COPD 급성 악화시 호흡 장애 관리

만성 폐쇄성 폐의 급성 악화에서 호흡 장애 관리 / 환기 지원의 목적 질병 (COPD)은 조직 저산소증을 예방하고 산증과 고 탄산증을 조절하는 것이며, 의료 치료는 폐 기능을 극대화하고 악화의 원인을 되돌 리도록 작용합니다. 고려해야 할 네 가지 전략이 있습니다.

• 산소 요법

• 호흡 자극제

• 비 침습적 환기; 그리고

• 침습적 기계 환기.

일반적으로 기관지 확장제를 포함하는 최적의 치료에 대한 보조제로 간주되어야합니다. 전신 스테로이드 및 항생제. 사용은 가용성에 따라 다르지만 호흡 부전의 정도에 따라 달라집니다.

중증도 지표로서의 pH

COPD의 급성 악화에서 pH는 중증도의 가장 좋은 지표입니다. 만성 안정 상태에 비해 폐포 저 호흡의 급성 악화를 반영합니다 .1,2 만성적 인 동맥 이산화탄소 장력 (Paco2) 수준과 관계없이 폐포 저 호흡의 악화로 인한 Paco2의 급격한 상승은 pH 저하와 관련이 있습니다. Warren 등은 COPD로 157 건의 입원을 후 향적으로 검토 한 결과 사망이 연령 증가 및 낮은 pH와 관련이 있음을 발견했습니다. pH < 7.26은 특히 불량한 예후와 관련이 있습니다. 1992 년에이 그룹은 COPD 환자 95 명의 호흡 부전 139 회에 대한 전향 적 연구를보고했습니다 .4 사망은 39 회 중 10 회에서 +가 55mmol / l 이상으로 상승했습니다 (즉, pH < 7.26). 저산소증과 고 탄산증은 생존자와 사망자간에 차이가 없었습니다. 유사하게 COPD로 병원에 입원 한 환자를 대상으로 한 1 년 기간 유병률 연구에서 정상 pH 환자의 사망률은 6.9 % 였고 산증 환자의 사망률은 13.8 %로 증가했습니다 (pH < 7.35) 초기 치료 후 .5 또한 비 침습적 인공 호흡 (NIV)에 대한 연구에서도 pH가 삽관의 필요성과 병원 내 사망률을 예측하는 것으로 나타났습니다 .6-11

이러한 데이터는 중요한 것은 Paco2의 절대 수준이 아니라 pH에 의해 반영되는 변화의 크기와 속도라는 이론적 견해를 뒷받침합니다. 산증이있는 COPD 환자는 모든 COPD 입원의 20 %를 차지합니다 .5

산소 요법

1960 년대부터 조절되지 않은 산소 요법이 호흡 성 산증과 CO2 마취를 유발할 수 있다는 사실이 알려졌습니다. 침습적 기계적 환기 .12 마찬가지로 환자를 극도로 저산소 상태로두면 잠재적으로 생명을 위협 할 수 있다는 우려가 있습니다 13. 예를 들어, 부정맥으로 인해. 산소가 동맥혈 가스의 악화를 담당하는 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다. 그러나 주요 메커니즘은 호흡 구동 감소로 인해 작은 구성 요소로 Vd / Vt가 증가하는 것으로 보입니다 .14–16

현재 BTS 지침 17에서는 Pao2를 > 6.6kPa (pH 7.26 미만) 또는 pH가 만족 스러우면 > 7.5kPa. 조절 된 산소 요법, 즉 고정 비율 벤 투리 마스크 또는 저 유량 비강 캐뉼라가 권장됩니다. 후자는 더 가변적 인 Fio2.18와 관련이 있지만, 이러한 연구는 수행하기가 매우 어렵 기 때문에 위험에 처한 환자의 비율에 대한 좋은 품질 데이터가 없습니다. 안정된 COPD 환자에 대한 연구는 불안정한 상태로 일반화 될 가능성이 낮으므로 급성 연구가 필요합니다. 모든 hypercapnic 환자가 산소 요법에 민감하고 COPD 입원의 47 %를 차지한다고 제안하는 역학 데이터가 있습니다 .5 또한 Spo2를 85 %에서 92 % (7.3 ~ 10 kPa에 해당)로 유지하면 최소화된다는 증거가 있습니다. 산증 위험 5 및 > 10kPa의 Pao2는과 탄산 성 COPD 환자의 33 ~ 50 %에서 산증과 관련이 있습니다 .19,20 Jubran과 Tobin21은 침습적 환기 환자를 연구 한 결과 다음과 같은 사실을 발견했습니다. 92 %의 Spo2를 목표로하는 것은 만족스러운 수준의 산소 공급을 제공했지만 흑인 환자에서는 산소 측정의 신뢰성이 떨어졌습니다. 산소 해리 곡선의 모양과 COPD 환자가 일반적으로 저산소 상태에 적응한다는 점을 고려할 때 Spo2를 85 ~ 92 %로 유지하기 위해 산소를 전달하는 것이 특정 산소 농도를 권장하는 것보다 더 안전하고 적절할 수 있습니다. 소규모 연구에서 Moloney et al22는 24 명의 환자 중 3 명만이 산소를 유지하기 위해 산소 요법을 투여했을 때 임상 적으로 중요한 CO2 보유율 (Paco2가 > 1kPa 증가로 정의 됨)에 걸렸다는 것을 발견했습니다. 91–92 %에서 채도.그러나 Agusti 등은 Spo2 > 90 %를 달성하기 위해 가장 낮은 농도로 산소를 전달하는 것이 Spo2가 90 %,하지만 비강 캐뉼라보다 벤 투리 마스크를 사용했을 때 더 적었습니다 (5.4v 3.7 시간, p < 0.05). 그러나 연구중인 환자에서과 탄산증이나 산증이 악화되는 에피소드는 없었습니다. COPD의 급성 악화에서 보충 산소의 올바른 사용을 알려주는 확실한 데이터는 없지만 맥박 산소 측정 및 동맥혈 가스 장력을 정기적으로 모니터링하여 개별 적정을 수행해야합니다. 처방 차트를 사용하면 산소 요법이 더 효과적이라는 증거가 있습니다 .23

호흡 자극제

Doxapram은 가장 널리 사용되는 호흡 자극제입니다. 그 효과는 Cochrane의 체계적인 검토의 주제였으며 24 결론은 doxapram이 가장 효과적인 호흡 자극제이지만 혈액 가스 긴장을 약간의 단기적으로 만 개선 할 수 있다는 결론입니다 .25-27 한 무작위 대조 시험이 비교되었습니다. NIV와 함께 독사 프람의 효과 .25 17 명의 환자가 NIV (n = 9) 또는 기존 요법과 독사 프람 (n = 8)을 무작위로 투여 받았습니다. doxapram 그룹에서 Pao2의 개선은 기준선과 비교하여 1 시간에 나타 났지만 4 시간까지는 Pao2 또는 Paco2에서 차이가 보이지 않았습니다. NIV 그룹에서는 Pao2 및 Paco2가 개선되고 유지되었습니다. NIV 그룹에서 3/8은 기존 치료로 사망하고 9/9는 NIV로 생존하는 통계적으로 유의미하지 않은 경향이있었습니다. NIV의 사용이 증가함에 따라, 독사 프람은 NIV의 시작을 기다리고있는 환자 (예 : 진정제 및 마취제)로 인해 사용할 수 없거나 내약성이 부족한 환자 또는 드라이브가 감소한 환자에게만 제한되어야합니다.

비 침습적 인공 호흡

NIV는 중환자 실, 병동, 사고 및 응급실에서 사용할 수 있습니다. 다수의 무작위 대조 시험에서 이러한 위치 (표 1)에서 NIV의 효과를 조사했으며, 대부분은 COPD의 급성 악화, 호흡률 상승 및 pH < 7.35 (Paco2 > 6kPa.28–37) 즉시 삽관이 필요한 것으로 간주되는 환자는 모든 연구에서 제외되었습니다.

삽관 및 사망률은 유사한 동맥혈 가스 기준에도 불구하고 ICU 연구에서 일반적으로 더 높습니다 .30,38–40 산증이있는 응급실의 환자는 치료에 반응 할 시간이 거의 없었기 때문에 의학적 치료에 할당 된 사람들은 일반적으로 잘 할 것입니다. 36 이에 비해 ICU에있는 개인은 많은 치료에도 불구하고 산성 상태를 유지하며, 의료 치료에 배정되면 삽관 또는 사망 위험이 높아집니다.

ICU 연구 (평균 pH 7.28), 삽관 위험은 63 % (95 % CI ± 9.4 %)이며 NIV 위험은 66 % 감소하여 21 % (± 7.7 %)로 나타났습니다 .28-30,40 마찬가지로 NIV는 감소합니다. 사망률은 25 % (± 8.4 %)에서 9 % (± 5.6 %)로, 위험 감소는 64 %입니다. 따라서 ICU에서 치료에 필요한 수 (NNT)는 삽관 1 회를 방지하기 위해 2.4 개, 1 회 사망을 방지하기 위해 6.3 개입니다. 건강 경제 측면에서 Keenan et al41은 의사 결정 트리 분석을 사용하여 ICU의 NIV가 임상 결과를 개선 할뿐만 아니라 병원의 관점에서 비용을 절감한다는 것을 보여주었습니다.

병동 설정에서 전체의 16 % COPD로 입원 한 환자는 산성 상태로 남아 있습니다 .34 일반적인 지역 종합 병원의 경우 연간 72 명의 환자에 해당합니다 .5 영국에서는 이러한 모든 환자가 ICU에서 관리되는 것이 불가능하며 병동 기반 NIV를 고려해야합니다. 그러나이 기술은 간호사 대 환자 비율이 낮고 모니터링 시설이 제한적이며 인공 호흡기 지원 경험이 적기 때문에이 환경에서는 덜 효과적 일 수 있습니다.

최대 병동 실험에서 간단한 프로토콜 기반 NIV가 감소했습니다. 객관적인 기준에 따른 삽관의 필요성은 27 %에서 11 %, 실제 삽관 률은 11 %에서 6 %, 사망률은 20 %에서 10 %입니다. 삽관에 대한 객관적 기준에 대한 세 가지 종말점의 45-50 % 및 NNT 8.3, 실제 삽관의 경우 20, 사망률의 경우 10의 위험 감소가 달성되었습니다 .34 NIV는 환자의 93 %에서 확립 될 수 있으며 추가로 섭취 할 수 있습니다. 26 분의 유자격 간호 시간. 초기 pH가 < 7.30 인 환자의 경우이 전략의 결과는 ICU 연구에서 예상했던 것보다 좋지 않았습니다.이는 14 개 센터 중 11 개 센터가이 기술에 새로운 사실을 반영 할 수 있습니다. 또한 설정 자체의 한계 라기보다는 단순한 인공 호흡기 및 프로토콜의 한계를 반영 할 수도 있습니다.

A & E 내에서이를 뒷받침 할 증거는 거의 없습니다. Barbe 등의 연구에 따르면 모든 산증 환자에서 NIV를 일상적으로 사용하는 경우 기존 팔의 환자는 기관 내 삽관이 필요하지 않거나 사망하지 않았습니다 .36 게다가 A E는 병동에 도착할 때까지 pH를 수정했으며, Barbe 등이 각 사지에 12 명의 환자만을 대상으로 실시한 연구에서는 결과의 차이를 파악할 능력이 부족했습니다 .5,36

NIV 환자 모니터링 및 실패한 환자 관리

병동 환경에서 실시한 한 연구는 NIV의 잠재적 인 단점을 보여주었습니다. Wood 등은 응급실에서 기존 치료 또는 NIV를 받기 위해 급성 호흡 곤란 환자 27 명을 무작위로 선정했습니다. 삽관 율은 비슷했지만 (7/16 v 5/11), NIV를 투여 한 환자에서 사망률 증가에 대한 중요하지 않은 경향이있었습니다 (4/16 v 0/11, p = 0.123). 저자는 침습적 인공 호흡이 필요한 기존 환자가 NIV 환자의 26 시간에 비해 평균 4.8 시간 후에 삽관을했기 때문에 과도한 사망이 삽관 지연에 기인한다고 생각했습니다 (p = 0.055). 작은 크기를 고려할 때 COPD의 급성 악화에서 NIV의 위치에 대해이 연구에서 많은 결론을 내리기는 어렵습니다. 단지 6 명의 환자 만이 COPD를 앓 았고 pH 기준 (항목 7.35의 평균 pH)에서 심각하게 아프지 않았습니다. 이 그룹은 또한 NIV 그룹에서 더 많은 폐렴 사례와 잘 일치하지 않았습니다. 그러나 환자를 모니터링하고, 훈련 된 간호사가있는 장소에서 NIV를 제공하고, 필요할 때 기관 내 삽관이 즉시 가능하도록 보장해야하는 필요성을 강조합니다.

NIV를 포기해야하는 시간 침습성 기계 환기 (IMV)가 명확하지 않습니다. 그러나 pH의 개선, Paco2의 감소 및 처음 1-4 시간 동안 호흡률의 감소는 통제 된 실험과 통제되지 않은 실험 모두에서 성공과 일관되게 연관되어 있습니다 .4-6,11,28,30,32,42 –45

성공적인 NIV 기간 (즉, 48 시간 이상) 후에 입원 과정에서 실패하면 예후가 더 나빠집니다. Moretti et al46은 COPD와 급성과 탄산 성 호흡 부전으로 입원 한 137 명의 환자를 연구했으며, 처음에는 NIV로 성공적으로 치료되었으며,이 중 23 %는 NIV 48 시간 후에 악화되었습니다. 이러한 소위 “지연 장애”는 환자 및 / 또는 친척의 희망에 따라 증가 된 NIV 또는 IMV 시간 수에 무작위로 할당되었습니다. NIV 증가에 할당 된 환자는 사망률과 함께 상당히 악화되었습니다. 침습성 인공 호흡 환자의 53 %에 비해 92 %의 비율이지만 그룹간에 “후기 실패”시 평균 pH에 상당한 차이가있었습니다 .47 그럼에도 불구하고 초기 성공 후 늦게 NIV가 실패하면 NIV가 좋지 않습니다. 예후.

침습성 기계 환기 (IMV)

COPD 환자에서 IMV의 위치는 NIV의 가용성이 증가함에 따라 재평가되어야합니다. 삽관 후보고 된 결과는 NIV 단독으로 치료받은 환자보다 더 나빠지는 경향이 있지만 (표 2), 11,35,48,49 이후 1 년 생존율로 전체적으로 COPD 집단에 대해 IMV를 부적절하게 만들만큼 충분히 나쁘지는 않습니다. IMV 44–66 % .50–55 IMV 및 관련 ICU 입원에 대한 적절성, 기저 질환의 중증도, 촉발 원인의 가역성, 환자의 삶의 질 및 심각한 CO의 존재를 평가할 때 -이환율을 고려해야합니다 .17 NIV는 처음부터 또는 NIV 시험에 실패한 후 삽관 된 환자에게 역할을 할 수 있습니다. Nava et al56은 48 시간에 실패한 T- 조각 시험 후 NIV 로의 발관이 인공 호흡 지원 기간 (10.2 일 v 16.6 일), ITU 체류 기간 단축 (15.1 일 v 24 일), 병원성 폐렴 감소와 관련이 있음을 발견했습니다. (0/25 v 7/25), 지속적인 침습적 인공 호흡에 비해 60 일 생존율이 향상되었습니다 (92 % v 72 %). 그러나 유사한 연구에서 Girault et al57은 유사한 접근 방식으로 결과의 차이를 발견하지 못했습니다.