Robotassistert revaskularisering

Robotkirurgiske systemer er telemanipulatorer der en kirurg fjernstyrer mikroinstrumenter fra en konsoll. Det mest brukte systemet er da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Systemet formidler høydefinisjons tredimensjonal bildebehandling til kirurgen ved konsollen, og sensorer registrerer kirurgens finger- og håndleddbevegelser, som blir oversatt (tremorfri) til bevegelsen til mikroinstrumentene i feltet.

Da Vinci-roboten ble godkjent for hjertekirurgi i 2002, og for tiden er det utført rundt 1700 robothjerteoperasjoner i USA, og de fleste av disse prosedyrene finner sted i et lite antall sentre. øker med omtrent 25% per år (~ 400 tilfeller), men representerer for øyeblikket en liten brøkdel av det totale antall kardiale kirurgiske inngrep utført årlig.264

Bruk av robotikk i minimalt invasiv hjertekirurgi var ment å overvinne noen av begrensningene ved thoracoscopy. For eksempel tilbyr thoracoscopic instrumenter bare fire grader av frihet, et nivå som er utilstrekkelig for den delikatessen som kreves i hjertekirurgi. De langskaftede instrumentene er utsatt for et omdreiningspunkt fekt, og skjærkrefter kan utøves på havnesteder, noe som bidrar til postoperativ smerte fra interkostal nerve traume. I tillegg er kirurgiske feltbilder i thoraxkirurgiske systemer for tiden todimensjonale, og dette tapet av dybdepersepsjon kan svekke kirurgisk ytelse i delikate situasjoner.265

Kirurgiske robotsystemer kan brukes på en rekke måter i koronar revaskularisering. Prosedyrene kjører spekteret fra robot MIDCAB (robot IMA-høst med håndsydd anastomose via fremre thoracotomi eller sternotomi) til total intrathoracisk revaskularisering (IMA-fjerning og bypassoppretting) utført utelukkende gjennom små snitt på havnen, med eller uten bruk av CPB .

Den tidligste bruken av robotteknologi i koronarrevaskularisering, på slutten av 1990-tallet til begynnelsen av 2000-tallet, resapitulerte rollen som thoracoscopy i thoracoscopically assistert MIDCAB beskrevet ovenfor. Robotassistert IMA-innhøsting ble nemlig utført og deretter fulgt av en enkelt, håndsydd anterior anastomose via en liten thoracotomi på en pumpe-måte. Sammenlignet med et enkeltfartøy OPCAB, har robotassistert MIDCAB vært assosiert med kortere sykehusopphold og raskere retur til arbeid.266 Som med thoracoscopically assistert MIDCABs, har robotassisterte MIDCABs også blitt beskrevet som nøkkelkomponenter i hybrid revaskulariseringer (beskrevet nedenfor) .

Mer nylig er robotisert assistert bilateral IMA (BIMA) høsting, kombinert med enten en liten thoracotomi eller transabdominal tilnærming for dannelse av anastomoser, blitt beskrevet for behandling av multivessel sykdom med gode resultater. For eksempel, i en serie på 30 pasienter i Subramanian (gjennomsnittlig antall transplantater, 2,6) ble 97% av pasientene som gjennomgikk robotassistert multivessel revaskularisering, ekstrubert på operasjonsbordet, og 77% ble utskrevet på 48 timer. Det var ingen dødsfall i denne serien, med bare to pasienter som krever reinnleggelse og bare én konvertering til sternotomi.267 Den største enkeltinstitusjonsserien med robotassistert koronar revaskularisering med flere fartøyer kommer fra Srivastava og kolleger. liten thoracotomy for håndsydde anastomoser, ble den planlagte graden av arteriell revaskularisering fullført hos 148 pasienter. Gjennomsnittlig antall arterielle transplantater per pasient var 2,6 ± 0,8. Forfatterne fant at alle koronararteriene kunne nås som in situ BIMA eller kompositttransplantater med saphenous vener, og de hadde 0% dødelighet, hjerneslag, MI og sårinfeksjon. Gjennomsnittlig postoperativ lengde opphold var 3,6 ± 2,9 dager i denne serien. 268

I motsetning til andre minimalt invasive tilnærminger, involverer ikke den helt endoskopiske koronar bypass (TECAB) bruk av snitt større enn havneplasser (Figur 11- 7). Både TECAB-er på og utenfor pumpen er beskrevet. Først beskrevet i 1998 nevner talsmenn for TECAB minimalt kirurgisk traume og rask utvinning som de største fordelene med denne prosedyren. Arrdannelse reduseres sammenlignet med minithoracotomy-tilnærminger, og det er ikke involvert ribbespredning, noe som resulterer i minimal interkostal nervetraume og mindre postoperativ smerte. Serier fra begynnelsen av 2000-tallet viste korte sykehusopphold, veldig tidlig retur av pasienter til full aktivitet etter TECAB, og svært sjeldne dype thorax sårinfeksjoner på grunn av den minimale eksponeringen av operasjonsfeltet for det omgivende miljøet.269 Det er blitt antydet at overvektige kan ha større nytte av TECAB med hensyn til sårkomplikasjoner, da den operative eksponeringen ikke er forskjellig hos overvektige versus ikke-fete pasienter som bruker denne tilnærmingen.269

De fleste TECABs er på pumpe prosedyrer for enkeltfartøy (LIMA-LAD). Disse prosedyrene involverer robot LIMA-høsting gjennom to instrumentporter under forhold med endotrakeal intubasjon med dobbelt lumen og ventilasjon med en lunge. Dette etterfølges av systemisk heparinisering og perifer arteriell og venøs kanylering for CPB. Det arterielle kanyleringssystemet involverer en endoaortisk ballong, som er plassert i den stigende aorta ved hjelp av transesofageal veiledning; Når den er utplassert, okkluderer den aorta og gir antegrad kardioplegi. Etter at hjertestans er igangsatt og pasienten er på CPB, utføres koronar arteriotomi og LIMA-LAD anastomose.266

Flere studier har undersøkt TECABs sikkerhet og effekt. I en studie fra 2006 av Argeniazo et al. Ble 98 pasienter som krevde LAD-revaskularisering registrert i 12 sentre, og 85 av disse pasientene gjennomgikk TECAB. Hos disse pasientene var CPB-tiden 117 ± 44 minutter, tverrklemmetid var 71 (± 26) minutter og lengden på sykehusoppholdet var 5,1 ± 3,4 dager. Det var en konverteringsfrekvens på 6% til åpne teknikker og en perioperativ MI, men 0% hjerneslag og dødelighet. Etter 3 måneder avslørte angiografi hos 75 pasienter signifikant anastomotisk stenose eller reokklusjon hos 7,1% av pasientene med en total frihet på 91% fra reintervensjon eller angiografisk svikt.

Den største multisenter-serien av robotassistert koronarrevaskularisering besto av 228 pasienter som gjennomgikk TECAB (n = 117) eller robotassistert MIDCAB (n = 111) ved fem europeiske institusjoner.270 Den totale dødeligheten var 2,1%, selv om konverteringsfrekvensen til ikke-robotiske prosedyrer var 28%, men denne reduserte med tiden. Samlet sett var prosedyreeffekt – definert av angiografisk patency eller mangel på iskemiske tegn på stresselektrokardiologi – 97% med en 5% forekomst av store bivirkninger innen 6 måneder. For begge tilnærminger var frekvensen av gjenintervensjon av målfartøyet noe høyere enn den som ble rapportert for åpne prosedyrer i Society of Thoracic Surgeons (STS) -databasen, men frekvensen av transplantatpatent og store bivirkninger av hjertet var sammenlignbare med de som ble rapportert i databasen.270

Den første TECAB (BH-TECAB) utenfor pumpen, hjerterytmen, ble beskrevet i 2001. Selv om det er rapportert om tilfelle rapporter om til og med flerfartøy BH-TECAB271 og små serier av BH-TECAB med ett fartøy, i det store og hele er CPB fortsatt en forutsetning for TECAB på grunn av den vanskelige målstabiliseringen og det fullstendige endoskopiske oppsettet.271 I den nåværende tiden trenger BH-TECAB ytterligere prosessforbedring; Imidlertid, da forbedringer i anastomotiske enheter, 266 endoskopiske stabiliseringsmetoder og målkaridentifikasjonssystemer forekommer, kan både TECAB og BH-TECAB bli mer brukt.265