Vurdering

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) har laget retningslinjer for vurdering og håndtering av kreftrelatert smerte hos den voksne onkologiske befolkningen. En omfattende smertevurdering inkluderer evaluering av smerteintensitet, etiologi og patofysiologi av smerte, og identifisering av hva pasienten identifiserer som en målsmertscore eller funksjonelt utfall.

Klinikerne bør ta en ordentlig smertehistorie. Han / hun bør spørre pasienten om mønstrene for smertepoeng (høy / lav / gjennomsnitt) og effekten av smertestillende på smertene over tid i stedet for bare å fokusere på smertene som er tilstede på tidspunktet for evaluering.

Intensiteten av smerte kan måles ved:

• En kognitivt intakt pasient kan være i stand til å vurdere smerter på den numeriske karakterskalaen 0 (ingen smerte) til 10 (verste tenkelige). Alternativt kan noen pasienter bruke en kategorisk skala eller visuell analog skala (ingen smerte, mild smerte, moderat smerte eller alvorlig smerte).
• Pasienter med nedsatt kognisjon gir kanskje ikke en verbal smertehistorie, men kan gi informasjon som kan lede behandlingsplanen. Klinikere bør se etter ikke-verbale tegn på ubehag (som uro, irritabilitet, rastløshet, grimaser eller forvirring). Pasienter som er verbale men har nedsatt hukommelse, gir kanskje ikke en pålitelig smertehistorie for hvordan de følte seg tidligere, så leverandører må fokusere på nivået av smerte rapportert under møtet. Pasienter med alvorlig kognitiv svikt viser kanskje ikke karakteristiske atferdssvar på smerter. I disse tilfellene bør klinikere bruke sin vurdering for å vurdere om en kognitivt intakt pasient med lignende sykdomsbyrde kan forventes å rapportere smerte, og i så fall bør klinikeren starte en behandlingsplan for symptomer og overvåke responsen. Klinikere bør ikke anta fravær av smerte bare fordi pasienten ikke er i stand til å gi en klassisk verbal smertehistorie.

Smertebehandling

Farmakologisk behandling

Etter at en omfattende smertevurdering er fullført, kan en multimodal styringsplan implementeres. Å sette passende forventninger for pasienten er det primære trinnet i smertebehandling, da årsaken til smerte vil påvirke resultatene og etterlevelsen av behandlingen. For eksempel, i tilfelle smerter som kommer fra lokal svulst eller brudd, blir forbedring sett på som sykdommen blir behandlet, mens det i kronisk nevropati tar lengre tid.

Verdens helseorganisasjon (WHO) analgetisk stige.

WHO-stigen består av en trinnvis tilnærming for å veilede klinikere gjennom en systemisk tilnærming til smertebehandling. Valget av smertestillende middel bestemmes av alvorlighetsgraden av smerte.

• Trinn 1: består av å bruke reseptfrie smertestillende midler for å håndtere smerte (f.eks. paracetamol, NSAIDs)
• Trinn 2: eskalerer til bruk av medisiner som tradisjonelt betraktes som «svake» opioider (f.eks. kodein)
• Trinn 3: anbefaler bruk av sterkere opioider
• Trinn 4: består av bruk av intervensjoner for ikke-farmakologiske behandlingsalternativer for smerte

Mens WHOs analgetiske stige er effektiv i behandling av kreftsmerter hos et flertall av pasientene, eksisterer det en aktuell debatt om disse retningslinjene fortsatt er den optimale måten å behandle smerte hos alle pasienter. Nyere forskning antyder at pasienter med moderat smerte sekundær til kreft er mer sannsynlig å svare på lavdose morfin enn de er på kodein, og stiller spørsmål ved behovet for å prøve «svake» trinn 2 opioider før morfin startes for kontroll av moderat smerte, spesielt med tanke på at det ikke var noen forskjell i bivirkninger mellom to grupper.

IKKE-OPIOID-behandling

Acetaminoph no

Acetaminophen er førstelinjebehandling hos pasienter med mild kreftsmerter som kanskje ikke trenger opioid eller kan være nølende med å bruke opioid. Hvis tilstrekkelig analgesi ikke oppnås med paracetamol alene, bør klinikere vurdere å bytte til opioider for smertebehandling. Dessuten er bruken av acetaminophen hos kreftpasienter begrenset av levertoksisitet, spesielt hos pasienter med leversykdom. Det er også behov for nøye overvåking av feber hos pasienter med nøytropeni. nedsatt funksjonsevne hos pasienter med myelomatose, økt risiko for hypertensjon. Det er blandede synspunkter på fordelene ved å bruke NSAID sammen med opioider; noen studier viser en fordel for kombinasjonen, mens andre studier viser minimal eller ingen forskjell når man sammenligner bruken av et NSAID pluss opioid med en av legemiddelklassene som brukes alene.

Hjelpestoffer medisiner

• Antidepressiva: Patofysiologi av nevropati er kompleks og påvirker reseptorer for noradrenalin, serotonin, opioider og N-metyl-D-asparaginsyre (NMDA), så noen antidepressiva med aktivitet ved disse reseptorene kan være effektive i behandling av nevropatisk smerte. For f.eks. trisykliske antidepressiva (TCA), duloksetin.
• Antikonvulsiva midler: som Gabapentin og Pregabalin er effektive for å håndtere nevropatisk kreftsmerter.

Intervensjoner

Intervensjoner er nyttig når pasienter har utilstrekkelig smertestyring med systemiske smertestillende midler, utålelige bivirkninger, eller hvis ytterligere barrierer mot opioider forhindrer tilstrekkelig bruk.

• Epidurale / intratekale smertestillende midler: Medisiner som ikke kan gis oralt kan administreres gjennom denne intervensjonen. Også forskjellige klasser av legemidler kan gis samtidig. Kontraindikasjoner for spinalprosedyrer hos pasienter med risiko for blødning, infeksjon eller lokal svulstbelastning.
• Nerveblokker: Nyere bevis viser at intervensjoner kan være mer effektive når de vurderes tidligere i sykdomsforløpet

Integrerende terapier

• Akupunktur: Studier tyder på at akupunktur har en rolle i håndteringen av kreftsmerter, og det finnes retningslinjer for å behandle kreftsmerter med akupunktur. Siden resultatene oppnådd med akupunkturbehandling er blandet med noen studier som viser en reduksjon i smerte, mens andre antyder ingen signifikant forskjell mellom akupunktur og konvensjonell behandling, bør klinikere diskutere potensielle risikoer og fordeler med hver pasient på individuell basis.
• Mindfulness: er et viktig verktøy for pasienters smertebehandling med mindfulness-meditasjon som påvirker smertedemping.

Cannabis eller medisinsk marihuana

Cannabinoider er effektive i kreftsmerter, som ikke er helt lindret av opioidbehandling, men det er behov for mer forskning for å støtte en mer klar konklusjon. Cannabinoider er trygge i lave og mellomstore doser.

Behandling av opioider

I henhold til WHOs smertestillende trinn kan trinn 2 eller 3 opioider startes når analgesi ikke oppnås ved over-the- mot smertestillende midler (dvs. morfin, hydromorfon eller oksykodon).

Bivirkninger: Mild kvalme, forstoppelse, sedasjon, uro eller delirium.

Kronisk opioidbruk

Ved kronisk opioidbehandling (COT) overskrider behandlingsvarigheten tre måneder, da er det en økt risiko for endokrinopatier, depresjon, søvnforstyrret pust, nedsatt sårtilheling rusmiddelforstyrrelser og kognitiv svikt med kronisk opioidbehandling. Det er ofte en utfordrende oppgave å finne en riktig balanse mellom analgesi og minimere risikoen forbundet med COT. Tidlig implementering av psykologiske inngrep, vurdering av intervensjonelle og nevromodulatoriske terapier, tett overvåking med hyppige oppfølgingsbesøk, bruk av nalokson for høyrisikopasienter og avsmalning av opioidterapien er vanlige strategier som brukes i behandlingen. h3> Ikke-farmakologisk behandling

Rollen til nevromodulering i smertelindring: Nevromodulasjon er en elektrisk eller kjemisk endring av signaloverføring i nervesystemet ved hjelp av implanterte enheter eller – i økende grad – ikke-invasive teknikker , som resulterer i en modulering av smertesignaler som fører til analgesi. Den består av forskjellige terapier som spenner fra mer brukt som ryggmargsstimulering (SCS), neuraksiale legemiddeltilførselssystemer og perifer nervestimulering (PNS) til nye og mindre undersøkte behandlingsmetoder, inkludert dyp hjernestimulering, repeterende transkraniell magnetisk stimulering, transkraniell likestrømstimulering, eller motorisk cortexstimulering.

Ryggmargsstimulering

Bruk av høyfrekvent (10 kHz) stimulering som gir smertelindring uten de typiske parestesiene som oppleves i standard lav -frekvens SCS. Stimulering av ryggganglion som inneholder cellekropper av primære afferente nociceptive nervefibre, kan være til fordel for pasienter med nevropatiske smertesyndrom (for eksempel kronisk postkirurgisk smerte, som rammer mange pasienter med kreft),

Nevraksiale medikamentleveringssystemer

Behandlingen innebærer infusjon av ett eller flere medikamenter i epidural eller intratekalt (IT) rom. Implanterbar intratekal IT-pumpeterapi er en levedyktig, sikker og effektiv måte å håndtere ubehagelig CP på. Men høyere kostnader og manglende kjennskap til IT-pumpe blant onkologer gjør bruken vanskelig.

Perifer nervestimulering PNS

PNS er en attraktiv modalitet for behandling av nevropatisk smerte på grunn av perifer nerve skader, nerveinnfangninger eller skader på nervepleksus. Imidlertid er anvendelsen ganske begrenset.

Scrambler-terapi

Scrambler-terapi er en ny metode og brukes i behandlingen av kronisk smerte, inkludert CP.Det ble oppdaget av den italienske biofysikeren Giuseppe Marineo, som beskriver smertesystemet som et «informasjonssystem» og mener at kronisk smerte kan styres ved å modulere de afferente informasjonsaspektene av smerte.

Behandling innebærer stimulering av store og små fibre i perifere nerver, de patologiske informasjonssmerteprosessene «er kryptert» og faktisk blir hjernen omskolert for ikke å oppfatte det behandlede området som smertefullt. Mange små studier har dokumentert effektiviteten; store kliniske studier er imidlertid ennå ikke utført. Høy behandlingskostnad er en stor ulempe.

Transcranial magnetisk stimulering

Det er ingen bevis for bruk av Transcranial magnetisk stimulering i CP. Denne terapien kan være en alternativ behandling for CP, da den er ikke-invasiv og har god toleranse. En casestudie rapporterer vellykket CP-behandling hos to pasienter i palliativ behandling.

Transcranial likestrømstimulering

Transcranial likestrømstimulering en veldig ønskelig komplementær teknikk i behandlingen av CP som den er ikke-invasiv, enkel å bruke, med utmerket sikkerhetsprofil og lave kostnader. Imidlertid er det behov for flere studier som definerer de nøyaktige behandlingsprotokollene for bredere anvendelse hos pasienter med CP. år. Det inkluderer å identifisere den dominerende smertetypen ved å skille mellom nociceptive, nevropatisk og sentral sensibilisering smerte.

De terapeutiske strategiene som brukes av fysioterapeuter i palliativ onkologi er ambulation og muskuloskeletal terapi, nevrologisk terapi, respiratorisk terapi, elektrofysisk agenter, mekanisk terapi, avlastningsfysioterapi og utdanning

Sentral sensibiliseringsbasert fysioterapi for kreftsmerter

Pasientutdanning

Behandlingsstrategier bør fokusere på holdninger, tro og tidligere erfaringer om smerte. Kunnskap om smerte og kognitive strategier som pasientopplæring har en positiv innvirkning på smertereduksjon.

Utdanningsintervensjoner (skriftlige og / eller audiovisuelle læringsmateriell) fremmer kunnskap og holdninger til kreftsmerter og analgesi, og opplevd smerteintensitet blant kreftpasienter. Smerteopplæringsprogrammer er svært effektive ikke bare for å redusere smerte og tilhørende smerteatferd, men også for å redusere behandlingsrelaterte barrierer hos kreftpasienter. En slik metode er bruken av smertestyringsdagbok.

Smertedagbøker:

• Implementering av smertedagbøker gir verdifull innsikt i overholdelse av smertestillende diett. Smertedagbok hjelper med å dokumentere hyppigheten av bruk av medisiner, medisineringstid på dagen, eventuelle bivirkninger, samtidige symptomer og effekten av smerte på funksjonell status.
• Antall piller er et annet informativt verktøy hvis pasientens kognitive status hindrer deres evne til å gi en historie.

Å innlemme smertedagbøker og pilletelling i rutinemessig klinisk praksis kan avsløre viktig informasjon om pasienter og omsorgspersoner. Vedlikehold av smertedagbøker forbedrer pasientens empowerment og involvering i smertebehandling, samtidig som klinikeren får innsikt i utløserne for opioidbruk (dvs. om opioiden brukes til fysisk smerte eller emosjonell smerte).

Smertelindrende modaliteter

TENS: Den adresserer den sentrale komponenten av kreftsmerter og er et veldig nyttig terapeutisk supplement til pasienter med sentral sensibilisering. Bevis for TENS ved kronisk smerte som fantoms lemmer og stubbsmerter, kroniske smertetilstander eksisterer.

Perifere desensibiliseringsteknikker

Desensibiliseringsteknikker kan enten være i samme smertefulle region eller i områder eksternt borte.

Biofeedback

Biofeedback-teknikker kan brukes til smertelindring ved å hemme sentrale sensibiliseringsfunksjoner.

Guidede / motoriske bilder

Guidet bilder kan brukes til å hemme smerte. Den bruker fantasien til å skape et mentalt bilde av en normal bevegelse som hjelper til med å distrahere oppmerksomheten fra smerte. Forskning antyder at guidede bilder kan benyttes som adjuvans for å forbedre smertelindring for kreftpasienter.

Speil Terapi

Speilterapi benytter visuelt inngang ved hjelp av et speil sted parallelt med sunn lem og skaper en intakt visuell fremstilling av det manglende lemet. Studier viser en betydelig reduksjon i Phantom Limb Pain ved bruk av speil terapi.

Perifer sensibilisering-basert fysioterapi for kreftsmerter

Modaliteter

Fysioterapi behandlingsmetoder som elektrisk stimulering, magnetisk terapi, pulserende elektromagnetisk energi, fotonstimulering , monokromatisk nær-infrarød terapi kan brukes mot perifer nevropatisk smerte.

Øvelser

Rehabilitering kan være til fordel for pasienter med motoriske underskudd.Fysioterapi kan øke styrken til involverte muskler og tilbehørsmuskulatur, forbedre koordinering og sensorisk integrasjon. Øvelser kan opprettholde leddmobilitet og forhindre misdannelser.

Neurodynamisk mobilisering

Neurodynamisk mobiliseringsteknikker har en nevrofysiologisk effekt, og studier har vist at det er gunstig for å lindre perifer nevropatisk smerte.

Hjelpemiddel

Fotstøtte (AFO) -type seler kan foreskrives for å hjelpe pasienter med fotfall og forhindre fall.

Sympatisk vedlikeholdt mekanisme- basert fysioterapi for kreftsmerter

Varme / kaldterapi

Avhengig av lokal temperatur i det berørte området og termisk følsomhet, kan termoterapi brukes. Lokal varme kan indikere kald terapi og omvendt. Kaldterapi hjelper til med å redusere hevelse og smertelindring ved å redusere nerveledningshastigheten og desensibilisering av frie nerveender i huden. Imidlertid er det begrenset bevis for behandling av fysioterapi for sympatiske smerter ved kreft.

TENS

TENS (burst mode) -påføring på det relaterte ryggnivået har en hemmende effekt på det sympatiske nervesystemet, så det er effektivt i sympatisk opprettholdt smerte.

Sympatisk nedgangsmobilisering

Sympatisk nedgangsmobilisering, en nevrodynamisk teknikk som adresserer nevrale vev, spesielt den sympatiske stammen forårsaker økte vasomotoriske og sudomotoriske effekter (sympatisk desensibilisering) i ekstremiteter. Studier har funnet at mobilisering av sympatisk lavkonjunktur har en positiv effekt på behandlingen av pasienter med komplekst regionalt smertesyndrom.

Nociceptive-mekanismebasert fysioterapi for kreftsmerter

Ulike modaliteter og kondisjonering øvelser kan inkluderes for å fremme helbredelse av skade og betennelse. Varme, kulde, TENS og interferensiell strøm; og kondisjoneringsøvelser som tøynings- og fleksibilitetsøvelser, massasje, myofascial frigjøring og leddmobilisering er også veldig nyttige for å lindre smerte.

Massasjeterapi

I følge ulike studier er massasjeterapi effektiv i å lindre kreftsmerter. Det hjelper med å drenere lokalt vevsødem, forbedrer lokal sirkulasjon, stimulerer de frie nerveender. og induserer lokal og generell avslapning. Komplett dekongestiv terapi (CDT) protokoll som involverer manuell lymfatisk drenering, kompresjonsplagg, hudpleie og bevegelsesøvelser gitt til 135 pasienter med lymfødem etter behandling av brystkreft, reduserte volumet av ødem og smerter betydelig etter behandlingen.

Manuell terapi

Studier antyder at manuell terapi er nyttig for behandling av kronisk muskel- og skjelettsmerter i øvre lemmer og brystkasse hos kvinnelige overlevende brystkreft.

Laserterapi på lavt nivå :

Lavnivå laserterapi (LLLT) fremmer smertelindring og reduserer forekomst av oral mucositis, som er en vanlig og alvorlig akutt bivirkning av cellegift eller strålebehandling ved avansert hode- og nakkekreft.

Øvelser:

Øvelser forbedrer livskvaliteten, styrken og utholdenheten og reduserer depresjon, kvalme og smerte. Studier med metastaserende kreftpasienter antyder at aerobe øvelser og styrketrening har positive resultater. Pilatesøvelser økte bevegelsesområdet for skulderleddet og reduserte smerte hos kvinner som kom seg etter brystkreftbehandlinger. Gradert og regelmessig fysisk aktivitet har en direkte effekt på vevsfunksjoner, og fører til motirritasjonsfenomen med smertelindring.

Kognitiv-affektiv mekanismebasert fysioterapi for kreftsmerter

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

Kognitiv atferdsterapi (CBT) intervensjon omfatter utdannelse, distraksjon, avslapning, positiv humørsvikling og selvbestemmelsesstrategier for smerte. Det hjelper pasienten med å utvikle aksept mot vedvarende symptomer og gjør det mulig for dem å leve et funksjonelt aktivt liv.

Musikkterapi

Musikkterapi kan hjelpe smertelindring hos kreftpasienter. Å lytte til musikk mens de mottar behandling kan distrahere pasientenes sinn fra ubehaget i behandlingen og hjelpe dem med å takle høye nivåer av stress, frykt og ensomhet. Levende musikk kan skape en stemning av fred, indusere avslapning, forbedre komfortnivået, uttrykke følelser og følelser.

1. Verdens helseorganisasjon, kreft. Infografikk: Retningslinjer for kreftsmertebehandling. Tilgang 21/7/2020
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Chwistek M. Nylige fremskritt innen forståelse og håndtering av kreftsmerter. F1000 Forskning. 2017; 6.
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Kumar SP. Kreft smerte: en kritisk gjennomgang av mekanismen-basert klassifisering og behandling av fysioterapi i palliativ behandling. Indian Journal of Palliative Care. 2011 mai; 17 (2): 116.
4. 4,0 4,1 Kwon JH. Å overvinne barrierer i kreft smertebehandling. Tidsskrift for klinisk onkologi. 2014 1. juni; 32 (16): 1727-33.
5. American Cancer Society.Cancer Pain. Akutt, kronisk og gjennombruddssmerter. Tilgang fra https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/pain/other-types.html. på 29/7/2020
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Edwards HL, Mulvey MR, Bennett MI. Kreftrelatert nevropatisk smerte. Kreft. 2019 mar; 11 (3): 373.
7. Yoon SY, Oh J. Neuropathic cancer pain: prevalence, patophysiology, and management. Den koreanske journal for indremedisin. 2018 nov; 33 (6): 1058.
8. Beyaz SG, Ergönenç JŞ, Ergönenç T, Sönmez ÖU, Erkorkmaz Ü, Altintoprak F. Postmastectomy smerte: en tverrsnittsstudie av prevalens, smerteegenskaper og effekter på livskvaliteten. Kinesisk medisinsk journal. 2016 5. januar; 129 (1): 66.
9. 9.0 9.1 Zajączkowska R, Kocot-Kępska M, Leppert W, Wordliczek J. Bone Pain in Cancer Pasients: Mechanisms and Current Treatment. International Journal of Molecular Sciences. 2019 januar; 20 (23): 6047.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Arantes D, Costa N, Resende T, Mikulas K, da Silva Júnior P, Brito R, Noronha V, Pedras R, Corrêa L. Dental tilnærming av orofacial smerte i hode- og nakkekreft pasienter. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2018 nov; 10 (11): e1082.
11. 11.0 11.1 Ahmed A, Bhatnagar S, Mishra S, Khurana D, Joshi S, Ahmad SM. Utbredelse av fantomsmerter, stubbsmerter og fantomsmerter blant de amputerte kreftpasientene i India: en prospektiv observasjonsstudie. Indisk journal for lindrende behandling. 2017 jan; 23 (1): 24.
12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 Scarborough BM, Smith CB. Optimal smertebehandling for pasienter med kreft i moderne tid. CA: en kreftjournal for klinikere. 2018 mai; 68 (3): 182-96.
13. Memorial Sloan Kettering Ways to Treat Cancer Pain Tilgjengelig fra https://www.youtube.com/watch?v=kEU9RKUptE0.Accessed 30/7/2020
14. Paley CA, Johnson MI, Tashani OA , Bagnall AM. Akupunktur for kreftsmerter hos voksne. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 (10).
15. Zeidan F, Grant JA, Brown CA, McHaffie JG, Coghill RC. Mindfulness meditasjonsrelatert smertelindring: bevis for unike hjernemekanismer i regulering av smerte. Nevrovitenskapelige bokstaver. 29. juni 2012; 520 (2): 165-73.
16. Tateo S. Bevisstatus: cannabinoider og kreftsmerter – en systematisk gjennomgang. Tidsskrift for American Association of Nurse Practitioners. 2017 februar; 29 (2): 94-103.
17. Malfliet A, Leysen L, Pas R, Kuppens K, Nijs J, Van Wilgen P, Huysmans E, Goudman L, Ickmans K. Modern smerte nevrovitenskap i klinisk praksis: anvendt på postkreft, barn og sportsrelaterte smerter. Brasiliansk journal for fysioterapi. 2017 1. juli; 21 (4): 225-32.
18. 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 18,7 18,8 Kumar SP, Saha S. Mekanismebasert klassifisering av smerte for behandling av fysioterapi i palliativ behandling: En klinisk kommentar. Indisk journal for lindrende behandling. 2011 januar; 17 (1): 80.
19. Kwekkeboom KL, Hau H, Wanta B, Bumpus M. Pasienters oppfatning av effektiviteten av guidede bilder og progressive interaksjoner i muskelavslapping som brukes mot kreftsmerter. Utfyllende terapier i klinisk praksis. 2008 1. august; 14 (3): 185-94.
20. DeMoss P, Ramsey LH, Karlson CW. Fantom lemmer smerter i pediatrisk onkologi. Grenser i nevrologi. 9. april 2018; 9:219.
21. Hamner JB, Fleming MD. Lymfødembehandling reduserer volumet av ødem og smerter hos pasienter med brystkreft. Annaler for kirurgisk onkologi. 2007 1. juni; 14 (6): 1904.
22. da Silva FP, Moreira GM, Zomkowski K, de Noronha MA, Sperandio FF. Manuell terapi som behandling for kroniske muskelsmerter hos kvinnelige brystkreftoverlevende: en systematisk gjennomgang og metaanalyse. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2019 1. september; 42 (7): 503-13.
23. Jadaud E, RJ B. Laserterapi på lavt nivå: en standard for støttende pleie for kreftterapi-indusert oral mucositis hos pasienter med kreft i hode og nakke ?. Laserterapi. 2012; 21 (4): 297-303.
24. Keays KS, Harris SR, Lucyshyn JM, MacIntyre DL. Effekter av Pilates-øvelser på skulderbevegelsesområdet, smerte, humør og øvre ekstremitetsfunksjon hos kvinner som lever med brystkreft: en pilotstudie. Fysioterapi. 2008 1. april; 88 (4): 494-510.
25. Stanczyk MM. Musikkterapi i støttende kreftomsorg. Rapporter om praktisk onkologi & Strålebehandling. 2011 1. september; 16 (5): 170-2.