på 85–92% enn å anbefale en bestemt oksygenkonsentrasjon. I en liten studie Moloney et al22 fant at bare tre av 24 pasienter utviklet klinisk viktig CO2-retensjon (definert som en økning i Paco2 på > 1 kPa) med oksygenbehandling administrert for å opprettholde oksygen metning ved 91–92%.Agusti et al91 fant imidlertid at å levere oksygen i den laveste konsentrasjonen for å oppnå en Spo2 > 90% var assosiert med betydelige perioder i løpet av 24 timer da Spo2 var < 90%, men at dette var mindre med Venturi-masker enn med nesekanyler (5,4 v 3,7 timer, p < 0,05). Imidlertid var det ingen episoder med forverret hyperkapni eller acidose hos pasientene som ble studert. Det er ingen definitive data som informerer om riktig bruk av supplerende oksygen ved akutte forverringer av KOLS, men individuell titrering med regelmessig overvåking av pulsoksymetri og arterielle blodgassspenninger bør utføres. Det er bevis for at oksygenbehandling er mer effektiv ved bruk av reseptdiagram. 23

Åndedrettsstimulerende midler

Doxapram er det mest brukte åndedrettsstimulerende middelet. Effektiviteten har vært gjenstand for en systematisk gjennomgang av Cochrane, 24 hvor konklusjonene var at doxapram er det mest effektive respiratoriske stimulerende, men bare er i stand til å gi mindre kortsiktig forbedring av blodgassspenninger. 25–27 En randomisert kontrollert studie har sammenlignet effektiviteten av doxapram med NIV.25 Sytten pasienter ble randomisert til å motta enten NIV (n = 9) eller konvensjonell behandling pluss doxapram (n = 8). I doxapram-gruppen ble det sett en forbedring i Pao2 etter 1 time sammenlignet med baseline, men etter 4 timer ble det ikke sett noen forskjell i verken Pao2 eller Paco2. I NIV-gruppen ble Pao2 og Paco2 forbedret og opprettholdt. Det var en statistisk ikke-signifikant tendens til forbedret overlevelse i NIV-gruppen med 3/8 som døde med konvensjonell pleie og 9/9 som overlevde med NIV. Med den økende bruken av NIV, bør doxapram begrenses til pasienter som venter på å starte NIV, når det ikke er tilgjengelig eller tolereres dårlig, eller for de som har redusert kjøring – for eksempel på grunn av beroligende midler og bedøvelsesmidler.

Ikke-invasiv ventilasjon

NIV kan brukes på intensivavdelingen, på avdelingen eller på ulykkesavdelingen. En rekke randomiserte kontrollerte studier har sett på effekten av NIV på disse stedene (tabell 1), hvor de fleste inkluderer pasienter med en akutt forverring av KOLS, økt respirasjonsfrekvens og en pH < 7,35 med en Paco2 på > 6 kPa.28–37 Pasienter som anses å berettige umiddelbar intubasjon ble ekskludert fra alle studier.

Intubasjons- og dødelighetsgraden er generelt høyere i ICU-studiene til tross for lignende arterielle blodgasskriterier. 30,38-40 Pasienter i akuttmottaket som er acidotiske, vil ha hatt liten tid til å svare på medisinsk behandling og dermed de som er tildelt medisinsk behandling, vil generelt gjøre det bra og unngå tubasjon og dødelighet.36 Til sammenligning forblir individer i ICU acidotiske til tross for mye medisinsk behandling, og for dem vil tildeling til medisinsk behandling være forbundet med en høyere risiko for intubasjon eller dødelighet.

Ved å samle ICU-studier (gjennomsnittlig pH 7,28), er risikoen for intubasjon 63% (95% KI ± 9,4%) med 66% reduksjon i risiko med NIV til 21% (± 7,7%). 28-30,40 Tilsvarende reduserer NIV dødelighet fra 25% (± 8,4%) til 9% (± 5,6%), en risikoreduksjon på 64%. Derfor er tallene som trengs for å behandle (NNT) på ICU 2,4 for å forhindre en intubasjon og 6.3 for å forhindre en død. I helseøkonomiske termer har Keenan et al41 også vist, ved hjelp av beslutningstreetanalyse, at NIV i ICU resulterer i forbedrede kliniske resultater, men også reduserte kostnader fra sykehusets perspektiv.

I avdelingen 16% av alle pasienter innlagt med KOLS forblir acidotiske.34 For et typisk distriktssykehus tilsvarer dette 72 pasienter per år.5 Det er ikke mulig i Storbritannia at alle disse pasientene skal behandles på ICU, og avdelingsbasert NIV må vurderes. Imidlertid er det sannsynlig at teknikken vil være mindre effektiv i denne innstillingen med et lavere forhold mellom sykepleier og pasient, begrensede overvåkingsanlegg og mindre erfaring med ventilasjonsstøtte.

I den største avdelingsforsøket redusert enkel protokollstyrt NIV behovet for intubasjon på objektive kriterier fra 27% til 11%, reelle intubasjonsrater fra 11% til 6%, og dødelighet fra 20% til 10%. En risikoreduksjon for alle tre sluttpunktene på 45-50% og NNT på 8,3 for objektive kriterier for intubasjon, 20 for reell intubasjon og 10 for dødelighet ble oppnådd.34 NIV kunne etableres hos 93% av pasientene og konsumerte bare ytterligere 26 minutter kvalifisert sykepleietid. For pasienter med en innledende pH på < 7.30 var resultatet med denne strategien mindre bra enn forventet fra ICU-studiene.Dette kan gjenspeile det faktum at 11 av 14 sentre var nye for teknikken. Det kan også gjenspeile begrensningene til den enkle ventilatoren og protokollen i stedet for begrensningene for innstillingen alene.

Innenfor A & E er det lite bevis som støtter rutinemessig bruk av NIV hos alle acidotiske pasienter som studien av Barbe et al. viste at ingen pasienter i den konvensjonelle armen krevde endotrakeal intubasjon eller døde.36 Videre er det kjent at 20% av alle acidotiske pasienter i A & E korrigere pH-en deres når de når avdelingen, og studien av Barbe et al. med bare 12 pasienter i hver lem var understyrket til å hente en forskjell i utfall.5,36

Overvåking av pasienter på NIV og behandling av sviktende pasient

Én studie i avdelingsmiljøet har vist en potensiell ulempe med NIV. Wood et al37 randomiserte 27 pasienter med akutt respiratorisk nød for å få konvensjonell behandling eller NIV i akuttmottaket. Intubasjonsraten var lik (7/16 v 5/11), men det var en ikke-signifikant trend mot økt dødelighet hos de som ble gitt NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Forfatterne tilskrev overflødig dødelighet til en forsinkelse i intubasjon ettersom konvensjonelle pasienter som krever invasiv ventilasjon ble intubert etter et gjennomsnitt på 4,8 timer sammenlignet med 26 timer hos de på NIV (p = 0,055). Det er vanskelig å trekke mange konklusjoner fra denne studien om NIVs plass i akutte forverringer av KOLS, gitt den lille størrelsen; bare seks pasienter hadde KOLS og de var ikke alvorlig syke på pH-kriterier (gjennomsnittlig pH ved inngang 7,35). Gruppene var også dårlig matchet med flere tilfeller av lungebetennelse i NIV-gruppen. Imidlertid fremhever det behovet for å overvåke pasienter, tilby NIV på et sted med utdannede sykepleiere, og å sikre at endotrakeal intubasjon er umiddelbart tilgjengelig når det er nødvendig.

Tidspunktet da NIV bør forlates til fordel for invasiv mekanisk ventilasjon (IMV) er uklar. Imidlertid er forbedring av pH, et fall i Paco2 og et fall i luftveiene de første 1–4 timene konsekvent assosiert med suksess i både kontrollerte og ukontrollerte studier.4–6,11,28,30,32,42 –45

Svikt senere i løpet av innleggelsen etter en periode med vellykket NIV – det vil si utover 48 timer – er forbundet med en dårligere prognose. Moretti et al46 studerte 137 pasienter innlagt med KOLS og akutt hyperkapnisk respiratorisk svikt, som opprinnelig ble behandlet med NIV, hvorav 23% ble forverret etter 48 timer med NIV. Disse såkalte «senfeilene» ble deretter tildelt (ikke-tilfeldig) enten et økt antall timer NIV eller IMV, avhengig av pasientens og / eller pårørendes ønsker. Pasienter som ble tildelt økt NIV gjorde det betydelig dårligere med en dødelighet. på 92% sammenlignet med 53% hos de invasivt ventilerte, men det var en betydelig forskjell i gjennomsnittlig pH på tidspunktet for «sen svikt» mellom gruppene.47 Uavhengig av dette, svikter NIV sent etter innledende vellykket NIV med en dårlig prognose.

Invasiv mekanisk ventilasjon (IMV)

IMVs plass hos pasienter med KOLS må vurderes på nytt i lys av den økende tilgjengeligheten av NIV. Det rapporterte utfallet etter intubasjon har en tendens til å være verre enn for pasienter behandlet med NIV alene (tabell 2), 11,35,48,49, men er ikke tilstrekkelig dårlig til å gjøre IMV upassende for KOLS-populasjonen som helhet med 1 års overlevelsesrate etter IMV på 44-66% .50–55 Ved vurdering av hensiktsmessigheten for IMV og tilhørende ICU-opptak, alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen, reversibiliteten til den utfellende årsaken, livskvaliteten til pasienten og tilstedeværelsen av alvorlig -sykdommer bør vurderes.17 NIV kan ha en rolle hos pasienter som har blitt intubert fra begynnelsen eller etter en mislykket studie av NIV. Nava et al56 fant at ekstubering på NIV etter en mislykket T-stykke prøve etter 48 timer var assosiert med kortere varighet av ventilasjonsstøtte (10,2 dager v 16,6 dager), kortere ITU-opphold (15,1 dager v 24 dager), mindre nosokomial lungebetennelse (0/25 v 7/25), og forbedret 60 dagers overlevelse (92% v 72%) sammenlignet med fortsatt invasiv ventilasjon. I en lignende studie fant imidlertid ikke Girault et al57 noen forskjell i utfallet med en lignende tilnærming.